Сочетанное одноэтапное выполнение фаллопротезирования и радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы и эректильной дисфункцией

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространённых злокачественных новообразований у мужчин средней и старшей возрастных групп как в России, так и большинстве стран мира, занимая второе место по распространённости и шестое — по смертности [1][2]. При этом отмечается, что доля более молодых мужчин с раком простаты с каждым годом растёт [3].

В настоящее время среди радикальных методов лечения локализованного РПЖ отдаётся предпочтение и наиболее широко используется радикальная простатэктомия (РПЭ) [4 – 7].

Учитывая тот факт, что за последнее десятилетие рак простаты стал чаще диагностироваться у мужчин более молодого возраста, то и требования к выполнению радикальной простатэктомии возросли. Это привело к разработке и использованию множества модификаций в выполнении РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков и выделением экстрафасциальной, интерфасциальной и интрафасциальной методик диссекции тканей [8 – 11]. При этом следует отметить, что интрафасциальная техника нервосберегающей простатэктомии вызывает споры в профессиональном сообществе [8]. Основные сомнения направлены на онкологическую безопасность, так как известно, что чем больше сохранено структур, тем выше вероятность остаточной опухоли и, как следствие, прогрессирование онкологического процесса [12 – 14].

Ввиду этого за последние годы проведено значительное количество исследований, посвящённых изучению безопасности и эффективности методов хирургического лечения локализованного РПЖ. Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время не существует единых рекомендаций или подходов по выбору вида радикальной простатэктомии в зависимости от состояния эректильной дисфункции и прогноза по удержанию мочи в послеоперационном периоде [15 ‒ 18].

Развитие эректильной дисфункции у пациентов после выполнения нервосберегающей простатэктомии объясняется тремя механизмами — сосудистым (артериогенным и венно-окклюзионным), нейрогенным и смешанным. Нейрогенный механизм представляет собой интраоперационное повреждение нервных структур тазового сплетения и кавернозных нервов и развитие нейропраксии [19].

Также рядом авторов доказано, что при выполнении нервосберегающей РПЭ имеет значение не только прямое механическое или термическое повреждение нервной ткани, но и работа хирургическим инструментом в их непосредственной близости, что, в свою очередь, приводит к нарушению проводимости нервных волокон при сохранённой анатомической целостности [20 – 23]. Следует отметить, что отсроченное повреждение кавернозных нервов подтверждается исследованиями, показывающими, что у части пациентов эректильная функция сохраняется в раннем послеоперационном периоде, а с течением непродолжительного времени утрачивается [24].

В исследованиях показано, что в совокупности нейрогенный и сосудистые механизмы развития эректильной дисфункции приводят к развитию эндотелиальной дисфункции, дегенерации гладкомышечных волокон кавернозных тел, апоптозу и далее к формированию кавернозного фиброза [23][25].

При отсутствии адекватной пенильной реабилитации в послеоперационном периоде многими авторами отмечено уменьшение длины и диаметра полового члена, его деформация и искривление, причём следует отметить, что не была показана разница между радикальной простатэктомией с сохранением сосудисто-нервных пучков и без неё. А степень укорочения длины полового члена в течение первого года после выполнения РПЭ может варьироваться от одного до трёх сантиметров [26 – 29]. Кроме того, в исследованиях показано формирование кавернофиброза после радикальной простатэктомии и увеличение количества коллагена 1 типа уже в самом раннем послеоперационном периоде и продемонстрировано преимущество выполнения фаллопротезирования в ранние сроки, до 3 – 4 месяцев после РПЭ [30].

С учётом данных, полученных в исследованиях, можно полагать, что в основе деформации полового члена лежит формирование кавернозного фиброза, а в основе укорочения длины полового члена в раннем послеоперационном периоде — преобладание тонуса симпатических нервных волокон в условиях нарушения нервной проводимости парасимпатических волокон [31][32].

Частота развития эректильной дисфункции после выполнения радикальной простатэктомии, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах и достигает 68%, что само по себе обусловливает актуальность изучения и совершенствования методов пенильной реабилитации, которые в настоящее время не регламентированы и не гарантируют позитивного результата для пациента [33 – 35]. Кроме того, имеющиеся в настоящее время данные исследований являются противоречивыми и недостаточными для того, чтобы сформулировать лечебный алгоритм.

Основная и главная задача пенильной реабилитации в текущее время заключается в восстановлении спонтанных эрекций, позволяющих выполнить пенетрирующую функцию и обеспечивающих проведение полноценного полового акта [21][22].

Согласно литературным данным, основными методами, используемыми в качестве пенильной реабилитации, считаются: ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ингибиторы ФДЭ 5 типа), вакуум-эректорная терапия, интрауретральные суппозитории алпростодила, интракавернозные инъекции алпростадила, ударно-волновая терапия, а также комбинированная терапия, сочетающая в себе сразу несколько медикаментозных и физических методов. При неэффективности консервативных исходов предлагается имплантация фаллопротеза [21][36].

Во многих исследованиях показана высокая эффективность и безопасность применения ингибиторов ФДЭ-5 типа, причём у пациентов после выполнения нервосберегающей простатэктомии и ФДЭ-5 типа являются препаратами первой линии [35][37][38]. Вместе с тем следует отметить, что, несмотря на выполнение нервосберегающей простатэктомии, ингибиторы ФДЭ-5 типа в послеоперационном периоде оказываются неэффективными у 15 ‒80% мужчин, что требует назначения методов второй и третьей линий [39].

Для пациентов после нервосберегающей РПЭ, не реагирующих или плохо переносящих консервативные методы лечения, единственным эффективным методом восстановления эректильной функции является имплантация фаллопротеза [37][40 – 43]. При этом стоит заметить, что удовлетворённость пациентов, перенёсших радикальную простатэктомию и подвергшихся фаллопротезированию, достигает 90% [44].

Сроки выполнения имплантации фаллопротеза после выполнения радикальной простатэктомии, по данным разных авторов, колеблются от 3 месяцев до 3 лет, когда консервативные методы исчерпали свои возможности. Зачастую временная задержка между хирургическим лечением и этапом имплантации фаллопротеза приводит к укорочению полового члена, деформациям и его искривлению, что в последующем затрудняет процесс протезирования и ухудшает функциональные результаты. Также следует заметить, что укорочение полового члена является основной причиной неудовлетворённости пациентов после фаллоротезирования [45].

Цель исследования — провести обзор актуальной литературы по проблеме сочетанного фаллопротезирования и радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы и эректильной дисфункцией.

Материалы и методы

В процессе подготовки данного обзора литературы проведён научный поиск данных как в отечественных, так и в зарубежных базах данных: Medline, Scopus, Web of Science, PubMed, eLibrary. Поисковая стратегия включала анализ библиографических данных с использованием ключевых запросов на русском и английском языках. Русскоязычные ключевые слова: «радикальная простатэктомия», «эректильная дисфункция после простатэктомии», «качество жизни после радикальной простатэктомии», «одномоментное фаллопротезирование при радикальной простатэктомии», «фаллопротезирование после радикальной простатэктомии». Англоязычные ключевые слова: «radical prostatectomy», «post-prostatectomy erectile dysfunction», «quality of life after radical prostatectomy», «radical prostatectomy and simultaneous penile prosthesis implantation», «penile prosthesis implantation post-prostatectomy».

В ходе анализа проведён отбор мета-анализов, систематических обзоров, ретроспективных когортных исследований, рандомизированных клинических и обсервационных исследований, посвящённых изучению осложнений радикальной простатэктомии, пенильной реабилитации, фаллопротезированию, а также их влиянию на качество жизни пациентов. Также были проанализированы статьи по следующим запросам: «цитирующие статьи», «похожие статьи», чтобы выявить дополнительные исследования, представляющие интерес. Далее проведён ручной поиск перекрёстных ссылок в отобранных публикациях.

В обзор вошли статьи по следующим критериям: публикации за период 2000 – 2025 годов (приоритет был отдан более крупным исследованиям, а также исследованиям последнего десятилетия); наличие данных о методах лечения эректильной дисфункции у пациентов после РПЭ; описание взаимосвязи между осложнениями РПЭ и снижением качества жизни.

Из данного литературного обзора были удалены исследования с недостаточной доказательной базой, дублирующие статьи, доклады, рецензии и тезисы конференций. Анализ данных проводился с учётом доказательности, репрезентативности выборки и воспроизводимости результатов.

Результаты

При выполнении анализа литературных источников, посвящённых сочетанному выполнению немедленного фаллопротезирования и радикальной простатэктомии, обращает на себя внимание публикация урологической клиники Бостона, штат Массачусетс США K.P. Khoudary et al. (1997), впервые выполнившей данное вмешательство в 1993 году [46].

Работа основана на группе пациентов из 50 мужчин, которым в период с 1993 по 1996 год была выполнена радикальная простатэктомия без сохранения сосудисто-нервных пучков и интраоперационно сразу установлен фаллопротез с целью ранней пенильной реабилитации. Причём большей части пациентов (47 мужчин) были имплантированы трёхкомпонентные гидравлические фаллопротезы. Ретроспективный анализ включал такие параметры, как возраст пациентов, предоперационный уровень простатспецифического антигена, индекс Глисона, длительность операции, объём кровопотери, использование анальгетиков, длительность пребывания в стационаре, время до начала половой жизни после операции, а также осложнения. Контрольную группу составили 72 пациента, которым в этот же период времени была проведена нервосберегающая простатэктомия без имплантации фаллопротеза.

В работе подробно описана техника хирургического вмешательства, заключающаяся в использовании двух хирургических бригад. Первым этапом пациенту выполняется радикальная простатэктомия без сохранения сосудисто-нервных пучков через срединный разрез по средней линии живота. После выполнения основного этапа и ушивания послеоперационной раны вторая хирургическая бригада продолжает разрез до основания полового члена и выполняет доступ к кавернозным телам. Корпоротомия проводится латерально от дорсального сосудисто-нервного пучка, бужирование кавернозных тел выполняли по стандартной методике при помощи набора бужей. После установки фаллопротеза послеоперационные раны ушивали послойно.

Несмотря на увеличение продолжительности времени операции в случае одномоментной имплантации фаллопротеза по основным сравниваемым параметрам, таким как объём кровопотери и продолжительность пребывания в стационаре, группы пациентов не имели различий. Среднее время увеличения продолжительности хирургического вмешательства составило 120 минут (табл.).

При проведении анализа осложнений в основной и контрольной группах также не было отмечено существенных различий. Перипротезная инфекция не была выявлена ни у одного пациента. Биохимический рецидив отмечен у одного пациента из основной группы и двоих из группы сравнения.

При этом следует отметить, что одномоментное фаллопротезирование при выполнении радикальной простатэктомии позволило 46 (92%) пациентам через 3 месяца после хирургического лечения вернуться к полноценной половой жизни. С учётом отсутствия практической значимой разницы между основными параметрами вмешательства и рисками осложнений результаты, полученные в ходе исследования, были оценены авторами позитивно, но требовали дальнейшего изучения и расширения выборки пациентов [46].

H.J. Ramsawh et al. в 2005 году опубликовали результаты работы, посвящённой изучению качества жизни у пациентов после одновременной имплантации протеза полового члена и радикальной простатэктомии [47]. В материал исследования вошли 98 пациентов, 51 одному из них выполнена одномоментная установка фаллопротеза. Контрольную группу составили 47 пациентов, сопоставимых по возрасту, которым была выполнена только радикальная простатэктомия. Контрольная группа была разделена на две подгруппы, первая — пациенты без сохранения сосудисто-нервных пучков (32 мужчины) и вторая — пациенты, которым выполнена нервосберегающая простатэктомия (15 человек).

Сравнение групп пациентов проводили на основании данных, полученных из опросников и анкет: опросник удовлетворённости лечением эректильной дисфункции, шкалы депрессии, тревоги, стресса, простат-специфический опросник качества жизни европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC).

Результаты, полученные в ходе исследования, показали более высокие результаты по показателям удовлетворённости лечением по шкале эректильной дисфункции, сексуальной функции EORTC, общем балле EORTC и более высокой частоте половых актов в группе одномоментного фаллопротезирования и РПЭ по сравнению с контрольной, но вместе с тем, по показателям шкалы депрессии, тревожности, стресса и баллов эмоциональной функции EORTC статистически достоверной значимости в сравнении исследуемой группы и подгруппы пациентов, которым проведена нервосберегающая РПЭ, получено не было.

Данные исследования, проведённого H.J. Ramsawh et al. (2005), подчеркнули важность эректильной функции для мужчин, проходящих лечение по поводу РПЖ [47].

В 2018 году N. Mondaini et al. впервые опубликовали исследование одномоментной имплантации фаллопротеза и радикальной простатэктомии в лапароскопическом экстраперитонеальном исполнении [48].

Материал исследования был представлен 10 пациентами, которым выполнена симультанная операция. Основным отличием проведённой работы явился упор на оценку длины полового члена после оперативного вмешательства.

В работе приводится пошаговое техническое описание выполнения этапов операции. После выполнения ретроперитонеоскопической простатэктомии один и тот же хирург, имеющий большой опыт в установке фаллопротезов, вручную устанавливал резервуар фаллопротеза в пространство межу мочевым пузырём и лонной костью. Сам же фаллопротез устанавливали стандартно через пено-скротальный доступ [49].

Среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 4 суток, сроки пребывания уретрального катетера — 10 дней, активация гидравлических фаллопротезов — на 21‑й день после операции, что в целом сопоставимо со средними сроками, которые приводят другие авторы [45 – 47].

Оценка осложнений хирургического вмешательства авторами проведена на основании классификации Clavien — Dindo. Для оценки качества жизни использовали опросник здоровья SF-36 и шкалу сексуальной удовлетворённости.

Одним из самых серьёзных осложнений, описанных в работе, является некроз стенки мочевого пузыря в результате формирования пролежня вследствие компрессии резервуаром гидравлического фаллопротеза и миграцией последнего в полость мочевого пузыря. Данное осложнение потребовало повторного хирургического вмешательства с целью восстановления герметичности мочевого пузыря и реимплантации резервуара фаллопротеза, при этом сам протез был сохранен.

При оценке качества жизни по шкале SF-36 была выявлена статистически достоверная значимая разница между дооперационным и послеоперационным периодами с достаточно высоким уровнем удовлетворённости пациентов после симультанного хирургического вмешательства (p = 0,02). Более того, результаты двухлетнего наблюдения показали практически полное сохранение длины полового члена в послеоперационном периоде при имплантации фаллопротеза. Также авторы отмечают, что наличие фаллопротеза не является противопоказанием для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря в случае развития недержания мочи в послеоперационном периоде, что согласуется с данными K.P. Khoudary et al. (1997) [46].

C. Ceruti et al. из Италии в 2016 году продемонстрировали возможности комбинированного лечения РПЖ и сексуальной реабилитации, а также оценили важность одномоментного фаллопротезирования при выполнении роботической радикальной простатэктомии на 5 пациентах [50].

В работе отмечено, что после выполнения стандартного этапа роботической радикальной простатэктомии отсроченная установка резервуара трёхкомпонентного гидравлического протеза может быть небезопасной и часто требует выполнения дополнительного доступа. Поэтому авторами указывается на преимущества одномоментной установки. Указаний об осложнениях в статье не приводится, но вместе с тем отмечено отсутствие статистически достоверного уменьшения длины полового члена в послеоперационном периоде. Все пациенты восстановили адекватную половую жизнь в течение 4,5 месяцев после хирургического лечения [50].

Обсуждение

Достоверно установлено, что выполнение радикальной простатэктомии сопряжено с широким кругом осложнений, влияющих на качество жизни пациентов, к которым относятся снижение и / или отсутствие эректильной функции, снижение уровня либидо, болевые ощущения при достижении оргазма, уменьшение длины или искривление полового члена, недержание мочи различной степени выраженности, а также дизурические явления, связанные со склерозом области уретроцистоанастомоза [35][51 – 53].

При этом следует отметить, что, по данным исследования A. Salonia et al. (2012), более половины пациентов, даже имеющих исходно удовлетворительное состояние эректильной функции, в течение уже первых трёх месяцев после простатэктомии отмечают значительное снижение уровня либидо на фоне отсутствия возможности выполнения эректильной функции [35].

Таким образом, эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии представляет собой важную проблему, поскольку до 68% пациентов, перенёсших РПЭ отмечает нарушения эректильной функции разной степени выраженности [54 – 56].

Важно, что более 60% пациентов с локализованным РПЖ заинтересовано в восстановлении эректильной функции. Вместе с тем 45% прооперированных мужчин через 5 лет сожалеют о выполненной ими операции ввиду ухудшения качества жизни на фоне отсутствия возможности полноценной половой жизни [57][58].

Качество жизни было и остаётся одним из важнейших аспектов при выборе метода хирургического лечения пациентов и находится на втором месте после выживаемости в оценке результатов противоопухолевого лечения по данным Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака (NCI) [59].

С целью улучшения функциональных возможностей и восстановления эректильной функции разработаны методики РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков, при этом многими авторами отмечается, что её выполнение возможно только у пациентов низкого или среднего риска прогрессии РПЖ, что связано с повышенным риском позитивного хирургического края и прогрессии онкологического заболевания [60]. У пациентов с уже имеющимися признаками эректильной дисфункции и высоким риском экстракапсулярной экстензии, как правило, вариант нервосберегающей простатэктомии не рассматривается.

В таких случаях одновременная имплантация фаллопротеза при выполнении радикальной простатэктомии без сохранения сосудисто-нервных пучков позволит устранить эректильную дисфункцию и обеспечить более высокие результаты в онкологических исходах, снижая количество позитивных хирургических краёв.

Также РПЭ с одновременной установкой фаллопротеза может быть предложена мотивированным пациентам с целью сохранения длины полового члена и повышения их удовлетворённости и качества жизни [48].

Установка протеза полового члена во время РПЭ позволяет в короткие сроки (2 – 3 месяца) вернуть пациента к адекватной половой жизни по сравнению с пациентами, которым выполняется только РПЭ. Но с учётом того факта, что в исследованиях не показана статистически достоверная разница между группами пациентов, которым выполнена нервосбергающая простатэктомия, данный метод можно рассматривать как более предпочтительный для пациентов с РПЖ, которым по тем или иным причинам невозможно выполнить нервосбережение [45][47].

Несмотря на то, что, согласно исследованиям, одномоментная имплантация фаллопротеза при выполнении РПЭ у пациентов с сочетанием РПЖ и эректильной дисфункции может обеспечить раннее восстановление половой функции без увеличения продолжительности заболевания, количество исследований и размер выборок остаются недостаточными, поэтому необходимы дальнейшие доказательные исследования для определения влияния симультанной операции на качество жизни пациентов и их психоэмоциональное состояние [46].

Также нет исследований, представляющих как преимущества и недостатки использования тех или иных фаллопротезов, так и указания на предпочтительность использования полуригидных или гидравлических протезов.

При проведении систематического обзора не была найдена информация о возможности проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде при проведении данной методики хирургического лечения.

Выводы

1. Одномоментная имплантация фаллопротеза при радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным РПЖ и эректильной дисфункцией обеспечивает максимально раннее восстановление эректильной функции без увеличения продолжительности заболевания.
2. Имплантация фаллопротеза при выполнении радикальной простатэктомии может быть предпочтительна у пациентов с РПЖ, где проведение нервосберегающей простатэктомии не является методом выбора по онкологическим показателям.
3. РПЭ с одновременной установкой фаллопротеза может быть предложена мотивированным пациентам с целью сохранения длины полового члена и повышения их удовлетворённости и качества жизни.