Медико-социальный профиль пациенток с пролапсом тазовых органов / стрессовым недержанием мочи, имеющих показания к реконструктивным операциям

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) и стрессовое недержание мочи (СНМ) являются распространёнными урогинекологическими заболеваниями, которые крайне негативно влияют на качество жизни пациенток, снижают трудоспособность женщин, ограничивают их социальную активность и становятся причиной функциональных расстройств со стороны половой и мочевыделительной систем, а также желудочно-кишечного тракта [1][2]. По данным популяционных исследований, распространённость ПТО в женской популяции составляет 32 – 64%, СНМ — 48 – 72% [3]. Распространённость ПТО и СНМ увеличивается с возрастом [4][5]. До 47% больных пролапсом тазовых органов — это женщины трудоспособного возраста [6]. При этом следует отметить, что ПТО и СНМ являются для женщин «неудобной» проблемой, значительная часть пациенток испытывает сложности в обсуждении этой деликатной темы и обращается за медицинской помощью только в ситуациях, когда клинические проявления значительно выражены и имеются серьёзные нарушения качества их жизни.

Единственный эффективный метод лечения ПТО и СНМ — хирургический. Приблизительно 20% женщин в течение жизни требуется хирургическое вмешательство по поводу ПТО или СНМ [7]. При этом, несмотря на широкое применение хирургических вмешательств по поводу ПТО и СНМ, медико-социальный профиль пациенток, имеющих показания к хирургическому лечению, мало изучен. В недавно опубликованных зарубежных обзорах представлена общая биомедицинская и социальная характеристика женщин с ПТО [8] и СНМ [9]. В доступных нам ресурсах не обнаружены отечественные исследования, посвящённые анализу медико-социальных характеристик женщин с ПТО и СНМ. Отдельно отметим, что работы, в которых изучены характеристики пациенток с ПТО и СНМ с показаниями к реконструктивным операциям, отсутствуют. Также не изучены факторы, связанные со сроками с момента постановки диагноза и принятием женщинами решения о хирургическом лечении.

Цель исследования. Изучить медико-социальный профиль пациенток с ПТО / СНМ, имеющих показания к реконструктивным операциям, провести сравнительный анализ профилей у пациенток с ПТО и СНМ, а также определить факторы, которые оказывали влияние на сроки принятия пациентками решения о хирургическом лечении.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе урологического отделения Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ. В анализ включены пациентки с ПТО и СНМ в возрасте 18 лет и старше, которые были госпитализированы в плановом порядке для проведения реконструктивного хирургического лечения и согласились принять участие в проспективном наблюдательном исследовании «Качество жизни женщин с пролапсом тазовых органов / недержанием мочи до и в разные сроки после хирургического лечения» (Протокол одобрен Комитетом по биомедицинской этике Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, выписка из протокола № 05/23 от 18.05.2023). Все пациентки подписывали информированное согласие. В исследование не включали больных при следующих условиях: при неспособности заполнить опросники и при наличии психических и когнитивных нарушений у пациенток, препятствующих, по мнению врача, участию в исследовании.

Всем пациенткам перед операцией проводили комплексное обследование в соответствии с локальным протоколом. Стадию ПТО определяли по классификации POP-Q. Степень недержания мочи у пациенток с СНМ определяли согласно опроснику ICIQ-SF [10]. Хирургическое лечение проводилось в соответствии с диагнозом пациенток.

Все пациентки при поступлении в отделение заполняли специально разработанную для данного исследования анкету, которая включала социодемографическую информацию, информацию о предшествующем лечении, гинекологическом и акушерством анамнезе, регионе и месте проживания, трудовом статусе, финансовом положении, антропометрических показателях, уровне физической активности, занятиях спортом / гимнастикой, статусе курения, характере питания. Мы проанализировали факторы, которые могут быть связаны с длительностью периода с момента первой рекомендации врача о необходимости операции до срока проведения операции (период принятия решения, ППР).

Статистический анализ. Статистический анализ проведён с использованием программного обеспечения SPSS v.23.0 0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA) и Medcalc 19.0.5 («MedCalc Software Ltd.», Ostend, Belgium). Нормальность распределения количественных показателей проверяли с помощью критерия Shapiro-Wilk. Количественные данные описывали средним значением и стандартным отклонением (М ± SD), диапазоном минимальных и максимальных значений (Min – Max), медианой и межквартильным интервалом (Me [Q1; Q3]). Качественные данные описывали абсолютными и относительными частотами встречаемости, n (%). Сравнение количественных показателей в двух независимых группах с учётом характера распределения данных проводили с использованием U-критерия Mann-Whitney, при множественных сравнениях — с помощью критерия Kruskall-Wallis, качественных — с помощью Pearsons’ chi-squared test. Для апостериорных сравнений применяли критерий наименьшей значимости различий. Пороговый уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез составлял 0,05.

Для оценки связи сроков принятия пациентками решения о хирургическом лечении с изучаемыми факторами проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента Spearman. В качестве факторов рассматривали уровень образования, место проживания, семейное положение, занятость, характер труда, наличие избыточного веса или ожирения, соблюдение правильного питания, уровень физической активности, занятия спортом и наличие осложнений после родов, а также возраст, ИМТ, индекс коморбидности и стадию пролапса / степень недержания. Анализ проводили во всей выборке и отдельно в группах пациенток с ПТО и СНМ.

Результаты

В исследование включены 1176 пациенток с ПТО (n = 860) или СНМ (n = 316), нуждающихся в проведении реконструктивных операций на тазовом дне. По стадии пролапса согласно классификации POP-Q пациентки распределены следующим образом: 64% — 3 стадия, 31% — 2 стадия, 5% — 4 стадия. В группе c СНМ изолированную форму недержания имели 46,5% женщин, смешанную — 53,5% женщин. Незначительную степень недержания мочи имели 0,6% женщин, лёгкую — 1,6%, среднюю — 20,1%, тяжёлую — 56,3%, очень тяжёлую — 21,4% женщин.

Общая характеристика пациенток, включённых в исследование, а также в группах с ПТО и СНМ представлена в табл. 1.

Средний возраст пациенток составил 57,6 ± 11,7 года. Большинство женщин (74,7%) — из возрастной группы 40 – 69 лет. Из общего числа опрошенных 85% пациенток проживают в городах, остальные 15% — в посёлках городского типа или сельской местности. Распределение пациенток согласно регионам, в которых они проживают, во всей выборке и отдельно в группах с ПТО и СНМ представлено на рисунке 1. В группе СНМ больше доля женщин, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, а также в Северо-Западном федеральном округе, и меньше доля женщин, проживающих в Центральном, Южном и Приволжском федеральных округах.

Большинство пациенток (53%) имеет высшее или неполное высшее образование. Большинство пациенток замужем или живут в гражданском браке (62,8%).

Из общего числа пациенток почти половина женщин (49,1%) работают. Среди другой части пациенток 37% находятся на пенсии, остальные не работают. От общего числа работающих женщин 55,2% заняты умственным трудом, остальные работают физически (13,7%) или имеют смешанный характер труда (30,6%). Большинство женщин занимаются / иногда занимаются гимнастикой (72,2%). Большинство пациенток не занимаются спортом (59,5%). Подавляющее большинство женщин оценивают уровень своей физической активности как низкий или средний (93,8%).

Медиана индекса коморбидности — 2. У подавляющего большинства женщин нет инвалидности (90,7%). Доля пациенток с избыточной массой тела или ожирением составила 69,9%. Большинство женщин придерживаются или частично придерживаются правильного питания (89%). Больше половины пациенток отметили, что живут половой жизнью (52,7%). Большинство женщин (60%) отметили, что употребляют алкоголь. Только 8% опрошенных курят. У большинства пациенток (61,6%) хватает средств только на самые необходимые расходы, у 8,6% не хватает средств на самое необходимое.

При сравнении анализируемых характеристик у пациенток с ПТО и СНМ обнаружены следующие различия между группами. Пациентки с ПТО старше, чем пациентки с СНМ (p < 0,001). В группе женщин с СНМ больше доля женщин с высшим образованием (p = 0,023) и работающих пациенток, чем в группе с ПТО (p < 0,001). Медиана индекса коморбидности выше у женщин с ПТО (p < 0,001). Медиана индекса массы тела выше у женщин с СНМ (p < 0,001). В группе пациенток с СНМ больше доля женщин, не соблюдающих принципы правильного питания (p < 0,001) и не занимающихся гимнастикой (p < 0,001). Доля пациенток с низким уровнем физической активности больше среди женщин с СНМ (p = 0,044). Доля пациенток, живущих половой жизнью, меньше в группе с ПТО (p < 0,001).

В таблице 2 представлена информация об акушерско-гинекологическом анамнезе у женщин во всей выборке и отдельно в группах c ПТО и СНМ. У подавляющего большинства женщин были беременности (99,7%) и роды (99,3%). Группы женщин с ПТО и СНМ сопоставимы по таким показателям, как количество беременностей, количество родов, наличие осложнений после родов, возраст на момент первых родов, возраст на момент начала менопаузы (p > 0,05). В группе с ПТО больше доля женщин, имевших естественные роды (p = 0,018); в группе с СНМ больше доля женщин, которым выполнялось кесарево сечение (p < 0,001).

Длительность жалоб, связанных с ПТО / СНМ составила 6,7 ± 6,4 года (диапазон от нескольких месяцев до 56 лет). Длительность жалоб больше в группе с СНМ (p < 0,001). Длительность периода с момента первой рекомендации врача о необходимости хирургического лечения до срока проведения операции составила 3 ± 5,3 года (диапазон от 0,01 до 48 лет). Длительность данного периода больше в группе с ПТО (p < 0,001). Лечение ПТО / СНМ ранее проведено у 24,1% пациенток (26,3% женщин с ПТО, 18,4% — с СНМ; p = 0,006).

Различия в длительности ППР выявили только для двух факторов — уровня образования и трудовой занятости. У женщин с высшим образованием длительность ППР меньше, чем у женщин без высшего образования. Значимые различия получены во всей выборке и в группе с ПТО (p = 0,018 для всей выборки; p = 0,008 для группы с ПТО) (рис. 2). В целом у женщин, находящихся на пенсии, длительность ППР больше, чем у женщин трудоспособного возраста (рис. 3). В общей выборке получены значимые различия по сравнению с работающими женщинами (p = 0,013); также длительность ППР больше у женщин, находящихся на пенсии, по сравнению с неработающими женщинами трудоспособного возраста во всей выборке (p = 0,028) и в группе пациенток с ПТО (p = 0,026).

Средние значения длительности ППР в группе с ПТО у женщин с разной стадией пролапса по POP-Q представлены на рис. 4. У женщин, которые поступали на хирургическое лечение с 3 и 4 стадиями ПТО, длительность ППР значимо больше, чем у женщин со 2 стадией ПТО (p = 0,007). У женщин с СНМ не выявлены различия между длительностью ППР и степенью недержания мочи на момент проведения операции (p > 0,05).

При анализе связи длительности ППР с возрастом, ИМТ, индексом коморбидности и стадией пролапса или степенью СНМ проводили корреляционный анализ. Установлены прямые значимые корреляции слабой силы длительности ППР с возрастом (rs = 0,160 [ 95% ДИ 0,100 – 0,218], p < 0,001) и индексом коморбидности (rs = 0,138 [ 95% ДИ 0,079 – 0,197], p < 0,001) во всей выборке. В группе с ПТО установлена прямая значимая связь слабой силы длительности ППР с возрастом (rs = 0,115 [ 95% ДИ 0,046 – 0,184], p = 0,001), индексом коморбидности (rs = 0,120 [ 95% ДИ 0,05 – 0,188], p = 0,001) и стадией ПТО (rs = 0,113 [ 95% ДИ 0,044 – 0,182], p < 0,001). В группе с СНМ установлена прямая значимая корреляция слабой силы длительности ППР с возрастом (rs = 0,197 [ 95% ДИ 0,079 – 0,309], p = 0,001), ИМТ (rs = 0,193 [ 95% ДИ 0,073 – 0,306], p = 0,002) и индексом коморбидности (rs = 0,132 [ 95% ДИ 0,013 – 0,248], p = 0,031).

Дополнительно проанализировали длительность ППР у женщин, проживающих в разных регионах (рис. 5).

Обсуждение

Впервые на большой выборке женщин с ПТО / СНМ, имеющих показания к реконструктивным операциям, изучена медико-социальная характеристика пациенток и определены факторы, которые оказывали влияние на сроки принятия пациентками решения о хирургическом лечении. Все пациентки, включённые в исследование, проходили опрос в рамках плановой госпитализации. Пациентки проживали на территории разных федеральных округов РФ, из общего числа пациенток только 28,6% — из Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Большинство женщин (74,7%) — из возрастной группы 40 – 69 лет. Эти данные в целом соответствуют опубликованным в отношении распространённости ПТО / СНМ среди женщин разного возраста [11-13]. Согласно полученным данным большинство пациенток проживали в городе (85,1%), более половины состояли в браке (62,8%), имели высшее или неполное высшее образование (53%) и занимались в основном умственным трудом (55,2%).

У подавляющего большинства женщин 99,7% были беременности (99,7%) и роды (99,3%). Причём у половины женщин было 3 и более беременностей и 2 и более родов. Эти данные отчасти можно рассматривать как подтверждение того, что беременности и роды являются факторами риска развития ПТО и СНМ [3][14][15]. Отметим, что группы женщин с ПТО и СНМ сопоставимы по таким показателям, как количество беременностей, количество родов, наличие осложнений после родов, возраст на момент первых родов, возраст на момент начала менопаузы. Отсутствие различий в группах с ПТО и СНМ по указанным аспектам объяснимо и отражает неразрывную патофизиологическую связь между опущением тазовых органов и уродинамическими нарушениями при несостоятельности тазового дна, часто развивающейся вследствие беременности, а также травмирования при естественных родах или влияния других провоцирующих факторов [16]. В группе с ПТО больше доля женщин, имевших естественные роды, а среди пациенток с СНМ больше доля женщин, которым выполняли кесарево сечение.

Также нами показано, что среди женщин с ПТО / СНМ более половины имели избыточный вес или ожирение (69,9%), не занимались спортом (59,5%), характеризовались средним или низким уровнем физической активности (93,8%), отчасти придерживались или совсем не придерживались правильного питания (69,2%). Эти данные согласуются с результатами исследований, в которых показано, что ожирение и низкий уровень физической активности являются факторами риска развития ПТО [17-21].

В рамках исследования проведён сравнительный анализ медико-социальных характеристик в группах пациенток с ПТО и СНМ, имеющих показания к реконструктивным операциям, установлены различия между группами по возрасту, уровню образования, трудовой занятости, характеру питания, уровню физической активности, индексу коморбидности, ИМТ, а также ведению половой жизни. В доступной литературе не обнаружены данные о сравнении медико-социальных характеристик в группах пациенток с ПТО и СНМ. Одна из последних отечественных работ направлена на изучение медико-социальных аспектов пролапса тазовых органов в ограниченной выборке пациенток (n = 30) [22]. В этой связи не представляется корректным сопоставление полученных нами результатов с другими отечественными данными. Нами установлено, что пациентки с ПТО старше, чем пациентки с СНМ; у них выше индекс коморбидности и ниже ИМТ. В этой группе меньше доля пациенток, живущих половой жизнью, что может являться следствием наличия у женщин деликатной проблемы, связанной с разными проявлениями опущения тазовых органов. В группе женщин с СНМ больше доля женщин с высшим образованием и работающих пациенток, чем в группе женщин с ПТО. Данный аспект подчёркивает важность просветительской работы в отношении проблемы пролапса и его профилактики. Также в группе женщин с СНМ больше доля женщин, не соблюдающих принципы правильного питания, не занимающихся гимнастикой и с низким уровнем физической активности. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что наличие недержания мочи у женщины является серьезным препятствием для возможности физической активности и занятий спортом.

Ещё один важный результат исследования — определение факторов, связанных с длительностью ППР о хирургическом лечении. В среднем длительность периода с момента первой рекомендации врача о необходимости хирургического лечения до срока проведения операции составила 3 года и была больше в группе с ПТО. При этом длительность жалоб, связанных с ПТО / СНМ, в среднем составила 6,7 года и была больше в группе с СНМ. Полученные нами результаты о длительности ППР до проведения реконструктивных операций и длительности жалоб сопоставимы с данными международных исследований [23-5]. Нами показано, что уровень образования, трудовая занятость, возраст, индекс коморбидности и стадия пролапса оказывают влияние на длительность ППР. У женщин с высшим образованием длительность ППР меньше, чем у женщин без высшего образования. Данное обстоятельство вновь подчёркивает актуальность просветительской работы с пациентками, правильное и своевременное их информирование о необходимости хирургического лечения. У пациенток, находящихся на пенсии, длительность ППР больше, чем у женщин трудоспособного возраста. С возрастом увеличивается длительность ППР. У пациенток с большим индексом коморбидности больше срок ППР. У женщин с 3 и 4 стадиями ПТО, длительность ППР больше, чем у женщин со 2 стадией ПТО, что демонстрирует усугубление проблемы пролапса со временем и актуализирует необходимость своевременного принятия решения об операции.

Полученные результаты могут быть использованы при разработке рекомендаций по ведению пациенток с ПТО / СНМ и формированию более чётких показаний к реконструктивным операциям.

Ограничения исследования. Исследование имело ограничения. Во-первых, исследование проводилось в одном центре. Во-вторых, анализ таких показателей, как длительность жалоб и длительность периода принятия решения, проведён на основании анкетирования. Кроме того, в связи с диспропорцией распределения пациенток по месту проживания, а также невозможностью охвата медицинской помощью пациенток из всех регионов РФ, не представлялось возможным определить медико-социальный профиль пациенток, проживающих в разных регионах РФ.

Заключение

Результаты, полученные в рамках одноцентрового исследования на большой выборке женщин с симптоматическими ПТО и СНМ позволили продемонстрировать медико-социальные особенности пациенток, нуждающихся в реконструктивных операциях, которые также необходимо учитывать для обоснованного принятия решения о хирургическом лечении. Для оказания пациент-ориентированной помощи пациенткам с ПТО и СНМ, позволяющей выбрать оптимальную тактику лечения и достичь максимального его эффекта, важно дальнейшее изучение мнений пациенток, отражающих причины обращения за хирургической помощью и индивидуальные цели лечения, уровень текущего качества жизни, а также ожидания и опасения у женщин в отношении планируемой операции.

Ключевые моменты:

1. Определён следующий медико-социальный профиль пациенток с ПТО / СНМ с показаниями к реконструктивным операциям: женщина возрастной группы 40 – 69 лет (74,7%), имеющая 3 стадию ПТО (64%) или смешанную форму недержания мочи (53,5%); проживающая в городе (85,1%), состоящая в браке (62,8%), с высшим или неполным высшим образованием (53%), в основном с умственным характером труда (55,2%), имеющая в анамнезе роды (99,3%), в подавляющем большинстве естественные роды (97,7%), без осложнений после родов (71,9%), с избыточным весом или ожирением (69,9%), не занимающаяся спортом (59,5%), со средним или низким уровнем физической активности (93%), плохо придерживающаяся правильного питания (69%).
2. Пациентки с ПТО и СНМ, имеющие показания к реконструктивным операциям, отличаются по возрасту, образованию, трудовой занятости, характеру питания, уровню физической активности, индексу коморбидности, ИМТ, а также ведения половой жизни. Пациентки с ПТО старше пациенток с СНМ. В группе женщин с СНМ больше доля женщин с высшим образованием и работающих пациенток, чем в группе с ПТО. В группе пациенток с СНМ больше доля женщин, не соблюдающих принципы правильного питания, не занимающихся гимнастикой и с низким уровнем физической активности. У женщин с ПТО выше индекс коморбидности, у женщин с СНМ выше ИМТ. В группе женщин с ПТО меньше доля пациенток, живущих половой жизнью.
3. Установлены различия в длительности ППР по уровню образования, трудовой занятости, возрасту, индексу коморбидности и стадии пролапса. У женщин с высшим образованием длительность ППР меньше, чем у женщин без высшего образования. У пациенток, находящихся на пенсии, длительность ППР больше, чем у женщин трудоспособного возраста. С возрастом увеличивается длительность ППР. У пациенток с большим индексом коморбидности больше длительность ППР. У женщин, которые поступали на хирургическое лечение с 3 и 4 стадиями ПТО, длительность ППР больше, чем у женщин со 2 стадией ПТО.