Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-17-25

Полный текст:

Аннотация

Введение. Синдром Мэя-Тернера (May-Thurner) является сложно диагностируемым заболеванием. Чаще всего проявляется хронической тазовой, тестикулярной болью или болью в левой нижней конечности. Также данный синдром может стать причиной неустойчивой эрекции и явиться причиной бесплодия на фоне напряжённого варикоцеле.

Цель исследования. Оптимизации стратегии ведения пациентов с рецидивным варикоцеле.

Материалы и методы. В исследование включено 254 пациента с варикоцеле в возрасте 34,8±13,3 (16-44) лет. Рецидивирующее варикоцеле выявлено у 31 (12,8 %) пациента. Синдром May-Thurner подтверждён у 8 (3,15 %) больных. В 40 % случаев синдром May-Thurner выявлен при рецидиве варикоцеле.

Результаты. При подозрении на синдром May-Thurner диагностический алгоритм целесообразно начинать с поиска асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследования.

Выводы. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положительного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной.

Для цитирования:


Жуков О.Б., Уколов В.А., Бабушкина Е.В., Евдокимов В.В. Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner. Вестник урологии. 2018;6(3):17-25. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-17-25

For citation:


Zhukov O.B., Ukolov V.A., Babushkina E.V., Evdokimov V.V. Recurrent varicocele and May-Thurner syndrome. Urology Herald. 2018;6(3):17-25. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-17-25

Введение

В своей каждодневной практике больные с рецидивом варикоцеле рассказывают нам привычную историю, как их оперировали в «ведущем» урологическом центре по современной микрохирургической методике. Актуальные меди­цинские рекомендации этим больным заканчивают­ся, как правило, двумя пунктами: снять швы на 7 - 8 день, ограничить физическую нагрузку в течении 1,5 месяцев, а если речь идёт о вторичном нарушении сперматогенеза, сопровождающее варикоцеле, то в лучшем случае будет указано на контроль параметров спермограммы через 3 - 6 месяцев.

При кажущейся простоте диагностики и лечения данного заболевания, зачастую, упускаются основы развития его патогенеза, причины увеличения коли­чества рецидивов, прогрессивный рост заболеваемо­сти с увеличением возраста, сложные, и детермини­рованные с варикоцеле гормональные влияния этого заболевания на функциональное состояние органов мишеней, гемодинамические взаимоотношения с венозным бассейном верхних мочевых путей и ма­гистральными сосудами таза. После освоения в клинической ординатуре хирургических навыков и основ собеседования с пациентом многие из врачей уро­логов на рабочих местах пытаются продемонстриро­вать свой приобретенный опыт, что приводит к риску «перелечивания» больных. Также опасна ситуация авторитарного подхода руководителя, который берёт информированное согласие на возможное развитие рецидива заболевания у больного, которого ранее уже оперировали по поводу варикоцеле и не прово­дит ему актуальных дополнительных методов обсле­дования, определяющих причины возникновения рецидива заболевания, а надеется на свой хирургиче­ский опыт и мастерство, что в данной ситуации может оказаться не существенным в плане благоприятного прогноза для больного. Большинство урологов счита­ют, что причиной варикоцеле являются пороки разви­тия венозных клапанов. Также причиной варикоцеле, является артериовенозный «конфликт» - аорто-мезентериальный пинцет, в исходе которого происходит нарушение оттока крови и повышение давления в ле­вой почечной вене. Но лишь немногие специалисты в дифференциальный ряд причин развития рецидива варикоцеле и синдрома тазовой венозной конгестии ставят синдром May-Thurner [1].

Согласно Европейским рекомендациям от 2017 года вероятность рецидива варикоцеле достигает от 4% при микрохиургическом лигировании яичковой вены до 29% при высоком её лигировании (операция Palomo) [2].

С целью оптимизации стратегии ведения больного с рецидивом варикоцеле публикуется данная работа.

Материалы и методы

С сентября 2015 по декабрь 2016 гг. обследова­ны 254 больных с варикоцеле в возрасте 16 - 44 лет (средний возраст - 34,8±13,3 лет). Из них рецидивиру­ющее варикоцеле выявлено у 31 (12,8 %) пациента, в том числе рецидив варикоцеле с обеих сторон - у 16 (6,3 %). Синдром May-Thurner подтверждён у 8 (3,15 %) больных. В 40 % случаев синдром May-Thurner вы­явлен при рецидиве варикоцеле. Средний возраст больных с синдромом May-Thurner составил 26,4±4,4 (17 - 38) лет. Больные с рецидивом варикоцеле обра­щались по поводу болевого синдрома, косметическо­го дефекта, бесплодия, снижения чувствительности кожи мошонки. Среднее количество рецидива соста­вило 2,9±1,7 (от 2 до 4 с каждой стороны).

Наиболее интересные наблюдения касались боль­ных с синдром May-Thurner. Чаще всего эти больные обращались с жалобами на стойкие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конеч­ности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащённое мочеиспускание. При анализе анамнестических дан­ных у всех этих больных было рецидивирующее ле­востороннее или двустороннее варикоцеле, не всегда исчезающее в положении клиностаза, скротальные рефлексы при штриховом раздражении мошонки были незначительно снижены. Среднее время от об­ращения к врачу до установки диагноза May-Turner составило 3,8+4,1 лет (от 2 месяцев до 18 лет). Количе­ство врачей, участвующих в диагностическом поиске на всем протяжении наблюдения составило от 2-х-до 12-ти. Эти больные наблюдались по поводу астеновегетативного синдрома у невролога - 2 пациента, у проктолога - 1 пациент, у флеболога - 2 пациента, у иглорефлексотерапевта -1 пациент и пр. При тщатель­ном анамнестическом расспросе четверо из шестерых больных были ранее оперированы в разные сроки по поводу варикоцеле: в 2 случаях по поводу односто­роннего, в 2 случаях по поводу двустороннего варико­целе. В одном случае было выполнено по 3 операции с каждой стороны. Операция Marmar проведена в 3 случаях, лапароскопическая варикоцелэктомия - в 2 случаях, операция Inanissevich - в 1 случае. Сроки дав­ности оперативного лечения составили от 2 месяцев до 18 лет, в среднем 7,2±3,1 года.

При настоящем клинико-урологическом обследо­вании всем больным проводили тщательный осмотр с применением компресcионных проб, анкетирование по шкалам MИЭФ, ВАШ, IPSS, исследование уровня половых гормонов, спермограммы, ультразвуковое допплеровское исследование органов мошонки, под­вздошных сосудов, аортомезентериального сегмен­та, ТРУЗИ предстательной железы с определением характера кровообращения в венах перипростатического венозного сплетения, допплерографию сосудов полового члена. По показаниям, возникающим на основе ультразвукового исследования, дополнитель­но производили МР-ангиографию системы нижней полой вены на оборудовании Optima MR360 Advance (1,5 Тесла).

26 больных (84,7 %) оперированы в объёме селек­тивной флебографии, флеботонометрии, склеротерапии тестикулярных вен при рецидиве варикоцеле. 1 больной с рецидивом после первично проведённой рентгеноэндоваскулярной склеротерапии опериро­ван в объёме субингвинальной варикоцелеэктомии по методике Мармара, 1 больной с трёхкратным ре­цидивом варикоцеле с обеих сторон оперирован в объёме эндоваскулярного стентирования левой об­щей подвздошной вены. Все больные оперированы по показаниям - патозооспермия, сопровождающая бесплодие по мужскому типу, либо прогрессирующая гипотрофия яичка.

Результаты

С учётом рецидивирующего варикоцеле в сочета­нии с бесплодием мы представляем сводные данные по характеру патозооспермии: астенозооспермия - у 14 пациентов и тератозооспермия - у 12 больных. Уровень половых гормонов (тестостерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон) существенно нарушен не был.

По данным шкалы МИЭФ-5 суммарный балл со­ставил 19,3±5,4 (8 - 21). Сексуальные нарушения проявлялись в виде снижения либидо - у 6 больных, быстрым семяизвержением - у 5 больных, недоста­точной эрекцией - у 5 больных, у которых было вы­явлено двустороннее варикоцеле. Всем больным про­изведена оценка болевого синдрома по визуально аналоговой шкале боли, суммарные данные состави­ли 5,6+2,10 (2 - 8) балла.

Для демонстрации приводим клинический при­мер. Пациент C. 17лет. Наблюдался у генетика в свя­зи с дисплазией соединительной ткани, у ортопеда - с плоскостопием, у кардиолога - с пролабированием митрального клапана и малой аномалией развития сердца: дополнительные хорды, у отоларинголога -с искривлением перегородки и хроническим тонзил­литом. С 11 лет отмечал увеличение вен в области мошонки при длительной ходьбе, но никакого дис­комфорта данные проявления не причиняли. В 14 лет при проведении диспансеризации при УЗИ мошонки выявлено левостороннее варикоцеле. В 2013 году проведено оперативное лечение левостороннего варикоцеле (операция Ivannisevich) лапароскопическим доступом. В феврале 2014 года выявлен рецидив ва­рикоцеле слева 3 степени. При осмотре в 2016 году выявлены боли в левой половине мошонки, сниже­ние чувствительности пальцев ног, более выраженное слева. При ультразвуковом исследовании мошонки объём левого яичка 10,2 см3, правого - 14,3 см3, слева выраженное варикоцеле, справа субклиническое. При ультразвуковом исследовании забрюшинного про­странства от 02.11.2016 г., несколько ниже уровня би­фуркации аорты, позади правой общей подвздошной артерии, визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см, на протяжении до 1,5 см. Создаётся впечатлении, что левая общая подвздош­ная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 900. Вены гроздевидного сплетения слева расширены, в покое - до 0,35 см, при натуживании - до 0,40 см., когда по ним определяется выраженный патологиче­ский ретроградный кровоток, отсутствующий в покое (рис. 1 a-d).

 

Рисунок 1a. Допплерограмма. Двухфазный спектр кровотока в общей подвздошной вене.

Figure 1a. Dopplerogram. Two-phase spectrum of blood flow in the common iliac vein.

 

 

Рисунок 1b. Допплерограмма. Усиление кровотока в общей подвздошной вене в месте компрессии правой подвздошной артерии. Общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 90 градусов.

Figure 1b. Dopplerogram. Increased blood flow in the common iliac vein at the site of compression by the blood flow in the right iliac artery. The common iliac vein flows into the vena cava inferior at an angle of 90 degrees.

 

 

Рисунок 1c. Допплерограмма. Ниже уровня бифуркации аорты и позади правой общей подвздошной артерии на протяжении до 1,5 см визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см.

Figure 1c. Dopplerogram. For up to 1.5 cm the left: common iliac vein up to 0.6 cm wide visualized below the aortic bifurcation level and behind the right common iliac artery.

 

 

Рисунок 1d. Допплерограмма. Рефлюкс при варикоцеле.

Figure 1d. Dopplerogram. Reflux with varicocele.

 

По данным МСКТ с болюсным контрастировани­ем определяется в аксиальной проекции умеренно выраженная аорто-мезентериальная компрессия ле­вой почечной вены (рис. 2а, 2b). На полученных изо­бражениях нижняя полая вена, правая общая под­вздошная, наружные подвздошные и внутренние подвздошные вены не изменены. МР-сигнал от кро­вотока по ним однородный, без признаков внешнего и внутреннего воздействия. Резкое сужение прокси­мальной части левой общей подвздошной вены до 3 мм за счёт сдавления правой общей подвздошной артерией на протяжении до 1 см. Дистальнее просвет левой подвздошной вены составляет 19 мм. Левая об­щая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом до 110 градусов. На симметричном участке - диаметр правой общей подвздошной вены до 12 мм.

 

Рисунок 2а. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Аорто­мезентериальная компрессия левой почечной вены.

Figure 2а. MR-angiogram, 3D reconstruction. Aortomesenteric compression of the left renal vein.

 

 

Рисунок 2b. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Стеноз общей левой подвздошной вены.

Figure 2b. MR-angiogram, 3D reconstruction.

 

Наружные подвздошные вены на симметричных участ­ках до 10 - 11 мм, внутренние - на уровне их впаде­ния до 10 мм в диаметре. Коллатеральных перетоков нет. Заключение: МР-признаки стеноза проксимальной части общей подвздошной вены с учётом клинических данных могут соответствовать синдрому May-Thurner.

В 2017 году больной оперирован. Проведена рентгеноэндоваскулярная селективная почечная флебография, флеботонометрия по данным которой имеется умеренно выраженный градиент давления между нижней полой и левой почечной веной, состав­ляющий 5 мм рт. ст. (рис. 3).

 

Рисунок 3. Флебограмма. Почечная флеборография. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены. Виден дефект наполнения и престенотическое расширение с рефлюксом в левую тестикулярную вену

Figure 3. Phlebogram. Renal flebography. Renal flefororgrafii. ortomesenterialnaya compression of the left renal vein. The filling defect and the pretenotical dilution with reflux into the left testicular vein are visible

 

Левая почечная вена представлена кольцевидной сосудистой структурой диаметром до 8 - 9мм, от ниж­ней полуокружности которой отходит левая яичковая вена диаметром до 4мм (рис. 4a).

 

Рисунок 4a. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Визуализация левой яичковой вены (дилятирована до 4 мм).

Figure 4a. Phlebogram. Selective testicularography. Visualization of the left testicle vein (dilated up to 4 mm).

 

По данным флеботестикулографии выявлена: ва­рикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями (d до 2 мм) (рис. 4b).

 

Рисунок 4b. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Варикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями.

Figure 4b. Phlebogram. Selective testicularography. Varicose expanded tortuous left testicular vein with multiple collaterals.

 

По данным флеботонометрии общей подвздощ- ной вены (ОПВ): положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравне­нию с нижней полой веной (рис. 5).

 

Рисунок 5. Флеботонометрия ОПВ. Положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной.

Figure 5. Phlebotonometry of the common iliac vein. Positive gradient at the site of the expected narrowing to 15 mm Hg. Art. in comparison with the inferior vena cava.

 

Для имплантации использовались только ве­нозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) (рис. 6а-6b).

 

Рисунок 6a. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены до установки стента.

Figure 6a. Phlebogram. Phlebography before stent placement.

 

 

Рисунок 6b. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены после установки саморасширяющегося венозного стента.

Figure 6b. Phlebogram. Phlebography after installation of a self-expanding venous stent.

 

Послеоперационный период протекал гладко. Пред- и послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию: ривароксабан 20 мг в сутки - 1 неделю до и 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов. Больной выписан на 3 сутки после операции.

Обсуждение

Одним из основных клинических проявлений дан­ного синдрома May-Turner следует считать раннее и стойкое проявление рецидивирующего варикоцеле c патозооспермией, а также усиление и сохранение бо­левого синдрома в области мошонки, таза, левой ниж­ней конечности, а также с возможным формировани­ем сексуальной дисфункции.[3][4][5][6][7][8]. Следует обращать внимание на торпидность проявления этих жалоб, иногда незначительно снижающихся на фоне приёма венотоников. При оценке анамнеза следует учитывать наследственную предрасположенность и возможные другие проявления системного дисмезинхимоза или выраженного долихоморфного строения тела [9]. При сочетании этих признаков больному целесообразно провести исследование маркера распада коллагена в суточной моче и сыворотке крови - оксипролина, с возможным проявлением генных мутаций. Первым этапом рационального алгоритма лучевого обследо­вания этих больных является проведение ультразвуко­вого допплеровского исследования органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон.

В большинстве случаев будет выявлена дилатация левой общей подвздошной вены до 2 и более см (норма 10 - 12 мм) и усиление линейной скорости кровотока в ней более чем в два раза по сравнению с контрлатеральной стороной. Для подтверждения пред­полагаемого диагноза следующим этапом необходимо проведение МР-ангиографии нижней полой вены с кон­трастированием. МР семиотика синдрома May-Thurner позволит выявить при её трёхмерной реконструкции варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева [10]. Это исследова­ние поможет направить диагностический алгоритм по пути других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности. Лечебный этап должен включать стандартную последовательность рентгеноэндоваскулярного оперативного лечения: проведение селективных почечных и тазовых флебографий с обя­зательным проведением флеботонометрии. Необходи­мо оценить нижнюю полую, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. Следует более тщательно ори­ентироваться в выборе тактики и характере окклюзии тестикулярных вен. Для этого целесообразно исходить из следующих показателей: при наличии положитель­ного градиента давления между общей подвздошной веной слева и нижней половой веной более 10 мм рт. ст. и других проявлениях тазовой венозной болезни мужчин, о которых мы писали в более ранних работах, необходимо проведение стентирования подвздошной вены, либо проведение обходных шунтирующих опе­раций. При градиенте флеботонометрических показа­телей менее 10 мм рт. ст. между тестикулярной, общей подвздошной веной слева и нижней полой веной, у пациентов с рецидивирующим варикоцеле рекомен­довано проведение склеротерапии тестикулярных вен в сочетании с эмболизацией их внутреннего просвета дополнительными внутрисосудистыми спиралями, чтобы гарантировать отсутствие рецидива, либо ис­пользовать методику Foam-Foam. На данный момент методики лечения этих пациентов находятся в стадии накопления опыта и оценки отдалённых результатов, особенно с учётом необходимости длительной антикоагулянтной терапии при стентировании подвздош­ной вены, в том числе и у подростков. Тактика ведения пациентов с тазовой венозной болезнью, проявлением которой может быть синдром May-Thurner ранее нами публиковалась [11].

Мы предлагаем следующий клинико-диагно­стический алгоритм у пациентов с синдромом May-Thurner (рис. 7).

 

Рисунок 7. Схема клинико-диагностического алгоритма при синдроме May-Thurner.

Figure 7. dinical and diagnostic algorithm for May-Thurner syndrome.

 

Выводы

Рецидивирующее варикоцеле является показани­ем для проведения дополнительного лучевого обсле­дования, включая современные УЗ технологии, МР-флебографию.

Синдром May- Thurner является сложно диагно­стируемым заболеванием. Чаще всего он встречается у молодых мужчин с не реализованным отцовством. Дебют проявления этого заболевания характерен для подростков 14 - 18 лет, когда происходит бы­строе увеличение роста и гормональная перестрой­ка молодого организма, особенно в случае наследственной отягощённости венозными заболеваниями и/или долихоморфным типом строения тела. При подозрении на синдром May-Thurner диагности­ческий алгоритм целесообразно начинать с поис­ка асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследова­ния. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положи­тельного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной. Дополни­тельными клиническими показаниями будут служить декомпенсированные признаки тазовой флеботранформации в виде изнуряющего синдрома тазовой боли, рецидивирующего варикоцеле, сопровожда­ющегося патозооспермией, торпидных к терапии венозных нарушений эрекции, трофических измене­ний левой нижней конечности. А также при неэффек­тивности консервативной терапии.

Список литературы

1. May R, Thurner J. The cause of the predominately-sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957;8:419-427.

2. Гераськин А.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Константинов К.В.. Возможности эндоваскулярного и хирургического лечения нарушений венозного оттока при аномалиях вен таза с патологией гонадных вен у подростков. Педиатрия. 2012;91(3):160.

3. Ehrich WE, Krumbhaar EB. A frequent obstruc ve anomaly of the mouth of the le common iliac vein. Am. Heart J. 1943; 26: 737-750.

4. Baron HC, Shams J, Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment. Am Surg 2000 :66(7):653-655.

5. Kim D, Orron DE, Porter DH. Venographic anatomy, technique and interpreta on. In: Peripheral vascular imaging and interven on. Eds. D. Kim and D.E. Orron. Mosby-Year Book, St Louis (MO), 1992: 269-349.

6. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bi ner CA, Kee ST, Razavi MK, Sze DY, Dake MD. Endovascular Management of Iliac Vein Compression (May-Thurner) Syndrome. J Vasc Interv Radiol.;11(7):823-36.

7. Goldman RE, Arendt VA, Kothary N, Kuo WT, Sze DY, Hofmann LV, Lungren MP. Endovascular Management of May– Thurner Syndrome in Adolescents: A Single-Center Experience. J Vasc Interv Radiol. 2017;28(1):71-77. DOI: 10.1016/j.jvir.2016.09.005

8. Bozkaya H, Cinar C, Ertugay S, Korkmaz M, Guneyli S, Posacioglu H, Parıldar M. Endovascular Treatment of Iliac Vein Compression (May-Thurner) Syndrome: Angioplasty and Sten ng with or without Manual Aspira on Thrombectomy and Catheter-Directed Thrombolysis. Ann Vasc Dis. 2015;8(1):21-28. DOI: 10.3400/avd.oa.14-00110

9. Поляев Ю.А., Гераськин А.В., Гарбузов Р.В. Гемодинамические нарушения в тестикулярном венозном бассейне у детей. М.; 2011.

10. Coolsaet IE. Thе varicocele syndrome: Venography determining n’ op mal level for surgical management. J. Urol. 1980;124:833–839.

11. Жуков О.Б., Капто А.А., Михайленко Д. С., Евдокимов В. В. Варикозная болезнь органов таза мужчины. Андрология и генитальная хирургия. 2016;17(4):71-75. DOI:10.17650/2070-9781-2016-17-4-72-77


Об авторах

О. Б. Жуков
Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ
Россия

Жуков Олег Борисович – член-корреспондент РАЕН по отделению клиническая и экспериментальная медицина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоурологии ФПК медицинских работников ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки РФ, заведующий отделом лучевой диагностики, НИИ УР им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, руководитель урологического направления АО «Европейский Медицинский Центр».

Москва, тел.: +7 (925) 740-53-63


В. А. Уколов
Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ
Россия

Уколов Владимир Александрович – кандидат медицинских наук, врач по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению.

Москва



Е. В. Бабушкина
ГБУЗ Детская поликлиника № 7 Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Бабушкина Екатерина Владимировна – врач ультразвуковой диагностики, отделение лучевой диагностики



В. В. Евдокимов
Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ
Россия

Евдокимов Валерий Васильевич – доктор медицинских наук, врач отдела андрологии и репродукции человека.

Москва



Для цитирования:


Жуков О.Б., Уколов В.А., Бабушкина Е.В., Евдокимов В.В. Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner. Вестник урологии. 2018;6(3):17-25. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-17-25

For citation:


Zhukov O.B., Ukolov V.A., Babushkina E.V., Evdokimov V.V. Recurrent varicocele and May-Thurner syndrome. Urology Herald. 2018;6(3):17-25. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-17-25

Просмотров: 1179


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)