Эректильная функция у пациентов после пластики уретры

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) является одной из наиболее значимых проблем мужского здоровья. Её распространённость в мире составляет 52% у мужчин в возрасте 40 – 70 лет [1]. Результаты анонимного анкетирования, проведённого в Российской Федерации, показали, что 49,7% включённых в исследование мужчин в возрасте от 20 до 75 лет отмечают у себя симптомы ЭД [2].

Рассматривая эректильную функцию у пациентов со стриктурами уретры, стоит отметить, что степень имеющихся отклонений в качестве сексуальной жизни может носить как органический, так и психологический характер и может быть связана не только со стриктурной болезнью, но и с имеющимися сопутствующими хроническими заболеваниями пациента, индивидуальным медицинским анамнезом и образом жизни [3]. Вполне логично предположить, что общепризнанные факторы риска ЭД, как немодифицируемые, так и модифицируемые, включая возраст, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, дислипидемию, гиперхолестеринемию, метаболический синдром, образ жизни (гиподинамия, курение), имеют своё влияние и на мужчин со стриктурами уретры. При этом с увеличением возраста пациента прогрессирует как частота встречаемости ЭД, так и сопутствующая патология [4][5].

Цель исследования: оценить эректильную функцию мужчин со стриктурной болезнью уретры в зависимости от наличия факторов риска ЭД, характеристик стриктур и применяемых методик хирургии.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Одноцентровое клиническое простое лонгитюдное сравнительное исследование в параллельных группах с проспективной оценкой эректильной функции после реконструктивно-восстановительных операций на мочеиспускательном канале выполнено в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в период с 2019 по 2023 годы.

Этическое заявление: исследование спланировано и разработано в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (пересмотренной в Fortaleza, Brasil, октябрь, 2013 год) и принципами Надлежащей клинической практики (GCP Guidelines), одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Протокол № 213 от 13 декабря 2021 года). Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Характеристика выборки. Мужчины в возрасте от 18 до 80 лет со стриктурами уретры, которым выполнена пластика уретры (n = 153). Из исследования были исключены сексуально неактивные мужчины с длительно текущей ЭД тяжёлой степени, не проявляющие заинтересованности в половой жизни.

При оценке состояния эректильной функции учитывали наличие у пациентов факторов риска развития ЭД (возраст, курение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет), параметры стриктур (первичная / рецидивная, протяжённость) и технику хирургии (с пересечением и без пересечения спонгиозного тела). Для этих целей пациенты были разделены на группы в зависимости от:

1) возрастной группы по ВОЗ: 18 – 44 года (n = 54), 45 – 59 лет (n = 43), 60 – 74 года (n = 47), 75 и более лет (n = 9);

2) курения табачной продукции: да (n = 47), нет (n = 106);

3) наличия в анамнезе ишемической болезни сердца: есть (n = 31), нет (n = 122);

4) наличия в анамнезе артериальной гипертензии: есть (n = 61), нет (n = 92);

5) наличия в анамнезе сахарного диабета 2 типа: есть (n = 17), нет (n = 136);

6) наличия в анамнезе предшествующего лечения стриктур уретры: первичные (n = 131), рецидивные (n = 22);

7) протяжённости дефекта мочеиспускательного канала: < 3 см (n = 95), ≥ 3,0 см (n = 58);

8) типа операции: с пересечением (n = 96), без пересечения (n = 57) спонгиозного тела.

Инициальное и наблюдательное обследование. На догоспитальном этапе всем пациентам выполняли стандартное предоперационное лабораторно-инструментальное обследование, необходимое и достаточное для оценки общего состояния здоровья, характеристик стриктур и выбора техники хирургии.

Оценку эректильной функции осуществляли посредством использования опросника «Международный индекс эректильной функции – 5 (МИЭФ-5)». Интерпретацию данных МИЭФ-5 производили по общепринятым пороговым значениям суммы баллов: 22 – 25 баллов — ЭД отсутствует; 17 – 21 — ЭД лёгкой степени; 12 – 16 — ЭД умеренно-лёгкой степени; 8 – 11 — ЭД умеренной степени; 5 – 7 — ЭД тяжёлой степени. Для оценки динамики показателей ЭФ сравнивали результаты исходного опроса (до хирургии) с результатами, полученными в контрольных точках наблюдения: 3, 6, и 12 месяцев после уретропластики.

Статистический анализ. Обработка и анализ массива статистических данных выполняли на персональном компьютере с помощью электронных таблиц “Microsoft Office Excel 2010” (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) и пакета прикладных программ “IBM SPSS Statistics v.22.0” (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA), StatTech v.4.6.1 (ООО «Статтех», Россия). Информацию, полученную в процессе исследования, вносили в электронную базу данных посредством программы “Microsoft Office Excel”.

Нормальность распределения проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова-Lilliefors. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей (%). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Mann-Whitney. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах использовали критерий Wilcoxon. Построение прогностической модели вероятности определённого исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии. Для оценки связи между определённым исходом и фактором риска использовали метод соотношения шансов с расчётом нескорректированного (НОШ) и скорректированного соотношения шансов (CОШ) с границами 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для оценки доли вариации зависимой переменной использовали коэффициент детерминации R² Nagelkerke.

Результаты

Медиана возраста пациентов составила 53 [ 38,0 – 64,0] года, показатель эректильной функции, по данным МИЭФ-5, — 19,0 [ 13,0 – 22,0] балла.

Возраст. Через 3 месяца после хирургического лечения во всех возрастных группах выявлено ухудшение эректильной функции, при этом у пациентов в возрасте 60 – 74 лет данные изменения были статистически значимы. К 12-му месяцу мы наблюдали постепенное восстановление параметров эрекции, сравнимое с исходными показателями, и только в возрастной группе 18 – 44 года отмечено значительное улучшение эректильной функции (табл. 1).

Табакокурение. Распространённость вредной привычки составила 30,7%. В группе пациентов с длительным стажем курения как исходные показатели эректильной функции, так и наблюдаемые через 3 и 12 месяцев были значительно хуже, чем в группе пациентов без табакокурения в анамнезе. При этом в обеих группах мы также наблюдали ухудшение эректильной функции на 3-м месяце мониторинга и восстановление её к 12-му месяцу (табл. 2).

Сопутствующие заболевания. Показатели МИЭФ-5 были значимо ниже у пациентов с ишемической болезнью сердца на 12-м месяце мониторинга, при артериальной гипертензии — на 3-м и 12-м месяцах. Наличие сахарного диабета не оказывало влияния на качество эрекции мужчин ни в одной из контрольных точек (табл. 3).

Параметры стриктур. Исходные показатели баллов МИЭФ-5 не зависели от протяжённости дефекта уретры и наличия в анамнезе предшествующего лечения стриктур, однако пациенты с рецидивными и протяжёнными стриктурами уретры имели более выраженное ухудшение эректильной функции к 3-му месяцу наблюдения. Через год после уретропластики данные различия сохранялись между пациентами с первичными и рецидивными стриктурами, в то время как различий в зависимости от протяжённости стриктур мы не наблюдали (табл. 4).

Техники хирургии. Уретропластики с пересечением спонгиозного тела выполнены в 62,7% случаев (анастомотическая пластика уретры «конец-в-конец» — 78 (51,0%) больных, анастомотическая пластика уретры по типу «бульбопростатический анастомоз» — 7 (4,6%), аугментационная пластика уретры с использованием слизистой ротовой полости по типу «аугментационный анастомоз» — 11 (7,2%)), без пересечения — в 37,3% (анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела — 42 (27,5%), аугментационная уретропластика с использованием кожного флэпа — 7 (4,6%), аугментационная уретропластика без пересечения спонгиозного тела с использованием слизистой ротовой полости — 8 (5,2%) больных).

Значимых статистических различий между группами в зависимости от методики хирургии не выявлено ни в одной из контрольных точек оценки. Распределение пациентов по степени выраженности ЭД в зависимости от методики хирургии и периода оценки показателей представлено на рисунке, демонстрирующем уменьшение частоты тяжёлой и умеренной степени ЭД к 12-му месяцу наблюдения в сравнении с результатами, полученными на 3-м месяце.

Многофакторный анализ. Прогностическая модель для определения вероятности развития ЭД включала возраст пациентов, сопутствующую патологию, характеристики стриктур уретры, различные методики хирургического вмешательства. Предикторами развития ЭД на 3-м месяце наблюдения стали возраст, артериальная гипертензия и качество эректильной функции в дооперационном периоде (табл. 6).

Обсуждение

Значительное время основное внимание в реконструктивной хирургии уретры было приковано преимущественно к улучшению функциональных показателей мочеиспускания и обеспечению безрецидивного течения стриктурной болезни. Современная концепция ведения пациентов со стриктурами уретры требует от оперирующего хирурга не только достижения результатов в восстановлении проходимости уретры, но и минимизации влияния хирургического вмешательства на сексуальную сферу пациента, предотвращая развитие сексуальных дисфункций [6]. В понятие сексуальная дисфункция после реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала входят такие состояния, как ЭД, эякуляторные и оргазмические нарушения, искривления и укорочения полового члена, формирование хорды и расстройства чувствительности в области половых органов.

Данные о частоте развития ЭД после анастомотической и заместительной пластики уретры одними из первых опубликовали A.R. Mundy et al. в 1993 году [7]. В группе пациентов (n = 86), которым была выполнена анастомотическая пластика уретры, временная ЭД в послеоперационном периоде отмечена в 53% случаев, постоянная ЭД — в 5%. В группе пациентов (n = 114), подвергнутых заместительной пластике уретры, временная ЭД зафиксирована у 38% пациентов, постоянная ЭД — у 0,9%. В исследовании J.T. Anger et al. (2007) проанализированы изменения эректильной функции у 25 пациентов со стриктурой бульбозного отдела уретры в пред- и послеоперационном периодах. Согласно валидизированному опроснику МИЭФ-15 (домен: EF) отмечено снижение баллов с 26,9 до 24,8 (p = 0,13), при этом у 4% пациентов отмечено развитие ЭД de novo [8].

Результаты подобных исследований показали высокую частоту сексуальных нарушений после пластики уретры, что послужило почвой для последующего изучения генеза ЭД и разработки техник, минимизирующих хирургическую травму, нарушение кровотока в спонгиозном теле и, как следствие, сохраняющих изначальную пенильную гемодинамику. Одной из таких методик является реконструкция мочеиспускательного канала без пересечения спонгиозного тела [9-11].

Эффективность данной техники наглядно представлена в работе D.W. Chapman et al. (2019) [12], в которой установлено, что при 64,2 месяца наблюдения развитие ЭД de novo у пациентов, перенёсших анастомотическую пластику «конец-в-конец», составило 14,3%, в то время как при анастомотической пластике уретры без пересечения спонгиозного тела ЭД de novo отмечена только в 4,3% случаев (p = 0,008).

Результаты нашего исследования не выявили статистических различий в количественных характеристиках эректильной функции (баллы МИЭФ-5) в зависимости от применения пересекающих и непересекающих спонгиозное тело техник. Однако развитие в 4,4% случаев ЭД de novo отмечено при хирургии, предполагающей пересечение губчатого тела (пластика уретры «конец-в-конец» — 2 случая, аугментационный анастомоз — 1 случай). Кроме того, данные пациенты имели в анамнезе один и более факторов риска развития ЭД.

Также наше исследование подтвердило, что нарушение эректильной функции носит транзиторный характер и к 12-му месяцу наблюдения отмечается постепенное её восстановление. Ранее было установлено, что время, необходимое для полного восстановления эректильной функции после операции у пациентов в возрасте до 40 лет, составляет 6 месяцев [13]. В проспективном исследовании B.A. Erickson et al. (2007) развитие ЭД наблюдалось у 40% пациентов после пластики стриктур передней уретры, с полным регрессом симптоматики в течение 6 месяцев [14]. Вероятно, ЭД в первые месяцы послеоперационного периода связана с хирургической травмой, течением раневого процесса, дренированием нижних мочевыводящих путей. Кроме того, как показало наше исследование, отрицательное влияние на динамику восстановления эректильной функции после уретропластики оказывают: пожилой возраст пациентов, курение табачной продукции, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и некоторые параметры стриктурной болезни (протяжённые и рецидивные стриктуры).

Связь ЭД с возрастом пациентов показана и в других работах. Так, A. Urkmez et al. (2018) представили данные о состоянии эректильной функции при стриктурной болезни у пациентов в возрастных группах < 65 и > 65 лет. Установлено, что исходный и послеоперационный средний балл МИЭФ-15 (domen: EF) у пациентов < 65 лет (21,68 и 21,6 балла) выше, чем у пациентов старшей возрастной группы (17,91 и 13,58 балла) [15].

P. Bhowmik et al. (2022) также доказали, что изменения эректильной функции пациентов в возрасте < 40 лет имеют преходящий характер с полным восстановлением исходного уровня к 6-му месяцу в отличие от пациентов в возрасте > 40 лет [16]. Эти данные полностью подтверждаются нашим исследованием, где мы наблюдали нормализацию эректильной функции у пациентов 18 – 44 лет уже через полгода, тогда как в более старших возрастных группах эрекция восстанавливалась только через год после пластики уретры. Помимо того, в работе P. Bhowmik et al. (2022) установлено, что предикторами ухудшения эректильной функции являются протяжённость стриктуры и отдел поражённой уретры. Наше исследование также показало, что протяжённость стриктуры влияет на сроки восстановления эректильной функции наряду с предшествующим лечением стриктур.

Заключение

Нарушения эректильной функции после хирургического лечения стриктур уретры имеют преимущественно транзиторный характер. Развитие ЭД и динамика восстановления эректильной функции после уретропластики обусловлены не только хирургической травмой и длительным периодом восстановления пациентов, но и исходным общим соматическим состоянием пациента. Значительному ухудшению эректильной функции подвержены пациенты старших возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наличием вредных привычек (табакокурение), протяжёнными стриктурами, а также ранее выполненными хирургическими вмешательствами на уретре.