Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-5-11

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Современные миграционные процессы способствуют распространению заболеваний из тропических стран на территорию Европы и приводят к угрозе появления «экзотических» паразитарных инфекций в нашей стране.

Цель исследования. Анализ результатов лечебно-диагностических мероприятий среди пациентов мочеполовым шистосомозом (МШ).

Материалы и методы. Изучены результаты лечебно-диагностических мероприятий 181 пациента МШ, проживающих в провинции Бенгела республики Ангола. У 39 (21,5%) пациентов выявлен шистосомозный рак мочевого пузыря (шРМП) и в дальнейшем были прооперированы. Мочеполовой шистосомоз диагностирован в 142 случаях (78,5%). Данные пациенты разделены на две группы. В I группу вошли пациенты с неосложнённым МШ (n=74), во II - пациенты у которых имелись гранулематозные пролиферативные воспалительные изменения мочевого пузыря (n=68).

Результаты. Комплексное обследование пациентов МШ (n=142) проводилось в амбулаторных условиях. Цитологическое исследование осадка мочи (ЦИОМ) подтвердило наличие шистосом у 38 (26,8%) пациентов. При ультразвуковой диагностике наличие специфических гранулём мочевого пузыря установлено у 28 (19,7%) больных, в 7 (4,9%) случаях обнаружен гидронефроз, кальцификация и утолщение стенки мочевого пузыря – в 10 (7%) и в 99 (69,7%) случаях, соответственно. При эндоскопическом исследовании гранулематозные изменения мочевого пузыря выявлены у 68 (47,9%) больных. Пациенты обеих групп получали антипаразитарную терапию препаратом «Празиквантел» в стандартной дозировке (40 мг/кг) в сочетании с пероральной антибактериальной терапией.  В результате проведенной терапии у больных I группы (n=74) достигнуто купирование макрогематурии и дизурических расстройств. Во II группе (n=68), дополнительно, 35 (24,6%) пациентам выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУРМП). Из 33 (23,2%) больных II группы, получавших только антибактериальную и антипротозойную терапию, при контрольной цистоскопии выявлено отсутствие регресса гранулём в 7 (4,9%) случаях, в связи с чем, им выполнен ТУРМП.

Выводы. Всем больным МШ целесообразно выполнять комплексное обследование, включающее в себя ЦИОМ, ультразвуковое исследование и цистоскопию, позволяющую определить объём поражения мочевого пузыря и показания для выполнения ТУРМП. При осложнённом МШ консервативная терапия не всегда эффективна, что говорит о необходимости проведения контрольной цистоскопии после окончания лечения.

Для цитирования:


Асфандияров Ф.Р., Старцев В.Ю., Колмаков А.Ю. Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях. Вестник урологии. 2018;6(3):5-11. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-5-11

For citation:


Asfandiyarov F.R., Startsev V.Yu., Kolmakov A.Yu. The possibilities of diagnosis and treatment of urogenital schistosomatosis in current conditions. Urology Herald. 2018;6(3):5-11. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-5-11

Введение

Шистосомоз - паразитарное заболевание, занимающее по распространённости вто­рое место в мире после малярии. Около 95% случаев инфицирования вызваны Schistosoma haematobium, основным известным возбудителем мочеполового шистосомоза (МШ), и Schistosoma mansoni [1]. Согласно данным ВОЗ в 2016 году про­филактическое лечение шистосомоза проводилось лишь 88 млн. человек из 206,5 млн. инфицированных. Группы населения с высоким и средним риском инфи­цирования шистосомозом проживают в 52 странах, 92% людей, нуждающихся в лечении, живут в Афри­ке [2]. По свидетельству Брико Н. И. и Покровского В.И. [3] глобализация меняет существо эпидемиче­ского процесса, влияет на все его составные элемен­ты, в ряде случаев существенно ускоряя появление и распространение инфекционных болезней. Данное обстоятельство способствует распространению «эк­зотических» инфекций из стран тропического пояса на территорию нашей страны и страны Европы [4][5][6].

Рядом исследователей описаны спорадические слу­чаи МШ на территории Российской Федерации, а так­же источники инфицирования данным заболеванием [7][8].

Инфицирование S. Haematobium, возбудителя МШ, происходит при использовании инфицирован­ной воды в хозяйственных целях. Попадая в кровенос­ную систему, шистосома проникает в органы малого таза, откладывая яйца в подслизистом слое мочевого пузыря либо половых органах. Под воздействием со­кращения гладкой мускулатуры часть яиц выделяется в просвет мочевого пузыря, а затем в окружающую среду. Оставшиеся яйца вызывают тканевое асепти­ческое воспаление, что в свою очередь, приводит к образованию специфических гранулем за счёт меха­низма активной пролиферации иммунокомпетентных клеток [9].

Формирование гранулём претерпевает ряд фаз. В ранней фазе в поражённых шистосомами участках преобладают воспалительные процессы. Клетки гра­нулём активно секретирует хемокины, цитокины и другие противовоспалительные медиаторы, посте­пенно переходя в фазу паренхиматозно - мезенхи­мальной трансформация клеток, с преобладанием элементов фиброза с отложением кальция в гранулё­мах [10].

Описанные процессы способствуют возникнове­нию ряда типичных для МШ урологических ослож­нений, таких как: кальцификация стенки мочевого пузыря, специфические гранулёмы, плоскоклеточной метаплазии (ПМ), что в свою очередь может приво­дить к развитию контрактуры шейки мочевого пузыря, стриктурам мочеточников, уменьшению объёма моче­вого пузыря. Дальнейшее развитие осложнений МШ может стать причиной смертельного исхода в результа­те нарастающей почечной недостаточности вследствие восходящего инфицирования верхних мочевыводящих путей и развития гидронефроза [11]. Мочеполовой ши­стосомоз часто сопровождается хронической бактери­альной суперинфекцией, способствующей плоскокле­точной трансформации клеток уротелия [12]. Наиболее неблагополучным осложнением МШ, непосредствен­но влияющим на число случаев смерти, является рак мочевого пузыря (РМП). Международным агентством по изучению рака (МАИР) S. haematobium признана биологическим агентом, входящим в группу биологи­ческих канцерогенов [1].

Нами изучены и проанализированы данные о ди­агностике и лечении МШ и его осложнений среди жи­телей провинции Бенгела (республика Ангола), про­живающих в нескольких эндемичных регионах МШ.

Материалы и методы

Анализируются результаты наблюдения 181 боль­ного провинции Бенгела (республика Ангола), впер­вые обратившихся с жалобами на примесь крови в моче, с 2009 по 2010 гг.

Всем больным МШ выполнялось комплексное исследование, включавшее в себя: цитологическое исследование осадка мочи (ЦИОМ), ультразвуковое исследование почек и малого таза (УЗИ), и эндоско­пическую диагностику (цистоскопия, или ЦС). В ре­зультате проведённых мероприятий всем пациентам установлен диагноз: «Мочеполовой шистосомоз»: в 142 (78,5%) случаях подтверждён МШ, у 39 (21,5%) пациентов выявлен шистосомный РМП (шРМП). Все пациенты шРМП были оперированы в урологическом отделении регионального госпиталя. Характеристики больных макрогематурией представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Характеристики пациентов с макрогематурией, находившихся под наблюдением с 2009-2010 гг.

Таble 1. Characteristics of patients with macrogematuria, who were under observation from 2009-2010.

Характеристики пациентов

Characteristics of patients

Число больных, абс.

Number of patients, absolute values

Средний возраст, лет/Average age, years:

-мужчины/men

-женщины/woman

29.3              

27,2

31.4

Пол/Sex:

-мужской/male

-женский/female

108

73

Продолжительность макрогематурии (мес.)

The duration of the macrohematuria (month):

-3-6

-6-12

-12-18

->18

147

33

1

-

Расовая принадлежность/flace:

-  негроидная раса/Negroid

-  белая раса/White

181

-

Место проживания/Place of residence:

-  город/city

-  сельская местность/countryside

23

158

Распространённость поражения слизистой оболочки*: Prevalence of mucosa/ lesions*:

-  единичные участки (<2 см)/single sites (<2 cm)

-  множественные участки (>2 см)/multiple sites (>2 cm)

107

35

Примечания: * - участки слизистой оболочки мочевого пузыря с пролиферативными воспалительными изменениями у больных с МШ.

Сomments: * - bladder mucosa sites with proliferative inflammatory changes in patients with schistosomiasis

Как следует из таблицы 1, основной контингент пациентов МШ составили жители сельской местности, трудоспособного возраста 25-27 лет, с незначительным преобладанием мужчин. У наибольшего количе­ства пациентов продолжительность макрогематурии составляла от 3 до 6 месяцев, а изменения уротелия характеризовались участками, не превышающими 2 см.

Результаты исследования

Комплексное обследование пациентов МШ (n=142) проводилось в амбулаторных условиях. Цито­логическое исследование осадка мочи (ЦИОМ) под­твердило наличие шистосом у 38 (26,8%) пациентов. При проведении УЗИ органов малого таза наличие специфических гранулём слизистой оболочки мочево­го пузыря установлено у 28 (19,7%) больных, в 7 (4,9%) случаях обнаружен гидронефроз, а кальцификация и утолщение стенки мочевого пузыря - в 10 (7%) и в 99 (69,7%) случаях, соответственно. При эндоскопи­ческом исследовании гранулематозные изменения мочевого пузыря выявлены у 68 (47,9%) больных. Ре­зультаты выполнения диагностических мероприятий отражены в таблице 2.

 

Таблица 2. Итоги диагностических мероприятий у больных с МШ

Таble 2. Results of diagnostic measures in patients with schistosomiasis

Вид исследования

Type of research

Показатель

Index

Число больных (%) с учетом периода наблюдения

Number of patients (%) taking into account the observation period n=142

ЦИОМ

Число позитивных ответов

Number of positive responses

38 (26,8)

Cyto/ogica/ investigation of urine's sediment

Гранулематозные изменения

Granulomatous changes

28 (19,7)

УЗИ

Ultrasound

Гидронефроз

Hydronephrosis

7 (4,9)

 

Кальцификация стенки

Wall calcification

10 (7)

 

Утолщение стенки

Increase in wall thickness

99 (69,7)

ЦС

Cystoscopy

ПМ

Squamous cell Metaplasia

101 (71,1)

 

«Песчаные участки»

"Sand areas"

142 (100)

 

Пролиферативные изменения (<2 см)

Proliferative changes (<2 cm)

33 (23,2)

 

Пролиферативные изменения (>2 см)

Proliferative changes (> 2 cm)

35 (24,6)

Как следует из результатов наблюдений, стан­дартный и наиболее распространённый метод ве­рификации МШ методом ЦИОМ не всегда позволяет подтвердить наличие у больного данного заболева­ния. Ультразвуковой метод позволяет выявить наи­более типичные признаки МШ, такие, как утолщение и кальцификацию стенки мочевого пузыря, наличие гранулематозных изменений уротелия. Тем не менее, диагностика небольших <2 см гранулематозных обра­зований может быть затруднительна, что говорит о необходимости выполнения ЦС всем больным МШ, при необходимости дополняемой «холодной» или транс­уретральной биопсией с последующим гистологиче­ским исследованием. При выполнении ЦС у 33 (23,2%) пациентов были обнаружены «песчаные участки» и специфические гранулёмы слизистой оболочки моче­вого пузыря <2 см, крупные гранулематозные изме­нения размерами свыше 2 см верифицированы у 35 (24,6%) пациентов. ПМ была выявлена у большинства пациентов в 101 (71,1) случаях.

Типичную картину гранулематозных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при МШ иллю­стрирует клинический случай (рис. 1) пациента П., 10 лет (мальчик), оперированного в связи с профузной макрогематурией, анемией II степени, ранее получав­шего препарат «Празиквантел».

 

Рисунок 1. Интраоперационная макроскопическая картина шистосомной опухоли мочевого пузыря, у пациента П., 10 лет.

Видны геморрагические участки слизистой оболочки мочевого пузыря, обусловленные острым шистосомным воспалением (обозначено синей стрелкой), гранулематозные образования (белые стрелки) и участки плоскоклеточной метаплазии (зелёная стрелка). В просвете органа опухолевидное образование, более 1 см в диаметре, на фоне неизменённой слизистой оболочки.

Figure 1. Intraoperative macroscopic picture of urinary bladder schistosomal tumor in patient P., 10 years old.

The figure shows hemorrhagic sites of urinary bladder mucous membrane caused by acute schistosomal inflammation (indicated by a blue arrow), granulomatous formations (white arrows) and areas of squamous cell metaplasia (green arrow). Tumor-like formation more than 1 cm in diameter in the urinary bladder lumen on the unchanged mucosa background.

 

Все пациенты МШ распределены в две группы с учётом планируемой тактики лечения и дальнейше­го динамического наблюдения. В I группу вошли 74 (52,1%) пациента с неосложнённым МШ, у которых отсутствовали выраженные пролиферативные обра­зования мочевого пузыря и верхних мочевых путей по данным УЗИ, а при ЦС выявлялись специфические для МШ «песчаные участки» уротелия. Во II группу отнесе­ны больные МШ с гранулематозными пролифератив­ными воспалительными изменениями (n=68; 47,9%), либо при сочетании этих изменений с гидронефрозом (n=7; 4,9%).

Обследование и лечение больных I, II категорий оказывалось в дневном стационаре (ДС), развёрнутом на базе регионального госпиталя с входящим в его со­став урологическим отделением. Подготовка больных к ЦС осуществлялась с учётом возможного проведе­ния трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРМП).

Для выработки единых показаний к выполнению ТУРМП использовали рекомендации Европейской Ас­социации Урологов (ЕАU), согласно которым операция допустима в случаях:

  1. Эндовезикальных пролиферативных воспали­тельных образований.
  2. Язвенных образований (допускается выполне­ние коагуляции и биопсии).
  3. Опухолевых образований (без сквозной перфо­рации стенки мочевого пузыря, в случаях планируе­мой радикальной цистэктомии).
  4. «Песчаных пятен» уротелия (могут быть под­вергнуты только биопсии) [13].

Пациенты I группы (n=74) получали празиквантел в стандартной дозировке (40 мг/кг) в сочетании с пероральной антибактериальной терапией, в результате которой достигнут положительный клинический эф­фект: купирование макрогематурии и дизурических расстройств. Контрольные ЦС выполняли в этой серии исследований 46 (32,4%) пациентам в среднем через 14±1,2 дней после окончания лечения и показали пол­ную регрессию патологических изменений слизистого слоя мочевого пузыря. 

Во II группе (n=68) 35 (24,6%) пациентам, у которых по данным ЦС выявлены гранулёмы >2 см в диаметре, сливного либо множественного характера, выполнена ТУРМП, сочетавшаяся с эндоскопическим рассечени­ем устья мочеточника в 4 (2,8%) случаях. Всем боль­ным проводилась терапия препаратом празиквантел (40 мг/кг) до операции, и антибактериальная терапия в течение 7 дней антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда. Контрольные исследова­ния в этой группе включали в себя ЦИОМ с тестом на МШ, УЗИ мочевого пузыря и почек. Повторную ЦС выполняли в среднем через 35±2,5 дней. Результаты контрольных наблюдений показали восстановление нормальной структуры слизистого слоя мочевого пу­зыря у всех больных после ТУРМП, умеренный гидро­нефроз сохранялся у 1 (0,7%) пациента. Из 33 (23,2%) больных, получавших только антибактериальную и антипротозойную терапию, гранулёмы сохранялись у 7 (4,9%) пациентов, в связи с чем, выполнен ТУРМП, контрольные исследования этим больным осущест­влялись в том же режиме, с результатом в виде пол­ной регрессии образований

Средняя продолжительность пребывания в ста­ционаре ДС составила 2,3±1,1 дня. При проведении эндоскопического лечения осложнений не зафикси­ровано. По окончании лечения обязательным было проведение беседы с больным о профилактике раз­вития МШ.

Обсуждение

Наиболее доступный лабораторный тест мочи на шистосомоз, а также УЗИ не всегда позволяет вери­фицировать данное заболевание. Применение ком­плексного подхода, включающего в себя взаимодо­полняющие методы исследования, такие как ЦИОМ, УЗИ, ЦС и, по показаниям, ТУР мочевого пузыря, с по­следующим гистологическим исследованием позволяют добиться наиболее полной картины поражения мочевого пузыря при МШ, а также оценить состояние верхних мочевых путей. Как показало данное иссле­дование, в ряде случаев консервативная терапия не приводит к полному регрессу гранулематозных изме­нений. По свидетельству Gentle J.M., значительные морфологические изменения стенки мочевого пузыря при осложнённом МШ приводят к нарушению пассажа мочи, что обуславливает дополнительный канцеро­генный риск в плане возникновения шРМП [14]. Таким образом, активная хирургическая тактика оправдана при крупных гранулематозных образованиях и, веро­ятно, способна снизить канцерогенный риск у данного контингента больных. Применение эндоскопической аппаратуры даёт возможность выполнять этот вид вмешательства с минимальным количеством ослож­нений. Динамическое наблюдение за пациентами МШ позволяет оценить результаты лечения на любом этапе и применить малоинвазивные хирургические методики при неэффективности консервативной тера­пии. Мы считаем проведение контрольной ЦС у боль­ных при неосложнённом МШ нецелесообразным, при условии правильного выполнения инициальной ЦС, адекватных показаний к консервативному лечению и адекватной терапии пациента.

Выводы

Обследование пациентов МШ с использованием комплекса указанных диагностических методов по­зволяет наиболее полно оценить объем патологиче­ских изменений в стенке мочевого пузыря, что даёт возможность выбора хирургического метода лечения, дополняющего антипаразитарную и антибактериаль­ную терапию. Эндоскопические методы диагностики на основе выработанных показаний целесообразно выполнять всем больным МШ и при необходимости должны дополняться биопсией поражённых участков.

Список литературы

1. International Agency for Research on Cancer. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Monogr. Eval. Carcinog. Risks Hum.1994;61:45-100.

2. World Health Organiza on. Fact sheet N.115: Schistosomiasis. Электронный ресурс. WHO. Электрон, текстовые дан. – Режим доступа: h p://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs115/en/. Accessed October 2017

3. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010;4:6.

4. Maestro MA, Gonzalez ER, Garcia PD et al. Bladder schistosomiasis: case report and bibliographic review. Arch. Esp. Urol. 2010;63(7):554-558. PMID: 20945592

5. Boissier J, Grech-Angelini S, Webster BL et al. Outbreak of urogenital schistosomiasis in Corsica (France): an epidemiological case study. Lancet Infect. Dis. 2016;16(8):971-979. DOI: 10.1016/S1473-3099(16)00175-4

6. Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Жаров С.Н. Острый мочеполовой шистосомоз у туриста, посетившего Уганду и Кению: описание случая и обзор литературы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012;5:47-50.

7. Катаханова Л.Л., Савин В.А., Исаева Я.В, Болотская Т.Г. Случай мочеполового шистосомоза у ребенка 10 лет. Вестник Сургута. 2013;1(15):59-61.

8. Шахулина Л.Р., Валшин Д. А., Хунафина Д.Х., Галиева А.Т. Мочеполовой шистосомоз, клинический случай. Инфекционные болезни. 2017;15(1):317.

9. Brito de PA, Kazura JW, Mahmoud AA. Host granulomatous response in Schistosomiasis mansoni An body and cellmediated damage of parasite eggs in vitro. J. Clin. Invest. 1984;74(5):1715–1723. DOI: 10.1172/JCI111589

10. Savioli L, Renganathan E, Montresor A et al. Division of control of Tropical Diseases, Schistomiasis and Intes nal Parasites unit, World Health Organiza on. Control of schistosomiasis—a global picture. Parasitol. Today.1997;13:444–448

11. Alwan MH, Al-Shukri S, Lafi MO. Bilharzial Anuria. Bahrain Medical Bulle n. 1984;6(3):78-80.

12. Shokeir AA. Squamous cell carcinoma of the bladder: pathology, diagnosis and treatment. BJU Int. 2004;93:216–220. PMID: 14690486

13. Bichler КH, Savatovsky I, Members of the Urinary Tract Infec on (UTI) Working Group of the Guidelines Offi ce of the European Associa on of Urology (EAU): Naber KG, Bischop MC, Bjerklund-Johansen TE, Bo o H, Cek M, Grabe M, Lobel B, Redorta JP, Tenke P. EAU Guidelines for the Management of Urogenital Schistosomiasis. Eur Urol. 2006. 49(6):9981003. DOI: 10.1016/j.eururo.2006.02.022

14. Gen le JM. Schistosome related cancers: a possible role for genotoxins. Environ. Mutagen.1985;7:775–785. DOI: 10.1002/em.2860070514


Об авторах

Ф. Р. Асфандияров
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Асфандияров Фаик Растямович – доктор медицинских наук, доцент; заведующий кафедрой урологии



В. Ю. Старцев
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Старцев Владимир Юрьевич ‒ доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры онкологии, детской онкологии и лучевой терапии.

Тел.: +7 (921) 942-79-40



А. Ю. Колмаков
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Колмаков Антон Юрьевич – аспирант кафедры урологии



Для цитирования:


Асфандияров Ф.Р., Старцев В.Ю., Колмаков А.Ю. Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях. Вестник урологии. 2018;6(3):5-11. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-5-11

For citation:


Asfandiyarov F.R., Startsev V.Yu., Kolmakov A.Yu. The possibilities of diagnosis and treatment of urogenital schistosomatosis in current conditions. Urology Herald. 2018;6(3):5-11. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-5-11

Просмотров: 597


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)