Библиометрический анализ 2023 года по исследованию роли воспаления в развитии рака мочевого пузыря (РМП), включивший 4301 статью с 1972 года по 2022 год, показал неуклонный рост публикаций именно в последние десятилетия (R² = 0,9021). Так, с 2011 года по 2021 год количество статей в мире по этой тематике возросло со 107 до 373 в год [1].

О связи инфекционно-воспалительного поражения нижних мочевых путей и РМП свидетельствует ряд эпидемиологических исследований [2 – 4]. Одно из крупнейших в мире исследований «случай-контроль» показало, что рецидивирующий цистит позитивно ассоциируется с РМП как у мужчин (ОШ (95% ДИ) 6,6 (4,2 – 11)), так и у женщин (ОШ (95% ДИ) 2,7 (2,0 – 3,5)), при этом у мужчин в большей мере, чем у женщин [2]. Более того, было установлено, что частые назначения антибиотиков (>10) специфичных для инфекции мочевых путей (ИМП) сопряжены с повышением риска развития плоскоклеточного РМП в 11,4 раза [4].

Хорошо известно, что 80% ИМП встречается у женщин. Напротив, 80% РМП имеет место у мужчин. В этой связи как можно объяснить клинически редкий рецидивирующий цистит у мужчин, но наивысшую частоту РМП у них? Возникает естественное предположение о недодиагностике ИМП у мужчин и о недоизученности микробиоты мочепузырной мочи у здоровых мужчин. На самом деле микробиота мочепузырной мочи у здоровых женщин при ИМП в различных возрастных группах изучена достаточно подробно как расширенным культуральным методом [5 – 8], так и путём секвенирования 16S рРНК [9][10]. Сравнительным исследованием микробиоты мочи у здоровых женщин и мужчин были определены их различия как по спектру бактерий, так и по степени бактериурии [11]. Но эти данные касались женщин и мужчин молодого возраста. В то же время известно, что РМП встречается у людей, как правило, старше 45 – 50 лет. [12]. Однако данные о микробиоте мочи мужчин среднего и пожилого возрастов с подозрением на рак мочевого пузыря практически отсутствуют. А эти знания крайне важны с точки зрения изучения роли инфекционно-воспалительной гипотезы в генезе РМП.

Цель исследования заключается в сравнительной оценке микробиоты мочепузырной мочи, полученной при естественном мочеиспускании и катетеризации мочевого пузыря, путём стандартного и расширенного культурального исследования у мужчин с предположительным диагнозом немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря.

В проспективное сравнительное с последовательным набором пациентов исследование включены 23 мужчины в среднем возрасте 65,9 ± 8,1 (min — 46; max — 84).

Критерии включения — возраст старше 45 лет, подозрение на немышечно-инвазивный РМП на основании клинико-лабораторных и сонографических данных, отсутствие в анамнезе инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, в том числе инфекций, передающихся половым путём, а также рецидивирующих инфекций других органов и систем. Критерии невключения — наличие в анамнезе опухолевых заболеваний и любых других, в том числе травм, требовавших катетеризации мочевого пузыря, приём антибиотиков в течение одного месяца по каким-либо показаниям.

Бактериологическому анализу была подвергнута средняя порция свежевыпущенной мочепузырной мочи и моча, полученная уретральным катетером непосредственно перед уретроцистоскопией.

Забор мочи производили в соответствии с требованиями Преаналитического этапа Клинических рекомендаций [13] в стерильный одноразовый контейнер с идентификационным номером. Бактериологическое исследование мочи проводили на стандартный набор питательных сред в аэробных условиях культивирования (t 37 °C, 24 часа) и на расширенный набор питательных сред [14] в аэробных и анаэробных условиях культивирования (t 37 °C, 48 – 72 часа). Для создания последних использовали HiAnaerobic System — Mark III или VI, индикатор анаэробиоза HiAnaero Indicator Tablet (“HiMedia Laboratories Pvt. Limited”, Mumbai, Maharashtra, India), применяя газовую смесь, состоящую из 10% CO2, 10% H2, 80% N2, либо AnaeroHiGas Pak (“HiMedia Laboratories Pvt. Limited”, Mumbai, Maharashtra, India). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по общепринятым методикам, степень бактериурии верифицировали в соответствии с Клиническими рекомендациями.

Статистический анализ. При статистическом анализе проверку нормальности распределения осуществляли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Статистическое описание количественных показателей при наличии нормального распределения включало расчёт средних показателей и стандартных отклонений, качественные показатели представлены в виде абсолютных чисел и частот. Сравнительный внутригрупповой анализ качественных показателей проводили с использованием Q критерия Cochrane с попарным сравнением. Сравнительный анализ количественных показателей — с использованием критерия Friedman с попарным сравнением. Различия признавали значимыми на уровне 5% (p < 0,05). Статистический анализ проводили в среде статистической обработки и визуализации данных IBM SPSS Statistics ver. 23.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA).

В таблице 1 представлены данные сравнительного анализа частот выявляемости микроорганизмов в зависимости от метода забора материала и набора сред для культивирования. Так, статистически значимые различия установлены для частот выделения S. haemolyticus, E. faecalis, S. lentus, S. warneri, Corynebacterium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Megasphaera spp. Наиболее значимые различия зарегистрированы для частот выявления анаэробных микроорганизмов. При использовании стандартных сред в средней порции мочи выделяется в 2,9 раза больше изолятов, в сравнении с катетерной мочой, тогда как в случае использования расширенного набора сред разница составляет 1,9 раза. Во всех случаях использование расширенной методики культивирования определяет значительно более высокую выявляемость микроорганизмов. Так, при выполнении расширенного бактериологического исследования средней порции мочи выявляемость микроорганизмов оказалась в 3,5 раза выше, в сравнении со стандартным набором сред, преимущественно за счёт выявления анаэробного спектра микроорганизмов. Аналогично при выполнении расширенного бактериологического исследования катетерной мочи выявляемость микроорганизмов оказалась в 5,1 раза выше по сравнению со стандартной методикой.

Действительно, частоты выделения наиболее известных уропатогенов — E. coli, E. faecalis, E. faecium, P. aeruginosa — практически не различалась при использовании двух методик культивирования. Основные различия зарегистрированы в отношении условно-патогенной микробиоты, преимущественно анаэробного спектра. В целом необходимо отметить, что в спектре выявляемых микроорганизмов из мочи пациентов с подозрением на РМП чаще обнаруживались анаэробные таксоны: Peptococcus spp. (70%), Eubacterium spp., Propionibacterium spp. (по 45%, соответственно). Среди представителей аэробного спектра ведущими оказались следующие микроорганизмы — Corynebacterium spp. (60%), S. lentus (до 45%), S. haemolyticus (35%) и E. faecalis (30%) (табл. 1).

В таблице 2 представлено сравнение количества выделенных микроорганизмов при двух методиках культивирования. Так, в среднем наибольшее число изолятов было выделено из средней порции мочи с использованием расширенной методики — 4,7 ± 1,9 микроорганизмов на 1 пациента. Аналогичные результаты получены и для катетерной мочи — в среднем 2,3 ± 1,0 изолята на 1 пациента. Значительно более низкой была выявляемость при использовании стандартных сред. Так, среднее число выделенных изолятов из средней порции мочи и катетерной мочи составило 1,3 ± 0,9 и 0,3 ± 0,5 соответственно. Графическое изображение представленных данных сравнения отображено на рисунке 1.

На рисунке 2 представлена гистограмма кумулятивного количества выделенных микроорганизмов при двух методиках культивирования. Ярким образом продемонстрированы преимущества чувствительности методики бактериологического исследования средней порции мочи с использованием расширенного набора сред в сравнении со стандартным набором сред и забором катетерной мочи.

Существовавшее до XXI века мнение о стерильности мочепузырной мочи было опровергнуто рядом доказательных исследований последних 15 лет [15][7]. Парадигма о «стерильном мочевом пузыре» ушла в прошлое [16], сформировалось понимание о врождённом микробиоме в отсутствии клинических симптомов и признаков ИМП. Расширенное культуральное исследование и метод секвенирования (NGS) ДНК определили особенности микробиома мочи у мужчин и женщин в отсутствие роста бактерий при стандартном микробиологическом анализе. В последние годы установлено, что мочепузырная микробиота может играть протективную роль для мочевого пузыря, а её дисбиоз может приводить к развитию дисфункций / заболеваний нижних мочевых путей [17][18].

Среди широкого спектра заболеваний была изучена микробиота / микробиом мочепузырной мочи и при РМП, что достаточно полно отражено в обзоре 2020 года [19]. Была высказана мысль о Fusobacterium как о предраковом патогене в моче [20].

Недостатком ряда исследований явилось изучение микробиоты в средней порции свежевыпущенной мочи. Допускалась незначительность уретральной контаминации [21]. Одно из последних исследований опровергло эквивалентность микробиома мочи, полученной уретральным катетером и при естественном мочеиспускании [22] у пациентов с РМП, особенно у мужчин. Очевидно, что знание конкретных патогенов, содержащихся в мочепузырной моче, является критичным в понимании их возможной роли в генезе РМП. Кроме того, важно понять роль, которую может играть расширенное культуральное исследование мочепузырной мочи в визуализации бактерий на этапе выявления и мониторинга РМП. Наше исследование является первым среди других исследований по данной проблеме.

Сравнительный анализ стандартного и расширенного культурального исследований в оценке микробиоты свежевыпущенной и катетерной мочи достоверно доказал, что расширенное культуральное исследование выявляет существенно более широкий спектр аэробных и анаэробных бактерий, причем последние вообще не выделяются по классической методике. Кроме того, установлена высокая степень уретральной контаминации при изучении средней порции свежевыпущенной мочи.

Однозначно доказано, что мужчины старше 45 лет обладают широким спектром бактерий в мочепузырной моче, причём спектр анаэробов шире спектра аэробов. Определены наиболее часто встречающиеся таксоны аэробов и анаэробов. Важно отметить, что у всех мужчин, вошедших в это исследование, был впоследствии при цистоскопии, ТУР МП и морфологической оценке образцов, подтверждён диагноз немышечно-инвазивного РМП.

Ограничение исследования. К недостаткам данного исследования можно отнести количественную ограниченность клинико-микробиологических случаев.