Туберкулёз кожи мошонки и полового члена у больного ВИЧ-инфекцией

Введение

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России снижается по многим показателям благодаря своевременной диагностике, раннему охвату больных антиретровирусной терапией, профилактической работе в группах риска, например, у потребителей инъекционных наркотиков. Однако среди впервые выявленных больных увеличилась доля социально сохранного контингента, женщин и подростков [1]. Также в последние годы одним из значимых изменений эпидемиологического процесса ВИЧ-инфекции является превалирование полового пути передачи при гетеросексуальных контактах при значительном снижении парентерального пути [2].

У пациентов с ВИЧ-инфекцией на коже возможен ряд клинических проявлений: саркома Капоши, импетиго, опоясывающий герпес, грибковые и паразитарные заболевания. Однако иногда встречаются достаточно редкие заболевания, например, Норвежская чесотка [3], рак волосяного фолликула [4] в силу выраженного иммунодефицитного состояния пациента.

Туберкулёз кожи по сравнению с туберкулёзом лёгких в клинической практике встречается редко. Если заболевание не сопровождается поражением других органов и систем, то постановка диагноза становится крайне затруднительной. Кожные проявления могут изменяться при попытке пациента лечиться самостоятельно. Туберкулёз кожи на фоне иммуносупрессии отличается эпидемиологическим и клиническим полиморфизмом [5][6]. Особую роль играет застенчивость больного при возникновении кожного заболеваний в области гениталий. Страх перед осмотром, навешивания «ярлыка», боязнь осуждения и насмешек превалирует над риском потери органа.

Цель исследования: представить клинический случай генерализованного туберкулёза с первоначальными проявлениями в виде инфильтративно-язвенного туберкулёза кожи мошонки и полового члена на фоне ВИЧ-инфекции с развитием летального исхода

Клиническое наблюдение

Пациент Р. 1971 г. р., житель сельской местности. В сентябре 2023 года на половых органах возникли множественные эрозии, которые в последующем увеличились и перешли на внутреннюю поверхность бёдер, появилась отёчность и мокнутье крайней плоти, разбрызгивание струи мочи. Лечился самостоятельно. Половая жизнь была около года назад по причине отсутствия либидо и отсутствия постоянного полового партнёра. С декабря 2023 года появились прогрессирующая слабость и снижение массы тела на 15 кг за 2,5 месяца. В январе 2024 г. развились лихорадка до 38 – 39 ˚С, диарейный синдром 2 – 3 раза в сутки. Обследовался у терапевта по месту проживания. Впервые выявлена ВИЧ-инфекция и инфильтративные изменения в лёгких с признаками деструкции, в мокроте обнаружены КУМ +. Направлен на госпитализацию в специализированное учреждение.

Из анамнеза жизни известно, что был в местах лишения свободы, освободился в 1994 году. Лечился у дерматовенеролога по поводу сифилиса в 2004 году. Вирусный гепатит С выявлен в 2014 году. В разводе. Отмечал беспорядочные половые связи до июля 2023 года. Проживал с матерью в частном доме. Курение с 15 лет, алкоголь — умеренное употребление, около 10 лет назад принимал парентерально наркотические вещества.

При поступлении в БУЗОО «КПТД № 4» в феврале 2024 года состояние пациента расценено как средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватен, ориентирован верно, положение активное. Питание резко снижено. Вес 57 кг, рост 178 см. Кожные покровы бледные, землистого цвета. Тургор снижен. ЧДД — 22 в минуту. SpO2 — 97%. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. С обеих сторон выслушиваются единичные сухие хрипы, больше по задней поверхности справа у угла лопатки. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс — 88 уд. в мин. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1 см, край ровный, гладкий, эластичный, безболезненный. Функции тазовых органов контролирует. Отмечает частое разбрызгивание струи мочи.

На коже мошонки, внутренней поверхности бёдер и стволе полового члена визуализирован большой язвенный дефект с чёткими границами, без гнойного отделяемого, без запаха, с участками некроза по периферии. Отёк крайней плоти (рис. 1).

Клинический диагноз: основной А 15.02. 2211 Инфильтративный туберкулёз лёгких правосторонний в фазе распада в S1 и обсеменения обоих лёгких. МБТ+, МГМ-. Туберкулёз органов брюшной полости. L98.4 Язвенно-вегетирующая пиодермия кожи половых органов и внутренних поверхностей бёдер.

Сопутствующий: В.20 ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СD4 — 16 кл/мкл), прогрессирование на фоне отсутствия АРТ. Кандидоз распространённый.

Люминесцентная микроскопиия мокроты: КУМ + от 10 до 99 на 100 п/зр. Кал: КУМ 3+. ПЦР мокроты: ДНК МБТ -.

УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений в печени и поджелудочной железе.

Противовоспалительная терапия цефтриаксон по 1,0 — 2 раза в день, инфузионная терапия, лечение туберкулёза по 1 режиму химиотерапии основными препаратами.

Микроскопия материала из раны: обнаружены бластопоры, в последующем обнаружены при микроскопии диплококки в сочетании с грибами. Для исключения ЗНО кожи проведена биопсия кожи полового члена.

Чрез две недели ухудшение самочувствия, усилилась слабость, возобновилась лихорадка до 39 °C, появилось увеличение АсАТ до 1500 Ед/л и АлАТ до 1280 Ед/л. В отделении реанимации отмечено прогрессирование интоксикации и полиорганной недостаточности, приведшее больного к смерти.

Диагноз заключительный клинический основной: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СД4-16кл), прогрессирование на фоне отсутствия АРТ. Инфильтративный туберкулёз лёгких правосторонний в фазе распада в S1 и обсеменения обоих лёгких. МБТ+. Туберкулёз органов брюшной полости. Кандидоз распространённый. Пневмония неуточнённая. Язвенно-вегетирующая пиодермия кожи половых органов и внутренних поверхностей бёдер. Осложнения: Интоксикация. Кахексия. Полиорганная недостаточность. Анемия тяжёлой степени смешанной этиологии. Сопутствующие заболевание: Кардиомиопатия смешанного генеза. Нефропатия неуточнённая. Хронический гепатит смешанной этиологии, в том числе вирусный С. Операция: Биопсия кожи полового члена. Манипуляция: катетеризация подключичной вены справа.

На момент смерти больного результат биопсии не был готов.

По результатам патологоанатомического вскрытия, головка полового члена прикрыта несдвигаемой крайней плотью, на коже мошонки с переходом на промежность и верхней трети внутренней поверхности обоих бёдер язвенные дефекты с плотными чёткими гиперемированными краями, желтовато-красноватым дном, размерами 10×7 см справа, 10×5 см слева. На коже верхней и средней трети полового члена циркулярный язвенный дефект протяжённостью 6 см, дно и края язвы плотные, дно багрово-синюшного цвета. При снятии крайней плоти головка члена синюшная, с массивными творожистыми наложениями, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет, яички в мошонке, легкоподвижные. При рассечении кожи мошонки и оболочек яичка ткань яичка желтоватая, зернистая, кавернозные тела полового члена багрового цвета.

Гистологически при окраске по Циль-Нильсену выявлены КУМ в оболочках головного мозга, лёгких, внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлах, в печени, селезёнке, толстом кишечнике. Кожа мошонки, бёдер, полового члена с обширными зонами коагуляционного некроза эпидермиса. В сохранных участках эпидермиса дистрофические изменения, сглаженность эпидермальных сосочков, явления дискератоза. В дерме выраженный отёк, полнокровие сосудов с явлениями продуктивного васкулита, лимфогистиоцитарная скудная инфильтрация с единичными макрофагами. При окраске по Циль-Нильсену выявлены единичные КУМ.

Основной диагноз: Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции: инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого с распадом, двусторонней ацинозно-нодозной диссеминацией (КУМ+ бактериоскопически, гистобактериоскопически); туберкулёзный менингит, туберкулёз внутригрудных, внутрибрюшных лимфоузлов, милиарный туберкулёз печени, селезёнки, инфильтративно-язвенный туберкулёз кишечника, инфильтративно-язвенный туберкулёз кожи мошонки, полового члена, внутренней поверхности бёдер (КУМ+ гистобактериоскопически). Непосредственной причиной смерти явилась нарастающая полиорганная недостаточность.

Обсуждение

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулёз является частой причиной инвалидизации и смертности, что связано с выраженным иммунодефицитом [1][2][7]. Туберкулёз кожи диагностировать сложно, так как встречается разнообразная клиника, сходство с различными дерматозами, наличие осложнений при присоединении вторичной микрофлоры. Основополагающим является гистологическая диагностика или обнаружение КУМ+ или ДНК МБТ в материале [6].

В нашем случае у больного первыми клиническими жалобами (сентябрь, 2023) были изменения на коже в области гениталий и при обращении к врачу-урологу или дерматовенерологу результативными могли оказаться микроскопия содержимого язв, гистологическое исследование кожи. Пациент отличался скромностью, замкнутостью, был застенчив и с трудом рассказывал о своих проблемах. Ещё большую подавленность пациент испытал при выявлении у него ВИЧ-инфекции (февраль, 2024). Было упущено время, за 5 месяцев наличия и прогрессирования симптоматики можно было раньше диагностировать туберкулёз, раньше выявить ВИЧ-инфекцию и начать лечение, что, вероятнее всего, оказало бы положительный эффект и не привело бы к генерализации специфического заболевания.

Туберкулёз кожи, половых органов может протекать длительно, несколько лет с периодами обострения и затихания симптомов [8]. В описанном случае клинические симптомы развивались быстро и привели к летальному исходу за 6 месяцев. У пациента с учётом снижения либидо, изменений на коже гениталий предполагался специфический процесс в половой системе. Морфологически не было получено данных о развитии мочеполового туберкулёза у пациента с генерализованным туберкулёзным процессом с массивными изменениями в области гениталий на фоне ВИЧ-инфекции, что ещё раз подтверждает атипичность течения заболевания. О.К. Киселевич и соавт. (2020) описан схожий случай, когда у ребёнка 6 месяцев при обследовании в связи с инфицированными опрелостями в области промежности был диагностирован генерализованный туберкулёз [9]. В нашем случае также у пациента отмечался феномен социального избегания.

Заключение

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулёз встречается различных локализаций — от типичных до изолированных изменений кожи промежности. При диагностике заболевания необходимо начать с рутинных клинических методов исследования и при выявлении ВИЧ-инфекции более углублено и специфично обследовать пациента. Случаи, аналогичные продемонстрированному, могут встретиться в практике врачей ряда специальностей — дерматовенеролога, уролога, терапевта, врача семейной практики.