Гигантский камень мочевого пузыря по типу «Jack stone»

Введение

Камни мочевого пузыря составляют примерно 5% всех камней мочевыводящих путей [1]. Камни мочевого пузыря отличаются по размеру, форме, цвету, могут быть одиночными или множественными. Большинство камней мочевого пузыря имеет круглую форму, однако в редких случаях они могут иметь причудливые лучистые выросты, напоминающие фигурки из популярной за рубежом детской игры «Jacks». В результате такие камни причудливой звездчатой формы получили название «Jack stones» [2].

Камни мочевого пузыря могут достигать достаточно крупных и даже гигантских размеров, что, как правило, пропорционально длительности инфравезикальной обструкции. Гигантскими считаются камни мочевого пузыря весом более 100 г и диаметром более 4 см [3][4]. По данным S. Kumar и K. Jayant (2014), крупнейший зафиксированный камень мочевого пузыря весил более 6 кг (6294 г) и был обнаружен в 1953 году в дивертикуле [5]. Позднее сообщалось о камнях весом до 2 кг с максимальными размерами до 15 см [5][6], однако гигантские камни встречаются достаточно редко [6].

Основной причиной формирования камней мочевого пузыря является инфравезикальная обструкция, чаще всего вызванная гиперплазией предстательной железы (ГПЖ). У пациентов с ГПЖ камни мочевого пузыря встречаются в 3 – 8% случаев и являются абсолютным показанием к оперативному лечению [7]. Более редкими провоцирующими факторами, способствующими формированию камней мочевого пузыря, могут быть нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, наличие внутрипузырных инородных тел, дивертикулы мочевого пузыря и, редко, камни верхних мочевыводящих путей [8][9].

До 50% состава камней мочевого пузыря представлено мочевой кислотой, оставшаяся часть приходится на оксалат кальция, фосфат кальция, урат аммония, цистин и струвит [10]. По мнению исследователей, описывавших камни мочевого пузыря, основополагающими факторами в процессе их формирования являются гиперкальциурия, гипероксалурия и низкое соотношение кальция и оксалата в моче на фоне неадекватного опорожнения мочевого пузыря и регулярного застоя мочи [8]. В таком случае растворенные в моче вещества концентрируются, образуя ядра кристаллизации, оседающие в мочевом пузыре.

Клинически камни в мочевом пузыре могут проявляться различно. Часто отмечается боль в надлобковой области, дизурия, прерывистое мочеиспускание, гематурия, задержка мочи и другие симптомы нижних мочевыводящих путей. Также при камнях мочевого пузыря может наблюдаться эректильная дисфункция. В некоторых случаях камни мочевого пузыря могут оставаться бессимптомными [11]. В мировой практике также описаны клинические случаи развития острой почечной недостаточности в рамках осложнений у пациентов с гигантскими камнями мочевого пузыря [1].

Визуализация камней мочевого пузыря осуществляется, как правило, по результатам ультразвукового исследования. В некоторых случаях для визуализации камней мочевого пузыря может потребоваться компьютерная томография (КТ) органов малого таза [12].

Бурное развитие эндоурологических методик, появление нового современного оборудования позволяют одномоментно удалять ГПЖ и гигантский камень мочевого пузыря без выполнения открытых вмешательств, однако время операции при этом чаще всего удлиняется и, соответственно, увеличивается длительность анестезиологического пособия [13]. В связи с этим открытая надлобковая цистолитотомия как наиболее быстрый способ всё ещё остаётся актуальной, особенно в случае выполнения операции у соматически отягощённых пациентов [14].

Цель исследования. Описать собственный клинический случай удаления гиперплазии простаты крупных размеров и гигантского камня мочевого пузыря по типу «Jack stone» с применением комбинированного (эндоскопического и открытого) подхода.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 73 года, обратился в Университетскую клинику МГУ с жалобами на затруднённое мочеиспускание, вялую струю мочи, ноктурию до 5 раз, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе мочекаменная болезнь, в 1990‑х годах отмечал самостоятельное отхождение конкрементов при мочеиспускании. В 2011 году выявлен конкремент мочевого пузыря, гиперплазия простаты. Постоянной терапии не получал, оперативное лечение не предлагалось. При самостоятельном контроле ПСА максимально до 3,5 нг/мл. В анамнезе инфаркт миокарда (1998 год), аортокоронарное шунтирование в 2000 году в связи с многососудистым субтотальным стенозом коронарных артерий. В 2000 году — пароксизм фибрилляции предсердий, в 2001 году — РЧА без эффекта. В 2002 году выявлен флотирующий тромб левой наружной подвздошной вены, ТЭЛА слева, установлен кава-фильтр. При ЭхоКГ от 2016 года ФВ 30 – 33%, легочная гипертензия 2 степени. В 2018 году имплантирован модулятор сердечной сократимости, в июне 2019 года имплантирован кардиовертер-дефибриллятор ORIGEN^TM MINI ICD (“Boston Scientific Corp.”, Boston, MA, USA). В мае 2020 года при плановом обследовании обнаружена опухоль правой почки. В рамках предоперационной подготовки выполнено УЗИ простаты, мочевого пузыря: объём предстательной железы 114 см³, без очаговых образований. В просвете мочевого пузыря — гиперэхогенное образование до 50 мм в диаметре, подвижное, с неровными четкими контурами, дающее позади себя сплошную тень. В мае 2020 года выполнена резекция правой почки по поводу опухоли правой почки, гистологически — светлоклеточный почечно-клеточный рак. В октябре 2020 года, по данным МСКТ, в мочевом пузыре визуализируется крупный конкремент неправильной формы с нечеткими контурами размером 40 x 45 x 34 мм (аксиальный x аксиальный x коронарный) (рис. 1), предстательная железа размером 67 x 70 x 74 мм с наличием внутрипузырного пролабирования, объём простаты — 180 см³.

В ноябре 2020 года выполнено оперативное вмешательство в объёме трансуретральной лазерной энуклеации гиперплазии простаты, цистолитотомии. При цистоскопии определялись увеличенные боковые и средняя доли предстательной железы. В мочевом пузыре — конкремент размером до 5 см. При лазерной энуклеации удалено до 150 см³ аденоматозной ткани простаты. Длительность энуклеации составила 55 минут. В мочевой пузырь введен трёхходовой уретральный катетер Foley 20 Ch, баллон 50 мл фиксирован с натяжением. Мочевой пузырь наполнен физиологическим раствором. Эндоскопическая картина оперативного вмешательства представлена на рисунке 2.

Нижнесрединным доступом длиной 15 см визуализирован мочевой пузырь. Стенка пузыря рассечена, разрез — 5 см. Конкремент мочевого пузыря удалён (рис. 3). Последовательно удалены правая и левая доли аденомы предстательной железы. Ткань аденомы простаты отправлена на гистологическое исследование. Установлена цистостома, страховой дренаж в область послеоперационной раны. Длительность данного этапа операции составила 33 минуты.

Цистостома удалена на 4‑е сутки после операции. Пациент выписан на 7‑е сутки.

Гистологическое заключение: железисто-стромальная гиперплазия простаты.

Пациент регулярно обследуется, на протяжении 4 лет ПСА в пределах нормальных значений, урофлоуметрия — нормальный профиль кривой, максимальная скорость мочеиспускания выше 15 мл/сек на протяжении всего периода наблюдения.

Обсуждение

Редкие и необычные по форме камни мочевого пузыря имеют звёздчатую или лучистую форму и в англоязычной литературе называются «jack stones» [15]. Необычные по форме «jack stones» получили свое название в связи с тем, что их внешний вид похож на детскую игру под названием «Jacks» (рис. 4). Jack stones почти всегда состоят из оксалата кальция, однако из-за отложения новых минералов и осаждения мукопротеидов по периферии образуется налёт в виду лучистых отростков [15]. Аналогичный по форме камень, обладающий гигантским размером, был описан в рамках настоящего исследования.

При планировании тактики ведения пациентов с камнем мочевого пузыря и инфравезикальной обструкцией необходимо учитывать размеры и состав камня, объем предстательной железы, сопутствующие заболевания пациентов, наличие перенесённых заболеваний и структурных аномалий нижних мочевыводящих путей [16]. Удаление эндоскопически гигантских камней мочевого пузыря является крайне трудоёмким процессом, увеличивающим длительность оперативного вмешательства, что особенно актуально у соматически отягощённых пациентов, которым в некоторых случаях требуются многоэтапные операции. За последние пять десятилетий подходы к ведению пациентов с камнями мочевого пузыря претерпели значительную эволюцию — от неинвазивных методик (хемолиз и ударно-волновая литотрипсия) до открытых и малоинвазивных трансуретральных и чрескожных вмешательств, при возможности одномоментно с оперативным лечением ГПЖ как наиболее частой причины формирования камней мочевого пузыря [17][18].

В попытках безопасного одномоментного удаления ГПЖ и камня мочевого пузыря предлагалась методика с использованием сразу двух доступов — эндоскопического удаления ГПЖ и чрескожной цистолитотрипсии. Так, в работе M. Aron et al. (2007) данная методика была применена у 35 пациентов (средний размер камня — 5,7 см, объём простаты — 76 см³), в то время как контрольную группу составляли 19 пациентов, перенёсших трансуретральную цистолитотрипсию (средний размер камня — 4,3 см, объём простаты — 66 см³) [19]. Для выполнения перкутанной цистолитотрипсии использовался нефроскоп 26 F и пневматический литотриптер. Несмотря на большой объём предстательной железы и большие размеры камня, длительность операции у пациентов из группы перкутанной цистолитотрипсии оказалась меньше, чем у пациентов из группы трансуретральной операции. Различия в длительности операции были за счёт различной длительности этапа литотрипсии, среднее время которого составило 20,0 минуты и 43,2 минуты соответственно (р < 0,001). Дополнительно трансуретральная цистолитотрипсия оказалась сопряжена с рядом осложнений: у 3 пациентов остались резидуальные фрагменты, потребовавшие повторной трансуретральной цистолитотрипсии, и у 1 пациента в послеоперационном периоде сформировалась стриктура уретры. На основании полученных результатов исследователи пришли к выводу, что наиболее оптимальной опцией для пациентов с ГПЖ и гигантским камнем мочевого пузыря является одномоментная комбинированная ТУР простаты и чрескожная цистолитотрипсия [19].

Другим возможным вариантом комбинированных методов операции является одномоментная цистолитотрипсия из двух доступов (трансуретрально и перкутанно) двумя оперирующими урологами, что, по мнению M. Sofer et al. (2004), позволяет выполнить ТУР простаты и сократить длительность фрагментации камня мочевого пузыря [20], что также подтверждалось и позднее в исследовании K. Yalcin (2023) [21]. В работе K.G. Meyer et al. (2024) было представлено 3 клинических случая комбинированного удаления камней мочевого пузыря одним хирургом с использованием одномоментного перкутанного и трансуретрального доступов. При этом перкутанный доступ осуществлялся за счёт применения троакара для цистостомии и кожуха, по которому в мочевой пузырь вводился литотриптер, а визуализация осуществлялась трансуретрально за счёт камеры цистоскопа. Видимость при этом была отличной, а авторами было отмечено, что предлагаемая методика легка в освоении и безопасна [22].

Дополнительно описаны методы успешного и безопасного применения супер-мини-перкутанных методик цистолитотрипсии с диаметром применяемых эндоскопов 14 F [23], трансуретральные цистолитотрипсии пневматическими литотриптерами с использованием гистероскопа [24]. Предпринимались попытки выполнения трансуретральной цистолитотрипсии с использованием нефроскопов, что, по данным метаанализа L. Gou et al. (2021), сопряжено с уменьшением времени операции по сравнению с литотрипсией с использованием цистоскопов при одинаковой эффективности данных вариантов операции [25]. Таким образом, преимущества перкутанных методик цистолитотрипсии перед трансуретральными заключается в первую очередь в сокращении времени операции, что особенно актуально для коморбидных пациентов с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, в том числе связанных с длительным анестезиологическим пособием. Дополнительным преимуществом является улучшенная визуализация при перкутанной цистолитотрипсии, что позволяет минимизировать возможное травматическое повреждение мочевого пузыря и ещё больше сократить время оперативного вмешательства [13].

По мнению ряда исследователей, оптимальным подходом к лечению пациентов с гигантскими камнями мочевого пузыря на фоне ГПЖ является одномоментная трансуретральная резекция (ТУР) или энуклеация ГПЖ и открытая цистолитотомия [26][27]. Так, в работе L. Ali et al. (2020) были проанализированы результаты одномоментной ТУР простаты и открытой цистолитотомии у 43 пациентов со средним размером камня 38,4 мм. Средняя длительность такого комбинированного вмешательства составила 66 минут. У всех пациентов успешно восстановилось адекватное мочеиспускание после удаления катетера на 5‑е сутки после операции. Общая частота развития осложнений составила 6,9%: у одного пациента отмечалась инфекция мочевыводящих путей, на фоне чего потребовалась госпитализация, и у одного пациента отмечалось инфекционное поражение кожи и мягких тканей. Стриктур уретры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря зафиксировано не было. Операция оказалась эффективна у всех пациентов, что проявлялось увеличением показателей уродинамики в послеоперационном периоде, что убедило исследователей в целесообразности выполнения одномоментной ТУР простаты и открытой цистолитотомии [26].

Аналогичные данные были получены R.W.A. Alshayyah et al. (2022) в отношении одномоментной биполярной энуклеации ГПЖ и открытой цистолитотомии для пациентов с камнями мочевого пузыря более 100 г и объёмом простаты от 169 до 405 см³. Общее время операции варьировалось от 60 до 90 минут, в то время как энуклеация ГПЖ занимала от 23 до 40 минут. Длительность госпитализации пациентов составила 2 – 4 дня, а такой вариант лечения был признан безопасным. По мнению авторов, он может стать стандартом для пациентов с гигантскими камнями мочевого пузыря на фоне ГПЖ больших размеров [27]. Похожий клинический случай был описан и в рамках настоящей работы, где пациенту с крупной ГПЖ объёмом 180 см³ и гигантским камнем мочевого пузыря размером 50 мм выполнялась одномоментная лазерная энуклеация ГПЖ и открытая цистолитотомия. Такой вид операции был наиболее предпочтительным для данного пациента как с точки соматической отягощённости, так и с точки зрения размера конкремента. Так, по данным крупной работы A. Yıldız et al. (2022), открытая цистолитотомия является наиболее предпочтительным методом удаления крупных камней мочевого пузыря размером более 30 мм, в то время как трансуретральные вмешательства — для камней размером 20 мм и менее. В случае конкрементов от 20 до 30 мм наиболее предпочтительным методом является перкутанная цистолитотрипсия [28].

Заключение

Комбинированное эндоскопическое и открытое оперативное лечение гиперплазии простаты и гигантского камня мочевого пузыря у соматически отягощённого пациента оказалось эффективным подходом, характеризующимся коротким периодом пребывания в стационаре, реабилитацией и эффективностью в долгосрочном периоде. Тем самым при гиперплазии простаты крупных размеров и гигантском камне мочевого пузыря комбинированная процедура с эндоскопической энуклеацией гиперплазии простаты и последующим открытым извлечением энуклеированных долей и камня мочевого пузыря сопряжена с уменьшением времени операции за счёт отсутствия необходимости цистолитотрипсии и морцелляции удалённой ткани гиперплазии простаты, что обеспечивает значительные преимущества как для пациентов, так и для хирургов.