Клиника и лечение перекрута яичка у детей с крипторхизмом

Введение

Крипторхизм относится к распространённой врождённой аномалии, при которой яичко не опускаются своевременно в мошонку [1]. Яички могут продолжать опускаться до шестимесячного возраста, однако после этого периода вероятность естественного опускания значительно снижается [2]. Тем не менее, несмотря на то, что большинство случаев крипторхизма поддаётся коррекции посредством раннего хирургического вмешательства, часть пациентов упускают оптимальный период лечения из-за таких факторов, как родительская неграмотность или поздняя диагностика на медицинских осмотрах. Это не только влияет на репродуктивное здоровье мальчиков, но и увеличивает риск рака яичек в более позднем возрасте. Более того, по мере роста эти пациенты могут столкнуться с такими острыми потенциальными осложнениями, как перекрут яичек [3].

Перекрут яичка — острое урологическое неотложное состояние с ежегодной заболеваемостью около 3,8 случая на 100 000 мужчин в возрасте до 18 лет [4]. Оно характеризуется вращением яичка вдоль оси семенного канатика, что приводит к нарушению кровоснабжения яичка. Если своевременно не провести оперативное лечение, риск ишемии и некроза яичек чрезвычайно высок [5]. После начала перекрута существует окно от четырёх до восьми часов, в течение которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение для спасения яичек [6]. Лечение в течение шести часов после появления симптомов может спасти 90 – 100% яичек; если лечение начать в течение 6 – 12 часов, показатель спасения снижается до 20 – 50%; после двенадцати часов показатель снижается до менее 10% [7].

Перекрут яичек у детей с крипторхизмом встречается редко, что затрудняет всесторонние выводы о его клинических признаках, диагностике и результатах лечения. Из-за уникального анатомического положения яичек у детей с крипторхизмом типичные симптомы перекрута яичек, такие как покраснение и боль в мошонке отсутствуют. Вместо этого у пациентов может отмечаться боль в паху или образование, которое ошибочно диагностируется как ущемлённая паховая грыжа или принимается за аппендицит или другие острые заболевания брюшной полости, что приводит к задержкам в лечении и снижению выживаемости яичек [8][9].

Целью исследования является анализ клинических случаев, методов диагностики и результатов лечения перекрута яичка у детей с крипторхизмом.

Материалы и методы

В исследовании ретроспективно проанализированы клинические данные 7 детей с крипторхизмом и перекрутом яичка, проходивших лечение в Челябинской областной детской клинической больнице с 2018 по 2024 год.

Всем пациентам проведено физикальное и цветное допплеровское ультразвуковое исследование, выполнена экстренная хирургическая ревизия пахового канала. Были определены тип перекрута (интравагинальный или экстравагинальный) и степень перекрута, перекрученное яичко немедленно деторсировали. Яички отогревали салфетками с тёплым физиологическим раствором 10 – 15 минут, чтобы наблюдать за восстановлением кровообращения. В сомнительных случаях рассекали белочную оболочку глубоко до мозгового вещества и наблюдали более 10 минут. Если цвет яичек улучшался и появлялось свежее кровотечение, то выполняли орхипексию; если свежего кровотечения не было, проводили орхиэктомию с последующим патологоанатомическим исследованием (рис.).

После орхэктомии в плановом порядке была выполнена контралатеральная фиксация яичек. Повторные осмотры проводили через 1 и 6 месяцев. Последующие обследования включали физические осмотры и ультразвуковые исследования для оценки восстановления перекрученного яичка и развития контралатерального яичка.

Статистический анализ. Данные, полученные в течение периода исследования, анализировали с использованием статистического программного обеспечения IBM SPSS Statistics v21.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Нормальность дискретных и непрерывных переменных проверяли с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Нормально распределённые данные выражали как среднее значение (M) ± стандартное отклонение (SD). Категориальные данные были выражены как количество случаев (n) и доли случаев (%).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 48 месяцев (8,5 – 117,5 месяца). Основными симптомами при перекруте яичка были внезапная сильная боль в паху или нижней части живота, тошнота, рвота, в некоторых случаях — лихорадка. При физикальном обследовании отмечали болезненное образование в области паха. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование показало расположение яичек в паховой области, увеличение их объёма, снижение эхогенности и уменьшение или отсутствие сигнала кровотока. Среди 7 пациентов с крипторхизмом у 5 детей перекрут имел место с левой стороны и у двух — с правой стороны. Ультразвуковая диагностика позволила выявить перекрут яичка во всех случаях.

Медианное время между появлением симптомов и хирургическим вмешательством составило 24 (12 – 72) часа. Хирургическое исследование выявило 6 случаев интравагинального перекрута и 1 случай экстравагинального перекрута с углом перекрута от 180° до 720°. Во время операции у 5 пациентов был обнаружен необратимый некроз яичек, и они были удалены; в двух случаях, когда угол перекрута составлял 180°, а время наступления — менее 12 часов, кровоснабжение яичка хорошо восстановилось после деторсии, и яичко удалось сохранить.

Во всех случаях была выполнена контралатеральная орхипексия. Среднее время операции составило 25,1 минуты, период наблюдения составил 12 месяцев.

Последующие физические и ультразвуковые обследования выявили атрофию одного из двух сохранённых яичек; развитие контралатеральных яичек было адекватным, и рецидива перекрута яичек не наблюдали ни у одного пациента.

Обсуждение

Крипторхизм — относительно распространённый врождённый порок развития мочеполовой системы со сложной этиологией, включающей эндокринные, механические и генетические факторы во время эмбрионального развития [10]. В период раннего развития плода яички изначально располагаются в забрюшинной области и опускаются в мошонку через паховый канал. Однако в некоторых случаях этот процесс не завершается, что приводит к крипторхизму. Крипторхизм не только влияет на репродуктивную функцию, но и может привести к серьёзным осложнениям, включая бесплодие.

Лечение крипторхизма рекомендуется проводить в возрасте от 6 месяцев, но не позднее 18 месяцев [11]. Крипторхизм также является существенным фактором риска перекрута яичек [12]. Точный механизм перекрута яичек при крипторхизме остаётся неясным, но необлитерированный вагинальный отросток считается потенциальным фактором риска [13]. Из-за недостаточной фиксации яичек в сочетании с возможным спазматическим сокращением кремастерной мышцы яички более склонны к перекруту [14]. Кроме того, прикрепление направляющей связки и необлитерированный вагинальный отросток создают пространство внутри влагалищной оболочки для вращения яичка, что увеличивает риск перекрута [15]. Крипторхизм увеличивает риск перекрута яичка примерно в 10 раз по сравнению с нормально расположенными яичками, составляя от 6,8% до 9,7% всех случаев перекрута яичка [16].

В этом исследовании все случаи представляли собой односторонний перекрут яичка, причём левая сторона была затронута чаще, что соответствует описанным в литературе наблюдениям [17]. Это может быть связано с более высокой частотой левостороннего крипторхизма и более длинной анатомической структурой левого семенного канатика.

Типичным клиническим проявлением перекрута яичка является острое начало сильной боли в мошонке, сопровождающееся отёком, болезненностью, ненормальным положением яичка и, возможно, тошнотой и рвотой [18]. У пациентов с крипторхизмом яичко обычно располагается в паховой области, что составляет примерно 80% случаев, а в меньшинстве случаев оно располагается в брюшной полости. Это анатомическое расположение может приводить к клиническим проявлениям перекрута яичка, которые отличаются от типичной боли в мошонке, чаще всего проявляясь как боль в паху или нижней части живота. В случаях, когда яичко расположено в брюшной полости, локализация боли может быть более диффузной и распространённой. В клинической практике эта нетипичная картина боли может усложнить первоначальную диагностику, особенно когда боль не затрагивает мошонку. Кроме того, ранний возраст пациентов часто не позволяет им точно выразить или описать характер и место боли, что ещё больше усложняет диагностику [19]. У некоторых молодых пациентов могут отмечаться только неспецифические симптомы, такие как раздражительность, плач или отказ от еды, что требует от врачей поддержания высокого уровня бдительности, чтобы избежать неправильной или поздней диагностики. Поэтому, когда у пациентов с крипторхизмом наблюдается боль в паху или нижней части живота, особенно если она сопровождается такими симптомами, как плач или рвота, которые нельзя объяснить другими острыми абдоминальными состояниями, врачи должны рассмотреть возможность перекрута яичек, незамедлительно провести осмотр и организовать соответствующие визуализационные исследования для выявления ранних признаков перекрута у пациентов с крипторхизмом и немедленно приступить к хирургическому вмешательству.

Цветная допплерография в сочетании с клиническими признаками является ключевым инструментом в диагностике перекрута яичка, играя решающую роль в оценке кровотока яичка и морфологических изменений [20]. В этом исследовании УЗИ показало диагностическую точность 100%, что ещё раз подчеркивает его важность в диагностике крипторхического перекрута яичек.

Хирургическое вмешательство подтверждает перекрут яичка, оценивает тяжесть нарушения кровоснабжения. Если наблюдается некроз ткани яичка, выполняется орхиэктомия. После деторсии и восстановления кровоснабжения рекомендуется фиксация яичка для предотвращения рецидива перекрута. Даже если деторсия прошла успешно и ткань яичек сохранна, может произойти их атрофия. Профилактическая фиксация контралатерального яичка у пациентов с крипторхизмом остаётся спорной [21]. Мы рекомендуем рутинную фиксацию единственного контралатерального яичка, чтобы избежать потенциальных рисков.

Заключение

Исследование демонстрирует, что перекрут яичка при крипторхизме встречается в клинической практике относительно редко, его коварное начало делает своевременную диагностику и лечение крайне важными. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование в настоящее время является наиболее важным диагностическим инструментом. Для пациентов с подтверждённым перекрутом крипторхированного яичка рекомендуется немедленное хирургическое лечение. Время и степень перекрута напрямую влияют на выживаемость яичка, что делает раннее выявление и вмешательство ключевым для улучшения результатов.