Аффективные расстройства у больных до и после лазерной энуклеации предстательной железы

Введение

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин имеют тенденцию к прогрессированию с возрастом, однако не все пациенты обращаются за необходимым им лечением вовремя в связи с наличием эмоциональных переживаний, социальной стигматизацией данного заболевания, а также страхом выявления аденокарциномы простаты [1].

Связь между СНМП и аффективными расстройствами, то есть заболеваниями, связанными с нарушением эмоционального состояния человека, такими как тревога и депрессия, подозревалась на протяжении многих десятилетий. Впервые её описали в 1964 году A Hollander et al. [2]. Тесная связь СНМП и эректильной дисфункции (ЭД) впервые продемонстрирована в эпидемиологическом исследовании в Германии. Опрос выявил, что 72,2% мужчин с ЭД имеют СНМП, в то время как пациенты без ЭД только в 37,7% случаев предъявляют жалобы на СНМП [3]. Наряду с этим в большом количестве популяционных исследований ещё в конце XX столетия описана двунаправленная связь сексуальных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств [4].

В настоящее время после множества технологических усовершенствований, получения достаточного научного и практического опыта предполагается, что лазерная энуклеация предстательной железы станет новым «золотым стандартом» и первой линией хирургической ликвидации СНМП вследствие гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) [5], однако функциональные результаты мочеиспускания не всегда указывают на то, что пациенты полностью удовлетворены лечением, так как более 20% из них испытывают негативные последствия хирургического лечения СНМП, такие как сохраняющиеся симптомы накопления, эректильная и эякуляторная дисфункции [6]. При этом сохранение эректильной и эякуляторной функций является важным предоперационным желанием у 95% и 92% мужчин соответственно [7]. В свою очередь, потеря антеградной эякуляции повышает частоту депрессивных состояний [8].

Цель исследования: провести анализ частоты встречаемости и тяжести аффективных расстройств у больных до и после лазерной энуклеации предстательной железы, а также оценить их связь с СНМП и эректильной функцией.

Материалы и методы

Исследование проведено в университетской клинике урологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в период с октября 2018 года по июнь 2023 года. В анализ включены 136 пациентов с ГПЖ, которые были госпитализированы для проведения лазерной энуклеации предстательной железы и согласились принять участие в проспективном наблюдательном исследовании по оценке влияния СНМП на эректильную функцию и аффективный статус.

Все мужчины вели половую жизнь и имели в сумме не менее 11 баллов по опроснику «Международный индекс эректильной функции 5 (МИЭФ-5)», при иных условиях больных не включали в исследование.

Всем пациентам перед операцией проводили комплексное обследование в соответствии со стандартами лечения ГПЖ. Выраженность СНМП оценивали посредством использования опросника International Prostate Symptom Score (IPSS) / Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах. При этом, помимо общего балла опросника, отдельно изучали баллы симптомов опорожнения (Вопросы IPSS № 1, № 3, № 5 и № 6) и симптомов накопления (Вопросы IPSS № 2, № 4 и № 7).

Для оценки эректильной функции применяли опросник МИЭФ-5.

Распространённость аффективных расстройств оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Данная анкета, разработанная A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 году, представляет собой простой и быстрый инструмент, не вызывающий большого затруднения у пациента при его заполнении [9]. HADS широко используется для первичной оценки тревожно-депрессивных расстройств в общей медицинской практике и включает 14 вопросов, скомпилированных в две части: часть I — для оценки тревоги, II часть — для оценки депрессии. Каждый вопрос имеет 4 варианта ответа, отражающих уровень выраженности симптомов от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (максимальная выраженность). Интерпретация анкетирования учитывает анализ суммарных баллов по каждой части (I и II) и разделяет результаты на три степени: 0 – 7 баллов считаются нормой / отсутствием афферентных расстройств, 8 – 10 баллов указывают на субклиническую форму тревожного и / или депрессивного расстройства, а 11 баллов и выше указывают на наличие у пациента клинически значимого тревожного или депрессивного расстройства.

Оценку функциональных результатов хирургического лечения производили через 18 месяцев после лазерной энуклеации предстательной железы посредством анализа вышеперечисленных опросников (IPSS, МИЭФ-5, HADS).

На первом этапе исследования оценивали тяжесть и распространённость аффективных расстройств у пациентов с ГПЖ до и после оперативного лечения, определяли их связь с выраженностью и характером СНМП. На втором этапе исследования изучали связь аффективных расстройств с наличием ЭД. Для этого пациенты были разделены на две группы в зависимости от влияния СНМП на качество сексуальной жизни перед предстоящим оперативным лечением. Пациенты группы 1 (n = 70) не отмечали влияния СНМП на сексуальную жизнь, в то время как пациенты группы 2 (n = 66) считали, что СНМП оказывают негативное влияние на их сексуальную жизнь.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Shapiro-Wilk (при числе переменных < 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе переменных > 50).

Описательная статистика, включая средние значения (M) и стандартные отклонения (SD), частоты и доли (%), медиану (Me) и межквартильный размах [Q1; Q3], была рассчитана для каждой переменной. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему ненормальное распределение, проводили с помощью U-теста Mann-Whitney. Внутригрупповые изменения связанных количественных показателей в группах определяли с помощью теста Wilcoxon. Корреляция между аффективными расстройствами и различными переменными была определена с помощью корреляционного анализа Pearson (r) в допустимых случаях. Для статистической значимости использовали порог значимости p < 0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов перед операцией представлена в таблице 1, оценка тревожно-депрессивных расстройств — в таблице 2. Общий средний балл анкеты HADS составил 13,39 ± 3,70.

Корреляционный анализ показал, что тревожные и депрессивные расстройства пациентов в дооперационном периоде имели значимую положительную связь с тяжестью СНМП. При этом тревогу и депрессию вызывали как симптомы опорожнения, так симптомы накопления (табл. 3).

Через 18 месяцев наблюдения тревожные расстройства отмечены преимущественно в отношении ирритативных симптомов. Связи СНМП с депрессией не установлено (табл. 3).

Сумма баллов опросника МИЭФ-5 в обеих группах перед оперативным лечением имела статистически значимые различия (p < 0,001). Через 18 месяцев после лазерной энуклеации простаты различий групп по баллам МИЭФ-5 не было обнаружено. При этом у пациентов группы 2 после операции отмечено статистически значимое улучшение эректильной функции (p = 0,041), в то время как в группе 1 эректильная функция оставалась на прежнем уровне (табл. 4).

Аффективные расстройства в предоперационном периоде чаще встречались в группе 2 (p < 0,05), кроме того, на 18-м месяце наблюдения в группе 2 отмечено статистически значимое снижение общего количества тревожно-депрессивных расстройств (p < 0,05) в отличие от пациентов группы 1, в которой аффективные расстройства отмечались реже и значимо не менялись после операции. Вместе с тем различий групп по распространённости тревожно-депрессивных расстройств после операции обнаружено не было (рис. 1 и 2).

Обсуждение

В последние годы осведомлённость общественности о проблемах психического здоровья существенно возросла. Депрессия и тревога, являющиеся распространёнными психологическими расстройствами, испытываются значительной частью населения. Как это ни парадоксально, несмотря на распространённость этих психологических расстройств, общественные предубеждения часто не позволяют людям обращаться за соответствующей медицинской помощью, и, напротив, устранение физических заболеваний, сопровождающих психологические расстройства, как правило, более социально одобряемо. СНМП, такие как учащённое мочеиспускание, ноктурия и недержание мочи, являются частыми спутниками депрессии и тревоги [10]. Не стоит забывать, что ноктурия вызывает бессонницу, что влияет на пациентов эмоционально и напрямую связано с рисками развития аффективных расстройств [11].

Депрессия — это состояние, характеризующееся плохим настроением, влияющим на мысли, поведение, мотивацию, чувства и общее благополучие. По данным Национального института психического здоровья распространённость депрессии в человеческой популяции составляет около 16,5% [12]. Из-за серьёзного негативного воздействия депрессии на физическое и психическое здоровье пациентов она всегда была проблемой общественного здравоохранения, которая заслуживает внимания во всем мире.

Тревожность, характеризующаяся состоянием неприятного опасения по поводу ожидаемых событий, затрагивает приблизительно 20% населения [13]. В ряде исследований подчёркивается, что пациенты с СНМП испытывают депрессивные расстройства наряду с тревожными расстройствами [14]. Двунаправленные исследования показывают, что тревожные расстройства склонны вызывать СНМП, причём частота возникновения СНМП у пациентов с тревожными расстройствами почти вдвое превышает частоту у пациентов без тревожного расстройства [15].

В нашем исследовании изучена связь между объектами триады: «СНМП» — «Сексуальные нарушения» — «Аффективные расстройства» у пациентов с ГПЖ до и после хирургического лечения.

Анализ исходных данных выявил прямую корреляционную связь средней и высокой степени силы между выраженностью СНМП и баллами HADS, отражающими наличие тревожно-депрессивных расстройств. В послеоперационном периоде отмечено сохранение корреляционной связи между тревожными расстройствами и симптомами накопления, которые зачастую сохраняются после оперативного лечения ГПЖ, что подводит нас к выводу о необходимости более глубокого анализа и коррекции симптомов накопления. Это согласуется с ранее проведёнными исследованиями, которые выявили что СНМП чаще связаны с тревожными, чем депрессивными расстройствами [16]. При этом симптомы накопления, транзиторное недержание мочи и гиперактивность детрузора являются частыми состояниями, которые могут нарушить сон в послеоперационном периоде, что может повлиять как на качество жизни пациента в целом, так и на сексуальную жизнь, а также на членов его семьи [17].

При анализе связи между СНМП и эректильной функцией выявлено, что у мужчин, отмечающих негативное влияние нарушенного мочеиспускания на сексуальную жизнь, имеет место более низкий балл МИЭФ-5, чем у пациентов, не отмечающих такового влияния. Данное наблюдение иллюстрирует связь выраженности СНМП со степенью тяжести ЭД у пациентов с ГПЖ. Однако достоверное повышение балла МИЭФ-5 у пациентов данной группы через 18 месяцев мониторинга подтверждает суждение о том, что ликвидация СНМП, нарушающих нормальную сексуальную жизнь пациента до операции, способствует улучшению эректильной функции в послеоперационном периоде.

В то же время анализ тяжести и распространённости аффективных расстройств показал, что в группе пациентов, отмечающих негативное влияние СНМП на сексуальную функцию, значительно чаще встречаются как субклинические, так и клинические формы тревожно-депрессивных расстройств. Таким образом, наше исследование убедительно продемонстрировало связь между аффективными расстройствами и степенью тяжести ЭД. Кроме того, на 18-м месяце наблюдения только у мужчин с более тяжёлой ЭД отмечено значимое снижение тяжести и частоты тревожно-депрессивных расстройств, что иллюстрирует важность устранения СНМП не только для улучшения качества мочеиспускания и сексуальной жизни, но и для нормализации аффективного статуса пациентов, отмечающих ухудшение эректильной функции из-за СНМП.

В исследовании D. Zhu et al. (2021), оценивающем связь СНМП и аффективных расстройств после оперативного лечения, показано, что существует значимая связь между тяжестью СНМП и умеренной / тяжёлой депрессией как до, так и после трансуретральной резекции простаты [18]. Депрессия также может привести к развитию ЭД, что, в свою очередь, может значимо влиять на самооценку пациентов [19]. Эти коллективные выводы подчёркивают сложную связь между депрессией, тревожностью и СНМП, а также сексуальной жизнью.

Заключение

Частота и тяжесть тревожно-депрессивных расстройств связаны с выраженностью СНМП и степенью ЭД. После хирургического лечения сохраняется связь между тревогой и симптомами накопления, что, в свою очередь, подтверждает необходимость консультирования пациента в до- и послеоперационном периоде с целью снижения общего тревожного фона, а также рассмотрения вопроса о терапии симптомов накопления после лазерной энуклеации простаты.