Возможности реабилитации пациентов с различными типами недержания мочи после трансуретральных вмешательств по поводу гиперплазии предстательной железы

Введение

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) представляет собой одну из наиболее актуальных и широко распространённых урологических заболеваний мужчин пожилого возраста [1]. По данным эпидемиологических исследований, проведённых в различных регионах мира, частота ГПЖ составляет около 40 – 50% у мужчин в возрасте 50 – 59 лет, возрастает до 60 – 70% к 60 – 69 годам и достигает 80 – 90% у лиц старше 70 лет [2]. В глобальном масштабе ГПЖ затрагивает более 200 миллионов мужчин, а прогнозы на ближайшие десятилетия указывают на дальнейший рост заболеваемости на 25 ‒ 30% в связи с демографическим старением населения в развитых странах Европы, Северной Америки и Азии [2][3]. Симптомы со стороны нижних мочевых путей, ассоциированные с ГПЖ, включают в себя как обструктивные проявления (слабая струя мочи, затруднённое начало мочеиспускания, прерывистость и удлинение акта мочеиспускания), так и ирритативные расстройства (повышенная частота мочеиспускания в дневное и ночное время, императивные позывы), что приводит к значительному снижению качества жизни пациентов [4].

В случаях, когда медикаментозная терапия ГПЖ (альфа-1-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы) оказывается недостаточно эффективной или противопоказанной, оперативное лечение становится методом выбора. «Золотым стандартом» оперативного лечения ГПЖ остаётся трансуретральная резекция простаты (ТУРП), однако всё большую популярность набирают различные методики эндоскопической энуклеации, в частности гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP), биполярная энуклеация, тулиевая лазерная энуклеация — как с использованием твердотельного, так и с использованием волоконного лазера (ThuLEP и ThuFLEP) [5]. Однако, несмотря на все преимущества минимально инвазивного трансуретрального подхода, одним из наиболее значимых и нежелательных послеоперационных осложнений остаётся недержание мочи, которое может развиваться в послеоперационном периоде и существенно нарушать повседневную активность, вызывая социальную изоляцию, тревогу и депрессию [6]. В связи с этим целью настоящего обзора является оценка вариантов лечения недержания мочи после трансуретральных операций по поводу ГПЖ.

Алгоритм литературного поиска

Проведён обзор электронных баз PubMed и Elibrary.ru с 1999 по 2026 годы, чтобы выявить все соответствующие исследования. Электронный поиск был ограничен русским и английским языком, использованный запрос: "Transurethral Resection of Prostate" [Mesh]) AND ("Urinary Incontinence/complications" [Mesh] OR "Urinary Incontinence/diet therapy" [Mesh] OR "Urinary Incontinence/drug therapy" [Mesh] OR "Urinary Incontinence/rehabilitation" [Mesh] OR "Urinary Incontinence/surgery" [Mesh] OR "Urinary Incontinence/therapy") [Mesh]).

Этиология, эпидемиология, подходы к определению недержания мочи

После трансуретральных вмешательств по поводу ГПЖ могут развиваться различные типы недержания мочи: ургентное, стрессовое и смешанное [7]. Причиной ургентного недержания мочи с императивными позывами считаются воспалительные процессы в области шейки мочевого пузыря, предстательной железы и задней уретры, а также персистирующая гиперактивность детрузора. Стрессовое недержание мочи представляет собой непроизвольную потерю мочи при повышении внутрибрюшного давления. Его причиной служит сфинктерная недостаточность, которая у пациентов после трансуретральных вмешательств по поводу ГПЖ чаще всего обусловлена ятрогенным повреждением наружного сфинктера уретры. Помимо механического и термического повреждения сфинктера, нарушение его функции может быть связано с парезом из-за пассивной дилатации большим по диаметру уретральным катетером или тубусом резектоскопа. Также возможно развитие фиброза в зоне сфинктера или наличие неудалённой аденоматозной ткани с некротическими изменениями, не отторгнувшейся после восстановления самостоятельного мочеиспускания. В подобных случаях недержание мочи проявляется не сразу после операции, а через определённое время [8]. Также выделяют и смешанный тип недержания мочи, который включает в себя признаки как ургентного, так и смешанного недержания [8].

Оценка частоты недержания после трансуретральных вмешательств при ГПЖ в литературе неоднозначна и варьируется от 0,5% до 60%. Такой большой разброс говорит об отсутствии единого понимания и подхода к диагностике данного осложнения. Кроме того, в ряде исследований возможна недооценка распространённости данного состояния, так как лишь треть пациентов с недержанием мочи обращаюется за помощью к врачу [9]. К тому же эта вариабельность может быть обусловлена не только разными методиками оценки, но и видом, и спецификой проводимого оперативного вмешательства. Так, например, данные крупного метаанализа, включающего почти 8 тысяч пациентов, показали, что частота недержания мочи после HoLEP имела значительную вариабельность в разные периоды наблюдения и постепенно снижалась со временем: 12% — в раннем послеоперационном периоде, 6% — через 3 месяца, 4% — через 6 месяцев, 5% — через 12 месяцев и 1% в виде персистирующих форм. Эти результаты свидетельствуют о тенденции к разрешению недержания мочи со временем [10]. По данным другого крупного метаанализа D. Castellani et al. (2022), частота транзиторного стрессового недержания мочи после различных хирургических трансуретральных вмешательств (абляция, энуклеация, монополярная и биполярная резекция) составила 4,6%, 6,0%, 3,0% и 2,4% соответственно, при этом персистирующее стрессовое недержание наблюдалось в 1,1%, 1,7%, 1,7% и 1,0% случаев. Транзиторное ургентное недержание мочи встречалось в 2,0%, 7,3%, 4,4% и 2,8% случаев соответственно, при этом персистирующее ургентное недержание наблюдалось у 2,2% пациентов после монополярной трансуретральной резекции. Частота транзиторного смешанного недержания мочи составила 5,1%, 0,8%, 5,4% и 0,9%, в то время как персистирующее зарегистрировано только у 3,1% пациентов после абляции и 4,8% после монополярной резекции [11]. Существуют и исследования, показывающие более высокую распространённость недержания мочи, однако они представлены преимущественно локальными одноцентровыми работами. Так, M. He et al. (2025) показали, что среди 242 пациентов, перенёсших ТУРП, частота послеоперационного недержания мочи составила 36,4% [12].

Как было сказано выше, такой разброс данных обусловливается и разными методами определения недержания мочи. В ряде исследований недержание мочи определяется субъективно, то есть как любая жалоба пациента на непроизвольное подтекание мочи [10], что даёт крайне высокую частоту распространённости недержания. Ряд исследований, напротив, использует только объективные методы: тест с прокладкой (увеличение веса прокладки >1 г/час или > 8 г/24 ч), количество прокладок ( >1/сутки), баллы по опросникам ICIQ-SF ( > 6 баллов) [13] или IPSS [14][15]. Например, субъективная оценка может завышать показатели на 20 – 30%, в то время как строгие критерии снижают частоту недержания мочи до 2 – 5%. Наконец, некоторые исследования выделяют степени недержания. Так, в проспективном исследовании R.A. Coman et al. (2024), включающем 391 пациента после HoLEP, недержание мочи диагностировано у 142 человек (36,3%) с распределением по степеням: степень 1 («минимальная утечка») — 21,7%, степень 2 (1 прокладка в сутки) — 10,5%, степень 3 (≥ 2 прокладки в сутки) — 4,1% [16]. Такие методологические различия подчёркивают необходимость унификации протоколов оценки для сравнимости результатов в будущих исследованиях.

Возможности реабилитации пациентов с ургентным недержанием мочи

В терапии ургентного недержания мочи после трансуретральных операций по поводу ГПЖ используется комплексный подход, включающий противовоспалительные и антибактериальные препараты, М-холиноблокаторы, агонисты бета-3-адренорецепторов, в более тяжёлых случаях — внутридетрузорные инъекции ботулотоксина [17][18].

Как было сказано выше, патогенез ургентного недержания мочи после ТУРП может быть ассоциирован с воспалительным процессом в шейке мочевого пузыря, предстательной железе и задней уретре [12], а также с процессом восстановления тканей в месте непосредственного хирургического вмешательства [19]. В этом случае может наблюдаться микрогематурия и лейкоцитурия, в связи с чем эффективной является терапия противовоспалительными препаратами, направленная на снижение локального воспаления и купирования раздражения слизистой [20]. Стоит рассмотреть назначение антибиотиков в случае подозрения на наличие инфекции мочевыводящих путей и положительного микробиологического исследования мочи [21][22]. Эффективным является и применение антихолинэргических препаратов [22 – 24]. Имеются данные о положительном эффекте применения мирабегрона (агонист бета-3-адренорецепторов) в дозе 50 мг 1 раз в сутки, в том числе в случае неэффективности М-холиноблокаторов [18][22]. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии возможно введение ботулотоксина в мочевой пузырь. Эта мера значительно повышает удовлетворённость пациентов и контроль симптомов [12].

Упражнения для тренировки мышц тазового дна могут применяться при ургентном недержании мочи для укрепления мышц тазового дна и восстановления способности контролировать позывы к мочеиспусканию. Предполагается, что при сокращении мышц тазового дна детрузор расслабляется благодаря активации перинеопудендального рефлекса. Считается, что тренировка мышц тазового дня повышает мышечный тонус, предотвращая нежелательные сокращения детрузора, хотя контролируемых исследований, подтверждающих эту гипотезу, не существует [25].

Помимо этого, предлагаются различные техники подавления позывов, когда пациентам рекомендуется избегать спешки к туалету во время сокращения мочевого пузыря. Пациентам предлагается подождать некоторое время, пока позыв не пройдёт, а затем спокойно направляться в туалет. Считается, что данная модель поведения помогает восстановить кортикальный контроль, однако исследований, подтверждающих эффективность данной методики при ургентном недержании мочи после трансуретральных операций по поводу ГПЖ, нет [25].

Изменение образа жизни также может повлиять на проблему ургентного недержания мочи. Необходимо отслеживать адекватное потребление жидкости и отказаться от алкоголя и кофеина, так как они повышают раздражимость мочевого пузыря и связаны с появлением гиперактивности. Газированные напитки и курение также увеличивают риск гиперактивного мочевого пузыря и могут опосредовать ургентное недержание мочи [25].

Возможности реабилитации пациентов со стрессовым недержанием мочи

В терапии стрессового недержания мочи, связанного с трансуретральным доступом при ГПЖ, используются в первую очередь упражнения для укрепления мышц тазового дна (в частности, с биологической обратной связью, магнитной или электрической стимуляцией). В более тяжёлых случаях прибегают к хирургическим методикам — установке слинга или искусственного сфинктера [17].

Тренировки мышц тазового дна. Как было сказано выше, после трансуретральных вмешательств пациенты часто сообщают о подтекании мочи только при смене положения, особенно при переходе из клино- в ортостаз и наклонах вперёд. Оба этих действия повышают внутрибрюшное давление. В таких случаях пациентов можно научить вставать из положения сидя, не наклоняясь вперёд и напрягая мышцы тазового дна. Умение напрягать мышцы в моменты повышения внутрибрюшного давления следует использовать при кашле, чихании и поднятии тяжестей. Тренировки носят функциональный характер с акцентом на произвольное использование мышц в моменты, когда они обычно сокращаются рефлекторно. Также пациентов можно обучить приподнимать мышцы тазового дна во время ходьбы. Мужчинам с избыточным весом следует рекомендовать снизить вес, поскольку повышенное давление в брюшной полости оказывает воздействие на мочевой пузырь, а ожирение связывают с гиперактивным мочевым пузырём [25].

Кохрейновский обзор 2015 года оценивал использование консервативных методов в управлении и профилактике недержания мочи. Изучались тренировки мышц тазового дна с биологической обратной связью или без неё в сравнении отсутствием лечения, фиктивной терапией (плацебо-упражнения) или словесными инструкциями. Через 3 месяца различий не наблюдалось, однако, при этом доля мужчин с недержанием мочи между 6 и 12 месяцами составила 24% против 52%, а после 1 года — 10% против 32% соответственно, что указывало на эффективность тренировок мышц тазового дна. Однако в данный обзор были включены как пациенты после радикальной простатэктомии, так и пациенты после трасуретральных вмешательство по поводу ГПЖ. Помимо этого, режимы тренировок мышц тазового дна также различались [26].

В рандомизированном контролируемом исследовании MAPS, опубликованном в 2011 году, оценивали эффективность тренировок для укрепления мышц тазового дна после ТУРП в сравнении с контрольной группой без тренировок. Терапия состояла из 4 сессий (первая — 1 час, остальные — 45 минут через 2, 6 и 12 недель после первой) с индивидуальной постановкой целей для выполнения упражнений дома. Пациентам преподавали тренировку мышц тазового дна, а также тренировку мочевого пузыря в случае, если у мужчины наблюдались императивные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи, в частности техники подавления позывов. Для обучения правильной технике и мониторинга силы сокращений использовалась биологическая обратная связь с помощью пальцевого анального исследования. Режим тренировки состоял из трёх максимальных по силе сокращений с 10-секундным перерывом между каждым, выполняемых в трёх положениях (лёжа, сидя и стоя) дважды в день. Мужчин также обучали выполнению субмаксимальных сокращений мышц тазового дна во время ходьбы, а также выполнению сильных сокращений до и во время любой активности, которая может вызвать недержание мочи. 85% участников посетили все 4 сессии. Хотя доля мужчин с недержанием мочи снизилась со 100% на исходном уровне до 65% к 12 месяцам, большая часть снижения произошла в первые 3 месяца. Статистически значимой разницы между группой вмешательства и контрольной группой по доле мужчин с недержанием мочи через 12 месяцев не было: 64,9% против 61,6%, абсолютная разница рисков 3,4% (95% ДИ от 6% до 13%). Также большая часть уменьшения тяжести подтекания (подтекание мочи хотя бы раз в день) произошла в первые 3 месяца после рандомизации, с незначительным дальнейшим улучшением [27][28].

В другом рандомизированном контролируемом исследовании, включающем пациентов после ТУРП, авторы оценивали влияние предоперационной тренировки мышц тазового дна на стрессовое недержание мочи. Предоперационная подготовка включала 1-часовое индивидуальное занятие, три 1-часовых групповых занятия и программу домашних тренировок. После операции и перед выпиской из больницы пациенты получали устные инструкции по тренировке мышц тазового дна. Функция мышц тазового дна оценивалась путём анального осмотра до и через 4 недели после операции физиотерапевтом. Улучшение статической и динамической выносливости наблюдалось в группе, занимавшейся тренировками (p = 0,004 и p = 0,049 соответственно). При последующем наблюдении через 2 и 4 недели, а также через 3 месяца, различий между экспериментальной контрольной группами по каким-либо симптомам нижних мочевыводящих путей не наблюдалось [29].

Похожая работа была проведена с пациентами после HoLEP. Предоперационные тренировки мышц тазового дна проводил средний медицинский персонал урологических отделений. В первую группу включили тех, кто начала делать упражнения за 28 дней до операции и продолжил после операции, а во вторую — тех, кто выполнял только послеоперационные упражнения. Частота послеоперационного недержания мочи была значительно ниже в первой группе через 3 месяца после операции (3% против 26%; p = 0,01). Однако существенных различий в частоте недержания мочи между группами через 3 дня (40% против 54%; p = 0,34), 1 месяц (37% против 51%; p = 0,34) и 6 месяцев (0% против 3%; p = 1,00) после операции не наблюдалось [30].

Таким образом, упражнения для тренировки мышц тазового дна (как пред-, так и постоперационные) имеют ограниченную эффективность и влияют преимущественно на скорость восстановления удержания мочи после трансуретральных вмешательств, при этом вариабельность режимов и подходов к терапии затрудняет сравнение результатов различных работ и адекватную оценку эффективности терапии.

Медикаментозное лечение. В качестве медикаментозного лечения стрессового недержания мочи возможно применение дулоксетина, ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, используемого для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Он может назначаться off-label и мужчинам после трансуретральных вмешательств [21]. Так, по данным исследования K.G. Fink et al. (2008), в группе пациентов после ТУРП использование среднего количества прокладок при недержании мочи снизилось с 2,1 до 0,4 в день, однако это не всегда коррелировало с удовлетворённостью пациентов от лечения: 1 из 4 пациентов негативно оценивал опыт применения дулоксетина из-за плохого контроля симптомов и побочных эффектов [31].

Хирургическое лечение. В случае если стрессовое недержание сохраняется несколько месяцев, то стоит рассмотреть опции хирургического лечения. Возможна установка регулируемых баллонов или систем, слинга, искусственного сфинктера или инъекции объёмообразующего агента, который создаёт увеличенный объём ткани вокруг уретры, что повышает давление закрытия уретры и снижает подтекание мочи при физических нагрузках (Macroplastique).

Два регулируемых по объёму баллона, которые размещают периуретрально, вблизи шейки мочевого пузыря увеличивают сопротивление уретры во время мочеиспускания. В одной из работ через 6 и 12 месяцев после их имплантации (ProACTTM) показатель качества жизни (баллы шкалы IPSS) значительно улучшился: с 5 до операции до 3 и 1 соответственно. На последнем визите (медиана 21 месяц после имплантации) функция удержания мочи улучшилась у 76% пациентов, включая 45% полностью сухих пациентов. После 28 месяцев наблюдения по медиане все пациенты, кроме одного, сообщили об улучшении по шкале глобальной оценки улучшения состояния пациента (PGI-I) [32]. Применение другой регулируемой системы (Adjustable Transobturator Male System — ATOM) изучалось в течение 34 месяцев. Полностью отказаться от использования прокладок смогли 58%. Улучшения не наблюдалось у 10% участников. Разница в использовании количества прокладок в день была статистически значимой до и после применения ATOMs, при этом была достигнута высокая удовлетворённость пациентов [33][34].

Последней линией оперативного лечения пациентов со стрессовым недержанием мочи является установка искусственного сфинктера мочевого пузыря. Считается, что частота восстановления удержания мочи после данной операции достигает 100% случаев. При этом у 87% сфинктер служит, как минимум, до 10 лет, у 80% — до 20 лет [35]. Однако данная операция выполняется всё-таки в редких случаях при длительном сохранении недержания мочи и неэффективности всех вариантов консервативного и менее расширенного оперативного лечения.

При сравнении искусственного сфинктера или инъекции объёмобразующих агентов мужчины с имплантированным сфинктером с большей вероятностью достигали клинического улучшения (18 / 20, 82%), чем те, кто получил инъекционную терапию (11 / 23, 46%) (отношение шансов 5,67). Однако этот эффект был статистически значимым только для мужчин с более тяжёлым недержанием. Помимо этого, в группе пациентов, прошедших через имплантацию, у 23% мужчин (5 из 22 человек) наблюдались тяжёлые осложнения (у 5 / 22: инфекции, эрозия манжеты, механическая поломка насоса, миграция сфинктера в интраперитонеальную область, эрозия мошонки. В группе инъекций осложнения возникли только у 13% пациентов (3 из 23 мужчин): одному потребовалась катетеризация из-за задержки мочеиспускания, а у двух возникли инфекции мочевыводящих путей. Однако только часть пациентов имела недержание мочи после ТУРП, в то время как другие перенесли радикальную простатэктомию или чреспузырную аденомэктомию [36][37].

Применение мужских слингов после ТУРП не настолько эффективно и не так хорошо изучено, как в случаях после других вмешательств на предстательной железе [38]. В исследовании регулируемого слинга Remeex в течение 31 месяца из 25 человек 6 не понадобилось дополнительной регулировки, а 15 понадобилось, но слинг был в рабочем состоянии. Спустя весь период наблюдения 9 пациентов (36%) были вылечены полностью, ещё у 9 (36%) достигнуты значимые клинические улучшения [39]. При сравнении слингов с искусственными сфинктерами (380 участников) слинги оказались не хуже. В обеих группах лечение привело к снижению симптомов недержания мочи (по Международному консультативному опроснику по недержанию мочи ICIQ-UI SF). Количество серьёзных нежелательных событий было небольшим (группа слинга: n = 8; группа сфинктера: n = 15). Показатели качества жизни улучшились, удовлетворённость была высокой в обеих группах. Вторичные исходы (баллы по другим опросникам и промежуточные показатели за время наблюдения) со статистически значимыми различиями благоприятствовали искусственному сфинктеру по сравнению со слингом. Однако это исследование имело то же ограничение, что и многие другие, — изучались пациенты как после ТУРП, так и после открытой операции [40].

Заключение

Недержание мочи — значимое осложнение после трансуретральных операций при ГПЖ. Выделяют стрессовый, ургентный и смешанный типы, которые требуют дифференцированного подхода. При ургентном недержании применяют медикаменты (М-холиноблокаторы, агонисты бета-3-адренорецепторов, ботулотоксин), противовоспалительную терапию и немедикаментозные методы. При стрессовом — в первую очередь тренировки мышц тазового дна, при неэффективности — хирургические методы (слинги, искусственный сфинктер, объёмообразующие агенты). Наибольшую эффективность показывает имплантация искусственного сфинктера, но она сопряжена с риском осложнений.

Реабилитация может ускорять восстановление контроля над мочеиспусканием, но не гарантирует полного устранения недержания. Необходима унификация диагностических критериев и сроков контроля, а также разработка персонализированных алгоритмов ведения пациентов.