Чрескожная нефролитотрипсия в лечении резидуальных камней чашечек почек

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) остаётся одной из наиболее распространённых урологических патологий. По результатам последних исследований, её распространённость среди взрослого населения в разных регионах мира колеблется в диапазоне 5 – 13% [1]. В России отмечен устойчивый рост численности зарегистрированных пациентов: показатель увеличился более чем на 35% [2]. Традиционно МКБ чаще диагностируется у мужчин, однако за последнее время отмечается тенденция к снижению полового дисбаланса [3].

Особое место среди различных форм нефролитиаза занимают камни чашечек почек, которые, по данным отечественных и зарубежных исследований, выявляются у 8 – 15% пациентов с МКБ и занимают третье место по частоте локализации, уступая лишь камням почечной лоханки и мочеточника [4]. Большинство чашечковых камней, в отличие от камней лоханки и мочеточника, имеют бессимптомное течение, что затрудняет их раннюю диагностику [5][6]. При этом своевременное выявление и удаление чашечных камней имеет важное клиническое значение: они могут служить источником рецидивов камнеобразования, хронической инфекции мочевых путей и болевого синдрома даже после выполненных хирургических вмешательств [7][8].

К резидуальным камням относят фрагменты, сохраняющиеся в мочевых путях после оперативного лечения [9][10]. Понятие «клинически незначимые резидуальные фрагменты» (CIRF — clinically insignificant residual fragments) в современных работах активно пересматривается: остаточные фрагменты любого размера повышают риск рецидива камнеобразования и повторных вмешательств, а порог ≥ 4 мм особенно значимо ассоциирован с неплановыми осложнениями после чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) [11]. Одновременно уточняется влияние резидуальных фрагментов на качество жизни пациентов. Современные исследования показывают, что наличие даже мелких остаточных камней (< 4 мм) после ЧНЛТ или ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) приводит к снижению показателей качества жизни и повышает риск повторных вмешательств, что подчёркивает необходимость достижения статуса stone-free / Stone-Free Status (SFS) [12][13].

Отечественные данные последних лет подтверждают клиническую значимость резидуальных фрагментов и необходимость активной тактики их ведения, особенно при инфекционно-обусловленных конкрементах и после сложных вмешательств [10].

Таким образом приведённые сведения акцентируют необходимость достижения полного очищения чашечно-лоханочной системы от конкрементов, а также ставят под сомнение устоявшееся представление о клинической незначимости остаточных фрагментов.

Цель исследования — систематизировать актуальные сведения об использовании ЧНЛТ для устранения резидуальных камней чашечек почек.

Алгоритм литературного поиска

Литературный поиск осуществляли в международных базах данных PubMed, Scopus, ScienceDirect, SpringerLink и отечественных ресурсах eLIBRARY.ru и CyberLeninka за период с 2015 по 2025 год. Использовали ключевые слова на русском и английском языках: «чрескожная нефролитотрипсия», «резидуальные камни», «CIRF», «stone-free rate», «чашечковые камни». Отбор публикаций проводили по критериям научной значимости, актуальности, полноты данных и наличию статистически подтверждённых результатов.

Технические аспекты и показания

Техника вмешательства впервые описана I. Fernström и B. Johansson в 1976 году и в настоящее время признана золотым стандартом лечения крупных (> 20 мм), множественных и коралловидных камней, а также резидуальных фрагментов после других методов терапии [4]. Чрескожный доступ даёт возможность прямой визуализации чашечно-лоханочной системы, прицельной эндоскопической дезинтеграции и эвакуации фрагментов, что обеспечивает максимально радикальное удаление камней при приемлемом профиле безопасности [14].

Показания к выполнению ЧНЛТ включают: крупные (≥ 20 мм) и коралловидные камни чашечно-лоханочной системы; множественные и резидуальные камни после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или РИРХ; прогнозируемую неэффективность спонтанного отхождения камня после ДУВЛ; инфицированные и «вколоченные» камни чашечек и верхней трети мочеточника; конкременты нижней чашечки при неблагоприятной анатомии чашечно-лоханочной системы [6].

Противопоказания к выполнению ЧНЛТ: нарушения коагуляции; опухолевые образования на предполагаемом пути доступа; интерпозиция кишечных петель; беременность [9].

ЧНЛТ может применяться как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими малоинвазивными методами — ДУВЛ или РИРХ для достижения статуса stone-free [5].

Ключевым фактором успеха остаётся правильное формирование пункционного доступа. При угле между осью нефростомического хода и направлением на камень менее 65° вероятность удаления конкремента ригидным инструментом практически нулевая; оптимальные результаты достигаются при угле более 110° в 100 % случаев [7].

Использование мини-, ультрамини- и супермини-модификаций ЧНЛТ позволяет снизить интраоперационную травматичность, объём кровопотери и длительность госпитализации, при этом показатели эффективности остаются сопоставимыми со стандартной ЧНЛТ при соответствующем отборе пациентов [15 ‒ 17].

При планировании повторных вмешательств при резидуальных камнях могут использоваться шкалы оценки сложности камня (например, SHA.LIN), позволяющие учитывать анатомию чашечно-лоханочной системы и характеристики конкрементов [18].

В раннем послеоперационном периоде для объективной оценки статуса stone free оптимальным методом остаётся низкодозная мультиспиральная КТ: её чувствительность к выявлению мелких фрагментов существенно превышает таковую у ультразвуковых и рентгенологических методов визуализации. Такой подход обеспечивает более точную детекцию остаточных конкрементов и позволяет своевременно принять решение о необходимости дополнительных лечебных мероприятий [19]. Использование трёхмерного планирования на предоперационном этапе значительно повышает точность и безопасность доступа. Применение современных технологий визуализации (низкодозная КТ, 3D-моделирование, AR-навигация) и тщательное предоперационное планирование повышают радикальность вмешательства и уменьшают риск сохранения микрорезидуалов. Печать 3D-моделей почек улучшает навигацию, обучение молодых специалистов и позволяет выбирать наиболее короткий и прямой путь к камню, снижая риск осложнений [20][21].

Оценка эффективности лечения

В многоцентровых исследованиях показано, что частота достижения статуса stone-free после ЧНЛТ широко варьируется (порядка 70 – 90%). При резидуальных камнях чашечек результаты сопоставимы с альтернативными методиками или превышают их и во многом зависят от анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы и характеристик конкрементов [16][ 22]. В исследовании F. Lin en al. (2025) частота резидуальных фрагментов после мини-ЧНЛТ составила 34,4%, при этом независимыми факторами риска оказались суммарный каменный объём и количество вовлечённых чашечек [23].

Клиническая значимость остаточных фрагментов подтверждается рядом современных исследований. Так, D. Zhu et al. (2024) показали, что камни размером ≥ 4 мм достоверно повышают риск незапланированных камнесвязанных событий / Unplanned Stone Event (USE) после ЧНЛТ (острая обструкция, рецидив камнеобразования, необходимость повторного вмешательства) [11].

Несмотря на то, что основное внимание в литературе традиционно уделяется ЧНЛТ, выполняемой в качестве первичного вмешательства, в последние годы растёт число исследований, посвящённых именно повторным и «вторым этапам» вмешательств при резидуальных конкрементах чашечек. Современные данные показывают, что повторная ЧНЛТ позволяет существенно повысить частоту достижения статуса stone-free — Stone Free Rate (SFR) — и снизить вероятность повторных камнеобразований. В проспективном исследовании J.C. Dai et al. (2025) оценивались результаты second-look гибкой нефроскопии у пациентов с резидуальными камнями после ЧНЛТ. Авторы пришли к выводу, что выполнение повторной ЧНЛТ позволяет добиться статуса stone-free у значительной части пациентов, при этом сохранение остаточных фрагментов после второго этапа ассоциировано с двусторонним поражением почек и большим объёмом резидуальных конкрементов [24].

Клинический опыт российских центров демонстрирует, что достижение высокого показателя SFR у данной категории пациентов определяется прежде всего качеством предоперационного планирования, тщательной оценкой анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы и выбором оптимального пункционного доступа, так. корректная траектория пункции и точное выполнение этапа нефростомии являются ключевыми факторами успешной санации почки при наличии резидуальных фрагментов [25][26].

В исследованиях также отмечается, что даже малые резидуальные фрагменты могут сохранять клиническую значимость: они способны служить субстратом для рецидива камнеобразования или провоцировать инфекционно-воспалительные осложнения. Это требует стремления к максимально полному удалению конкрементов и последующего активного динамического наблюдения пациента [10]. В ретроспективном исследовании F. Xie et al. (2023) были проанализированы исходы пациентов с резидуальными камнями, выявленными после первичной ЧНЛТ. Авторы показали, что размер остаточных камней, наличие инфекционного процесса и предшествующие хирургические вмешательства являются независимыми факторами риска USE. Полученные данные подчёркивают необходимость активной тактики ведения пациентов с резидуальными фрагментами и обоснованность повторных эндоурологических вмешательств при сохранении клинически значимых конкрементов. Таким образом, ЧНЛТ и её модификации сохраняют важную роль в санации резидуальных камней почки, в том числе при их чашечковой локализации [27]. Выполнение повторной ЧНЛТ позволяет повысить общую частоту достижения статуса stone-free и снизить риск USE при неполной первичной санации, особенно в труднодоступных отделах почки [28].

Мини-варианты ЧНЛТ демонстрируют сопоставимую эффективность по достижению статуса stone-free при меньшей инвазивности и снижении травматизации почечной паренхимы, что делает их особенно целесообразными при повторных вмешательствах и лечении резидуальных камней чашечек [9].

Таким образом, ЧНЛТ и мини-ЧНЛТ эффективны при лечении резидуальных камней чашечек почки. Наиболее высокие результаты достигаются при использовании мини-ЧНЛТ с тщательно спланированным доступом и точной визуализацией. Активная санация фрагментов размером ≥ 4 мм с помощью повторной ЧНЛТ достоверно снижает риск рецидива, инфекционных осложнений и необходимости дополнительных вмешательств, что позволяет рассматривать этот метод как золотой стандарт лечения остаточных чашечковых конкрементов средней и крупной величины.

Осложнения

Несмотря на высокую эффективность и широкое распространение ЧНЛТ, данная методика остаётся инвазивным вмешательством, сопряжённым с определённым риском осложнений. При лечении резидуальных камней чашечек этот риск может возрастать вследствие повторного вмешательства, изменённой анатомии чашечно-лоханочной системы, рубцово-спаечных изменений в области предыдущего доступа и увеличенного времени операции. Частота осложнений после повторной ЧНЛТ, по данным H.M. Elawady et al. (2025), колеблется от 8 до 20% [29]. Основными неблагоприятными исходами являются кровотечение, инфекционно-воспалительные осложнения (лихорадка, пиелонефрит, сепсис), повреждение органов, формирование мочевых свищей и эмпиемы плевры при субдиафрагмальных доступах. Тяжесть осложнений обычно оценивается по шкале Clavien — Dindo, где большинство событий относят к I – II степени и купируют консервативно.

Альтернативные методы лечения остаточных камней после ЧНЛТ, включая ДУВЛ и РИРХ, обладают иным профилем осложнений и могут снижать инвазивность вмешательства, однако их эффективность ограничена локализацией и анатомическими особенностями резидуальных камней [7].

В исследовании A.M. Moeen et al. (2023) отмечено, что повторная (salvage) ЧНЛТ применяется у пациентов с резидуальными камнями после первичного вмешательства и характеризуется большей технической сложностью по сравнению с первичной ЧНЛТ. Авторы утверждают, что при выполнении salvage-PCNL частота осложнений выше, при этом преобладают осложнения I – II степени по Clavien — Dindo, тогда как тяжёлые осложнения встречаются значительно реже. Повышенный риск неблагоприятных исходов при повторной ЧНЛТ связывается с увеличенной каменной нагрузкой, изменённой анатомией чашечно-лоханочной системы и особенностями предшествующего перкутанного доступа, что подчёркивает необходимость тщательного отбора пациентов и предоперационного планирования [30].

После ЧНЛТ остаточные фрагменты крупных размеров ( ≥ 4 мм) ассоциированы с большим риском USE, таких как посещения отделения неотложной помощи или необходимость вмешательства. По данным D. Zhu et al. (2024), наличие резидуальных камней чашечек размером ≥ 4 мм после первичной ЧНЛТ ассоциировано с высокой частотой USE, включая болевой синдром, обструкцию и потребность в повторном хирургическом лечении, частота которых может достигать 52%, тогда как при размере фрагментов ≤ 2 мм данный показатель, как правило, не превышает 21% [11]. Метаанализ G. Zhou et al. (2022), включивший 17 исследований и более 6 000 пациентов, показал, что наличие резидуальных фрагментов после ЧНЛТ достоверно повышает риск инфекционных осложнений (ОШ = 1,56; 95% ДИ 1,24 – 1,98; p < 0,01) [31]. Эти результаты указывают на то, что сохранение клинически значимых резидуальных конкрементов после ЧНЛТ сопровождается существенным риском осложнений, и обосновывают целесообразность активной санации камней чашечек, в том числе путём повторной ЧНЛТ, а не выжидательной тактики.

В проспективном исследовании S. Srinivasan et al. (2025) второй этап ЧНЛТ был выполнен у 21,2% пациентов и позволил достичь 100% SFR без регистрации осложнений ≥ III степени по классификации Clavien — Dindo; инфекционные осложнения ограничивались транзиторной послеоперационной лихорадкой (7,7%), без случаев пиелонефрита или сепсиса. Все зарегистрированные осложнения относились к I ‒ II степени по Clavien — Dindo [28].

По данным S. Kumar et al. (2018), профиль осложнений при повторной ЧНЛТ сопоставим с таковым при первичном вмешательстве: большинство неблагоприятных событий относится к лёгким степеням (Clavien — Dindo I – II), тогда как серьёзные осложнения, включая геморрагические и инфекционные, наблюдаются редко. Такие результаты подтверждают возможность повторного перкутанного доступа даже в условиях изменённой анатомии после первичной операции [32].

Необходимость активной санации резидуальных фрагментов обусловлена их значительным влиянием на дальнейший клинический прогноз. Согласно данным R.A. Kingma et al. (2024), наличие любого остаточного камня, включая фрагменты ≤ 4 мм, достоверно повышает риск USE (инфекционных осложнений и повторных вмешательств). Особенно неблагоприятные исходы отмечаются при локализации фрагментов в нижней чашечке, где анатомические особенности существенно ограничивают вероятность их самостоятельного отхождения [13], в то время как доступ к верхнеполярным чашечкам почки может повышать риск плевральных осложнений, а также формирование урином и мочевых свищей [33].

Таким образом, современные исследования подтверждают, что резидуальные камни чашечек являются важным фактором риска развития инфекционных и камнеассоциированных осложнений, а повторная ЧНЛТ, выполняемая по поводу резидуальных камней, как правило, не сопровождается увеличением частоты тяжёлых осложнений.

Заключение

Резидуальные камни чашечек почек остаются клинически значимой проблемой, ассоциированной с повышенным риском рецидива нефролитиаза, развитием инфекционно-воспалительных осложнений и снижением качества жизни пациентов. Даже минимальные остаточные фрагменты после первичных вмешательств могут служить субстратом для повторного камнеобразования и рецидивирования хронической инфекции мочевых путей.

ЧНЛТ, включая её мини- и ультрамини-модификации, занимает ключевое место в лечении резидуальных камней чашечек почки, особенно при их труднодоступной локализации, выраженных анатомических особенностях чашечно-лоханочной системы и ограниченной эффективности ДУВЛ и РИРХ. В ряде клинических ситуаций данный метод рассматривается как предпочтительный для достижения полной санации чашечно-лоханочной системы.

Современные клинические исследования свидетельствуют о том, что применение мини-ЧНЛТ при лечении резидуальных чашечных конкрементов обеспечивает высокий уровень SFR (84 – 94%) при приемлемом профиле безопасности, при этом большинство осложнений относится к лёгким степеням по классификации Clavien — Dindo (I – II).

Повышение эффективности и безопасности ЧНЛТ при лечении резидуальных камней чашечек почки связано с внедрением комплекса современных подходов, включающих следующие:

• точное предоперационное планирование с использованием КТ и трёхмерной реконструкции чашечно-лоханочной системы;
• ограничение диаметра чрескожного доступа (до 20 Fr и менее);
• применение аспирационных и ирригационных систем для контроля внутрилоханочного давления;
• обязательную предоперационную санацию мочевых путей при наличии бактериурии.

Активная хирургическая тактика с применением ЧНЛТ при резидуальных камнях чашечек почки позволяет достоверно снизить риск рецидива нефролитиаза, развития инфекционных осложнений и необходимости повторных вмешательств. В сочетании с современными технологиями визуализации и малоинвазивным инструментарием ЧНЛТ остаётся одним из наиболее эффективных и безопасных методов устранения остаточных конкрементов чашечно-лоханочной системы, обеспечивая улучшение клинических исходов и качества жизни пациентов