Минимально-инвазивная органосохраняющая хирургия рака почки: нефронсберегающий алгоритм

Введение

Резекция почки — операция, направленная на удаление части почки с патологическим образованием. Многочисленными исследованиями было показано, что органосохраняющие операции (резекция почки) не только не уступают, но и превосходят классическую радикальную нефрэктомию в отношении продолжительности и качества жизни при лечении рака почки [1 – 3]. Таким образом, резекция почки вытеснила радикальную нефрэктомию в качестве золотого стандарта лечения локального рака почки [4 – 5].

Для дальнейшего улучшения результатов органосохраняющей хирургии пациентов с локальным раком почки назрела необходимость изменения стратегии лечения. Лечение должно быть основано на оптимизации как самой методики резекции почки с целью сохранения максимального количества функциональных единиц почки — нефронов, так и во внедрении принципов нефронсберегающей хирургии, разработанных нами на основе результатов анализа пред- и интраоперационных факторов, влияющих на функцию почки.

Нами определены следующие принципы нефронсберегающей хирургии:

1. Хирург, выполняющий нефрон-сберегающую операцию, должен пройти специализированное обучение.
2. Резекция почки должна выполняться согласно чёткому стандартному операционному протоколу.
3. Хирургу следует изучить трёхмерную анатомию почки, пораженной опухолью.
4. Необходимо предварительно выделить почечную артерию и, при возможности, ветви артерии, питающие опухоль.
5. Минимизировать объём удаляемой здоровой паренхимы. При чётко определяемой псевдокапсуле возможна энуклеация.
6. На любом этапе оперативного вмешательства необходима чёткая визуализация зоны резекции.
7. Предпочтение следует отдавать резекции почки без ишемии.
8. При необходимости ишемии следует использовать селективную ишемию, её время не должно превышать 20 минут.
9. При ушивании зоны резекции следует применять прецизионную коагуляцию или гемостатические швы, а также герметизирующие ЧЛС швы без наложения второго ряда швов, сближающего края паренхимы.
10. Доступ вторичен. При любом сомнении в соблюдении онкологических принципов следует выполнить резекцию с конверсией в открытую операцию.

Целью данной работы явилась демонстрация предложенного нами алгоритма лапароскопической и робот-ассистированной нефронсберегающей резекции почки с оценкой первоначальных клинических результатов.

Материалы и методы

Проанализированы результаты резекции почки у первых 100 пациентов, которые были оперированы с 2020 по 2021 год на базе ММНКЦ им. С. П. Боткина по нефронсберегающей методике: 70 лапароскопических и 30 робот-ассистированных резекций почки при раке почки в рамках проспективного когортного исследования с доступными на момент исследования данными функциональных результатов через год после операции. Критериями невключения являлись ранее перенесённая резекция почки, более одной удаленной опухоли во время резекции почки, резекция единственной почки. Операции выполняли согласно действующим стандартам помощи пациентам с локальным раком почки и действующим клиническим рекомендациям. Для комплексной оценки анатомической сложности резекции почки с опухолью новообразования классифицированы согласно нефрометрической шкале R.E.N.A.L.

Ниже приведён алгоритм нефрон-сберегающей операции, используемый в условиях ежедневной клинической практики в нашей клинике.

На диагностическом этапе опытный хирург (более 50 самостоятельных резекций), прошедший обучение по специализированной программе, самостоятельно анализирует данные компьютерной томографии с контрастированием в программе, позволяющей демонстрировать изображение в трёх плоскостях и строить трёхмерную реконструкцию. Основные цели анализа: 1) выявить опухоль; 2) провести дифференциальный диагноз с кистой почки или ангиомиолипомой; 3) изучить кровоснабжение почки и опухоли, выявить артериальные ветви, питающие опухоль; 4) оценить расположение опухоли по отношению к чашечно-лоханочной системе; 5) классифицировать анатомическую сложность резекции опухоли по специализированной шкале (шкала R.E.N.A.L.) (рис. 1).

Основываясь на полученных результатах анализа, хирург выбирает хирургический доступ. При несложных и умеренно сложных для резекции опухолях (R.E.N.A.L. 4 – 9) хорошие результаты демонстрирует лапароскопическая методика. Робот-ассистированный доступ является методом выбора при резекции опухолей средней и высокой степеней сложности (R.E.N.A.L. 7 – 12).

Основной вариабельной составляющей плана операции является оценка возможности диссекции артериальной ветви, кровоснабжающей опухоль в случае её выявления при компьютерной томографии. В последующем оперативное пособие производится согласно стандартному операционному протоколу (табл. 1).

Анализ стандартного операционного протокола показывает, что подготовительный этап и доступ не имеют принципиального значения для сохранения функциональной способности почек и могут отличаться в разных клиниках.

Одна из первых особенностей предложенного нами протокола заключается в обязательном выделении почечной ножки. Мы считаем данный манёвр необходимым даже при резекции небольших опухолей, при которых часто определяется отсутствие выраженной псевдокапсулы и, следовательно, невозможность выполнения энуклеации. В этом случае в ходе резекции существует вероятность кровотечения, затрудняющего четкую визуализацию границ резекции, что противоречит нефрон-сберегающим принципам, так как может привести к неконтролируемому наложению швов, травме значительного количества здоровой паренхимы и положительному хирургическому краю. Особенностью выделения почечной ножки при робот-ассистированной резекции почки является необходимость проведения под почечную артерию гибкой резиновой держалки, что значительно ускоряет этап осуществления временной окклюзии почечной артерии при кровотечении.

Определение основных почечных сосудов даёт возможность выделения субсегментарной (3 – 4 уровня) ветви почечной артерии, питающей опухоль (рис. 2). Следует подчеркнуть необходимость интраоперационного ультразвукового доплеровского контроля для подтверждения полноты окклюзии и исключения ишемии здоровой паренхимы почки.

Следующий этап операции заключается в обнаружении опухоли, что может оказаться довольно сложным при её эндофитном расположении. В этой ситуации интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет определить расположение, глубину и диаметр опухоли и, кроме того, исключить мультифокальность (рис. 3).

Фасция Gerot вскрывается на некотором расстоянии от опухоли, при этом собственная капсула почки обнажается до краёв опухоли. На данном этапе операции при лапароскопии оценивают углы расположения троакаров и при необходимости устанавливают дополнительный троакар для резекции и последующего ушивания зоны резекции. При неприемлемых углах доступа почка должна быть полностью мобилизована и ротирована, например, для доступа к опухолям, располагающимся по заднемедиальной поверхности верхнего полюса. В этом случае целесообразно применение интраперитонеального размещения салфеток, которые позволяют удержать почку в нужном положении и, абсорбируя кровь, обеспечивают лучший обзор операционного поля. Кроме того, с целью минимизации времени тепловой ишемии мы помещаем внутрь заранее заготовленные нити V-Loc 3-0 на игле 5/8 и полигликолид N-0 с закреплённой на конце нити клипсой Hem-o-loc XL, «развешивая» их на передней брюшной стенке для удобного одномоментного захвата иглодержателем (рис. 4). В этот же временной период анестезиологи должны проконтролировать глубину анестезии и миорелаксации. В операционной должна присутствовать нестерильная медсестра или медицинский техник.

Резекция и ушивание зоны резекции. Перед резекцией следует сделать разметку электродом-крючком и вскрыть собственную капсулу почки вокруг опухоли, используя высокую мощность коагулятора, что позволяет предупредить капсульное кровотечение. Также этот этап возможно осуществить с применением современных электро- или ультразвуковых скальпелей — LigaSure (Covidien), Thunderbeat (Olympus), Harmonic (Ethicon) и других (рис. 5).

Дальнейшая последовательность резекции зависит от размеров опухоли, типа её кровоснабжения и наличия у неё псевдокапсулы. Как правило, опухоли более 2 см имеют хорошо выраженную псевдокапсулу, определяемую при компьютерной томографии. В данных обстоятельствах энуклеация опухоли начинается вдоль псевдокапсулы с помощью биполярного зажима, используемого в автобиполярном режиме мощностью 70 Вт, и отсоса. Биполярный зажим позволяет коагулировать сосуды диаметром до 4 – 5 мм. Диссекция осуществляется постепенно, последовательно коагулируя и пересекая один сосуд за другим. Сосуды диаметром 5 мм и более могут быть раздельно клипированы и пересечены (рис. 6).

Часто в ходе энуклеации в самой глубине раны обнаруживается основной питающий сосуд, который не представляется возможным клипировать, поэтому целесообразно провести энуклеацию в пределах псевдокапсулы и только затем отсечь опухоль от ложа. Выявленный сосуд захватывается зажимом, коагулируется, клипируется, либо (при неэффективности указанных методик) прошивается швом нитью V-loc на игле 5/8 (рис. 7).

Следует отметить, что стабильность видеоизображения, масштабирование диапазона движений и фильтрация тремора при робот-ассистированной операции являются несомненными преимуществами и позволяют выполнять данную методику практически при опухолях любой степени сложности.

При резекции малых (< 2 см), преимущественно экзофитных, опухолей мы не выделяем почечную ножку, не выполняем энуклеацию, а накладываем 1 – 2 превентивных шва вокруг опухоли и осуществляем резекцию холодными ножницами. Применение клипс Hem-o-lok позволяет подтянуть нити при недостаточной компрессии после удаления опухоли. Мелкие сосуды коагулируем.

При невозможности чётко идентифицировать край резекции вследствие недостаточного гемостаза во время энуклеации приходится прибегать к пережатию почечной артерии или (предпочтительнее) её ветви, кровоснабжающей опухоль. Для пережатия почечных сосудов применяются эндоскопические зажимы мини-бульдоги с привязанной на них толстой нитью для безопасности и быстрого их обнаружения в брюшной полости. Особенностью использования мини-бульдогов может быть неполная окклюзия сосудов у пациентов с атеросклерозом.

В условиях тепловой ишемии резекцию выполняли «холодными» ножницами с целью макcимального сохранения объёма функционирующей почки (рис. 8).

По завершении резекции опухоль помещали в мешок для эвакуации и осуществляли окончательный гемостаз.

При неполноценном текущем гемостазе в ходе энуклеации либо в условиях ишемии основным методом достижения тщательного гемостаза при резекции почки является реноррафия. В соответствии с нефронсберегающими принципами нашей обычной практикой при опухоли более 3 см со значимым эндофитным компонентом является наложение непрерывного однорядного шва нитью V-loc 3-0 на игле 5/8 на ложе опухоли (рис. 7). При этом на конце нити закрепляется клипса Hem-o-lok, далее выполняется вкол через собственную капсулу почки в основание зоны резекции, где сосуды и вскрытые чашечки тщательно ушиваются. Свойств нити по удержанию тканей достаточно, чтобы не выводить её при каждом стежке на капсулу почки. По завершении этого внутреннего шва снимается зажим с почечной ножки и контролируется гемостаз (рис. 9).

При необходимости на кровоточащие сосуды накладываются дополнительные внутренние гемостатические швы. Если и в этом случае гемостаз недостаточен, то вынужденно применяется второй ряд швов, накладываемый на паренхиму с целью сдавления ею кровоточащих сосудов. После тампонирования ложа опухоли прокладкой Surgi-Cell Fibrillar (Ethicon) длиной 3 – 5 см на паренхиму накладывается непрерывный шов синтетической рассасывающей нитью на большой (40 – 50 мм) игле 1/2 с фиксацией каждого выкола серединной клипсы Hem-o-lok, позволяющей при необходимости подтянуть нить и достичь большей компрессии (рис. 10). В конце шва нить закрепляется в замке клипсы, что не позволяет ей распускаться. По завершении гемостаза производится контроль его эффективности на сниженном внутрибрюшном давлении, удаляются иголки с нитями, салфетки и макропрепарат. Вне брюшной полости производится разрез опухоли и оценивается целостность псевдокапсулы. Выполняется окончательная ревизия брюшной полости, через один из 5 мм портов устанавливается пластинчатый дренаж к зоне операции и троакары удаляются под оптическим контролем.

Результаты

Медиана возраста пациентов составила 63 (21 – 86) года. Количество мужчин — 58, женщин — 42. Средний индекс массы тела — 26,8 (20 – 43) кг/м². У 19% пациентов имела место хроническая болезнь почек перед операцией — 3‑й и выше стадии. Индекс Charlson составил в среднем 4,0 и не различался, как и все другие показатели, у пациентов вне зависимости от типа операции, которой они подверглись.

Большинство пациентов перед операцией имели стадию сT1а — 70 пациентов, стадию сT1b — 14 пациентов, стадию сТ2 — 4 пациента. Кистозная опухоль обнаружена у 12 пациентов.

В правой почке опухоль была выявлена в 54 случаях, в левой — в 46 случаях. Медиана диаметра опухоли в наибольшем измерении составила 3,6 ± 1,6 см. В среднем сегменте опухоль располагалась у 29 больных, в нижнем полюсе — у 39, у 32 пациентов имело место расположение в верхнем полюсе. Опухоль обнаруживали по передней поверхности в 45% случаев, по задней поверхности — в 55% случаев. У 16 пациентов имело место преимущественно внутриорганное расположение опухоли, в 31 наблюдении опухоль выступала за контур почки менее чем на 50%, в 53 случаях отмечен преимущественно экзофитный рост новообразования. В большинстве случаев опухоль располагалась на значительном расстоянии от чашечно-лоханочной системы и синуса (в 62 случаях ≥ 7 мм), в 16 — на расстоянии от 4 до 7мм, у 22 пациентов опухоль примыкала к синусу (< 4 мм).

Сопутствующие заболевания, способные неблагоприятно влиять на почечную функцию, диагностированы в 75,3% случаев. Наиболее частыми заболеваниями явились артериальная гипертензия (58,8%), другие сердечно-сосудистые заболевания (24,7%) и сахарный диабет (11,7%).

Средняя сумма баллов по шкале R.E.N.A.L составила 7,5 балла. Следует отметить, что в нашем исследовании всего 45% больных имели лёгкую сложность резекции, а в 55% случаев сложность резекции была умеренной или высокой.

Лапароскопические и робот-ассистированные резекции почки с применением нефронсберегающих принципов были выполнены без конверсии у всех пациентов. У 97 пациентов был констатирован отрицательный хирургический край. Пережатие почечной ножки потребовалось 14 пациентам при среднем времени тепловой ишемии 9 минут. Ни у одного больного время ишемии не превышало 25 минут. Средний объём кровопотери 80 (10 – 350) мл (T1a — 50 мл, T1b — 160 мл, T2 — 120 мл, кистозная опухоль — 100 мл). Средняя длительность операции — 95 (65 – 165) минут.

Гистологическое исследование после операции у 76 пациентов выявило светлоклеточный рак почки, у 4 пациентов — папиллярный рак 2-го типа, у 8 — хромофобный и у 12 пациентов выявлена онкоцитома. Высокодифференцированная опухоль (G1) обнаружена у 65 пациентов, умеренно-дифференцированная (G2) — у 18 и низкодифференцированная опухоль (G3) выявлена у 5 больных.

Скорость клубочковой фильтрации более чем на 10% после операции снизилась у 28 пациентов. У 22 больных был отмечен рост стадии ХБП (из них у 6 СКФ уменьшилась менее чем на 10%).

Осложнения 1-й – 2‑й степени по шкале у Clavien-Dindo были зарегистрированы у 8 пациентов. Интра- и послеоперационных осложнений Clavien-Dindo 3 и выше отмечено не было.

«Трифекта» достигнута у 89 пациентов, «Пентафекта» — у 55 пациентов. Среднее время наблюдения составило 30 месяцев (24 – 36).

Обсуждение

Результаты резекции почки зависят от ряда факторов, которые можно разделить на неизменные и модифицируемые.

Соматический статус пациента и морфометрические характеристики опухоли являются основными неизменными предикторами достижения функционального результата резекции почки. Эффективность сохранения функции почки снижается при операциях c трудно расположенными опухолями, у пациентов с изначальным снижением функции почек или с факторами риска, повышающими вероятность ухудшения функции почек в дальнейшем.

Указанные параметры являются немодифицируемыми, и в этом аспекте следует обратить внимание на те интраоперационные параметры и технические особенности выполнения операции, на которые возможно повлиять [6].

Функциональные результаты резекции почки зависят от совокупности взаимовлияющих интраоперационных факторов, к которым относят применение, тип и продолжительность ишемии, объём сохранённой непоражённой паренхимы почки. По нашему мнению, эти параметры являются взаимосвязанными, и рассматривать их по отдельности нецелесообразно. При сложных и длительных резекциях почки, при центрально расположенных внутрисинусных опухолях обычно требуется и продолжительная ишемия. Очевидно, что и объём паренхимы в таких ситуациях сохранить труднее, и он, скорее всего, будет меньше после операции. С другой стороны, при небольших, периферически расположенных опухолях будут минимальными как время ишемии, так и объём удалённой паренхимы [7].

Несмотря на то, что большинством авторов порог в 25 минут признан не приводящим к существенному снижению функции оперированной почки в отдалённом периоде, существуют исследования, свидетельствующие о том, что даже непродолжительная ишемия может приводить к необратимым изменениям паренхимы почки [8]. Это особенно достоверно продемонстрировано в исследованиях на единственной почке и в исследованиях с объективной оценкой функции с применением радионуклидных методов [9 – 10].

Предложенные принципы нефрон-сберегающей хирургии направлены на максимальное сохранение функции почки за счёт минимизации травмы здоровой паренхимы и времени тепловой ишемии. Они основаны как на наших исследованиях, так и на исследованиях наших коллег.

В частности, была доказана лучшая сохранность функции почки при использовании селективной ишемии ветви почечной артерии, питающей опухоль, по сравнению с тотальной ишемией [11 – 12].

В ряде работ неоднократно подчеркивалась важность анализа данных компьютерной томографии с оценкой сложности по нефрометрическим шкалам и построения трёхмерных моделей почек с опухолями при планировании органосохраняющего лечения [13 – 15].

Существует множество исследований, посвящённых различным аспектам гемостаза и техническим особенностям резекции при раке почки [16 – 18]. Доказана онкологическая безопасность энуклеации и её преимущество в сравнении с резекцией в отношении сохранения функции почки [16][19]

Были продемонстрированы хорошие результаты лапароскопической резекции при опухолях почки в стадии T1b – T2 [20 – 22].

Обосновано применение коагуляции в сравнении с двурядным швом паренхимы почки при реконструкции ложа удалённой опухоли почки [23 – 26].

Применение превентивных швов и использование лапароскопических систем трёхмерного видения ультравысокого разрешения также являются предпочтительными подходами для сохранения функции почки после её резекции [27 – 30].

Таким образом, мы объединили все достижения современной отечественной урологии и разработали алгоритм не органо-, а нефронсберегающей резекции почки.

Представленный анализ первичных клинических результатов демонстрирует преимущество такого подхода. Вероятность достижения «пентафекты» увеличилась с 28% в исторической группе до 55% в настоящем исследовании [6].

Заключение

Развитие эндоскопических технологий, внедрение робот-ассистированной хирургии и совершенствование методики выполнения резекции почки привело к изменению парадигмы в лечении локального рака почки. Применение принципов нефронсберегающей хирургии позволяет улучшить функциональные результаты органосохраняющей хирургии рака почки. Представленный подробный алгоритм выполнения резекции почки лег в основу клинических протоколов минимально-инвазивной резекции почки.