В Российской Федерации гиперплазию предстательной железы (ГПЖ) диагностируют более чем у 70% мужчин в возрасте старше 60 лет. Темп прироста заболеваемости составляет около 14% в год [1]. Вместе со злокачественными новообразованиями предстательной железы и хроническим простатитом ГПЖ доминирует в структуре урологической заболеваемости [2]. При этом ГПЖ часто ассоциирована с сексуальной дисфункцией (нарушения либидо, эрекции, эякуляции и оргазма) [3][4]. Также данные нарушения могут формироваться на фоне лечения ГПЖ, в том числе хирургического [5-7].

В свою очередь существует большое количество методов удаления гиперплазированной ткани предстательной железы. При этом в процессе выбора метода редко учитывается его влияние на эякуляторную функцию. В основном это происходит из-за отсутствия данных о влиянии на неё конкретных методов. В целом ретроградная эякуляция имеется у трёх из четырёх мужчин после любой трансуретральной хирургии [8]. При этом меньшее повреждение шейки мочевого пузыря при экстраперитонеальной лапароскопической аденомэктомии может способствовать сохранению нормальной эякуляции [9].

Цель исследования: оценить влияние оперативного лечения ГПЖ методами эндовидеохирургической позадилонной аденомэктомии (ЭВХ АЭ) и трансуретральной электроэнуклеация простаты (transurethral enucleation with bipolar — TUEB) на сексуальную функцию и её эякуляторную составляющую.

В период с 2018 года по 2021 год проведено обследование 60 пациентов с ГПЖ в возрасте от 58 до 78 лет, проходивших хирургическое лечение на базе ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С. В. Беляева» и в центре урологии и андрологии ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России.

Критерии включения: ГПЖ, наличие показаний к оперативному лечению, активность в сексуальном плане и добровольное информированное согласие. Критерии исключения: наличие активной инфекции мочевыводящих путей, нейрогенные нарушения мочевого пузыря, диагностированный рак предстательной железы, а также тяжёлые общесоматические заболевания, не позволяющие выполнить оперативное лечение.

Пациенты были рандомизированы на две равные группы: в группе 1 выполнена ЭВХ АЭ по стандартной методике без сохранения простатической уретры (n = 30), в группе 2 — TUEB (n = 30). На момент начала исследования использованные методики операции являлись относительно новыми и интенсивно распространяющимися.

Перед началом лечения пациенты прошли стандартное обследование, включающее лабораторные тесты крови и мочи, в том числе определение уровня общего ПСА, УЗИ органов мочеполовой системы с определение объёма остаточной мочи, МРТ органов малого таза, измерение скорости потока мочи по данным урофлоуметрии. Были заполнены опросники: 1) Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах / International Prostate Symptom Score (IPSS); 2) Шкала оценки качества жизни, связанного с нарушениями мочеиспускания / Quality of life (QoL); 3) Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5); 4) Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ); 5) Анкета мужского сексуального здоровья — Домен эякуляторной функции / Male Sexual Health Questionnaire — Ejaculatory function domain (MSHQ-EjD).

Контрольное обследование, включающее оценку мочеиспускания (урофлоуметрия, IPSS, QoL), оценку эректильной функции (МИЭФ-5, МКФ) и оценку эякуляторной функции (МКФ) — вопросы, характеризующие эякуляторную составляющую полового акта, MSHQ-EjD), — проводилось через 3 месяца после оперативного лечения.

Статистический анализ. Построение базы данных, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью программ «Microsoft Office Excel 2010» («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA) и «Medcalc 18.2.1» («MedCalc Software Ltd.», Ostend, Belgium). Для проверки гипотезы о нормальном распределении использован тест Shapiro-Wilk. В представленной выборке пациентов распределение количественных признаков соответствовало закону нормального распределения. Показатели представлены в виде среднего (M) ± стандартного отклонения (SD), максимальных (max) и минимальных (min) значений. Сравнение исходных показателей в группах производили с помощью Student t-test, сравнение показателей в парных выборках исходно и через 3 месяца проводили с помощью paired Student t-test. Принятый уровень достоверности различий p < 0,05.

Оценка мочеиспускания. До операции среднее значение максимальной скорости потока мочи (Q max) в группе 1 составляло 4,7 (1 – 14) мл/с, в группе 2 — 5,0 (1 – 13) мл/с (без статистически значимых различий). Через 3 месяца после операции среднее значение Q max в группе 1 увеличилось до 23 (15 – 39) мл/с, в группе 2 — до 24,1 (16 – 37) мл/с. Прирост значений Q max до и после проведения вмешательства в обеих группах был статистически значимым, при этом достоверных различий между группами не выявлено.

Средний суммарный балл IPSS при исходной оценке симптомов нижних мочевых путей составлял 30,6 ± 1,9 (28 – 34) баллов и 32,3 ± 1,2 (30 – 35) баллов в группах 1 и 2 соответственно (без статистически значимых различий между группами). Через 3 месяца после хирургического лечения отмечена существенная положительная динамика по данному показателю составила в группе 1 средний суммарный балл составлял 6,6 ± 1,7 баллов, в группе 2 — 6,7 ± 2,2 баллов (рис. 1).

При исходной оценке качества жизни, связанного с мочеиспусканием среднее значение индекса QoL в обеих группах было идентичным — 5,3 ± 0,5 балла. Через 3 месяца после хирургического лечения среднее значение индекса QoL в обеих группах уменьшилось, но по-прежнему оставалось идентичным — 1,0 ± 0,6 балла (рис. 2).

Оценка эректильной функции. Среднее значение суммы баллов МИЭФ-5 до операции в группе 1 составляло 19,7 ± 2,5 баллов, в группе 2 — 19,3 ± 2,6 баллов. Через 3 месяца после хирургического лечения в группе 1 отмечено небольшое улучшение эректильной функции на 0,4 балла (20,1 ± 2,5 балла), в то время как в группе 2 этот показатель оставался неизменным (19,3 ± 2,5 балла) (рис. 3).

Среднее значение суммы баллов МКФ до операции в группе 1 составило 39,0 ± 6,8 баллов, в группе 2 — 39,2 ± 6,4 баллов. Через 3 месяца после хирургического лечения в группе 1 оценка эректильной функции оставалась фактически прежней и составляла 39,5 ± 6,9 баллов, тогда как в группе 2 она снизилась до 36,3 ± 7,1 баллов (рис. 4).

Оценка эякуляторной функции. При оценке вопросов шкалы МКФ, характеризующих эякуляторную составляющую полового акта исходная оценка составляла 10,4 ± 5,4 балла и 10,8 ± 4,7 балла в группах 1 и 2 соответственно. Различий между группами не было. Через три месяца после хирургического лечения в группе 1 значение данного показателя практически не изменилось и составляло 11,3 ± 4,9 балла, во второй группе оно снизилось до 7,6 ± 6,0 балла (рис. 5).

По опроснику мужского сексуального здоровья «Расстройства эякуляции» до операции среднее значение в первой группе составляло 19,3 ± 11,2 балла, во второй группе — 21,1 ± 10,0. Значимых различий между группами не было. Через 3 месяца значения оценок эякуляторной функции в первой группе изменились незначительно, сохранившись на прежнем уровне — 20,7 ± 9,7 балла. Во второй группе отмечено значимое ухудшение: средняя оценка стала составлять 13,9 ± 12,7 баллов (рис. 6).

Известно, что хирургическое лечение инфравезикальной обструкции, ассоциированной с ГПЖ, может негативно влиять на эректильную функцию вследствие повреждения нервных волокон и сосудов, а также психологических факторов [10]. Травматическое воздействие чаще всего связано с хирургической травматизацией тканей и термическим воздействием. Некоторые исследования показали, что послеоперационная эректильная дисфункция связана с целостностью капсулы предстательной железы, через которую проходит кавернозный нерв [11].

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) по-прежнему остаётся золотым стандартом хирургического лечения ДГПЖ, однако частота развития ретроградной эякуляции в послеоперационном периоде ТУРП достигает 70%, что обусловливает выраженное негативное влияние на сексуальную функцию мужчины [12]. Эти данные были подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями, сообщившими о 62 – 75% риске возникновения эякуляторной дисфункции, особенно ретроградной эякуляции, среди пациентов, перенёсших ТУРП [13][14].

Применение лазерной энуклеации простаты (HoLEP) также сопровождалось исследованиями её влияния на сексуальную функцию мужчины. Так, исследование F. Meng et al. (2007) продемонстрировало 21% риск развития болезненной эякуляции и 70%-ную частоту развития ретроградной эякуляции при 6-месячном наблюдении после HoLEP, однако не было выявлено существенных различий в качестве эректильной и оргазмической функции до и после вмешательства [15]. Однако уже через 1 год наблюдения частота развития ретроградной эякуляции, болезненной эякуляции, уменьшения объёма эякулята составила 76,6%, 3,3% и 18,3% соответственно. Также, через 1 год после операции авторы обнаружили небольшое улучшение показателя эректильной функции оцениваемой при помощи опросника МИЭФ-5, при значительном снижении показателя оргазмической функции после операции.

Действительно, данные мировой литературы подтверждают те показатели, которые были получены нами в группе трансуретральной биполярной энуклеации простаты. Так, TUEB, несмотря на высокие показатели эректильной функции в послеоперационном периоде, была ассоциирована с выраженным нарушением эякуляторной функции.

С другой стороны P. Li et al. (2021) сообщили, что ретроградная эякуляция после энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера при интактной шейке мочевого пузыря составила 11,7% [16]. В исследовании Z. Li et al. (2016) было проанализировано восемнадцать рандомизированных клинических исследований, объединивших данные 2 433 участников [17]. Так, трансуретральная резекция простаты, плазмакинетическая резекция простаты, плазмокинетическая энуклеация простаты, гольмиевая и тулиевая лазерная энуклеация простаты, открытая и лапароскопическая аденомэктомии не были ассоциированы со снижением показателя МИЭФ-5 в послеоперационном периоде. Более того, у пациентов, перенёсших гольмиевую, тулиевую и плазмокинетическую энуклеацию простаты, а также ТУРП наблюдалось улучшение эректильной функции в послеоперационном периоде. Кумулятивный анализ данных в этом исследовании продемонстрировал лидирующую роль лапароскопической аденомэктомии в отношении послеоперационных показателей МИЭФ-5 [17]. Эти данные корреспондируют с результатами нашего исследования. Действительно, применение ЭВХ АЭ в целом не оказывало негативного влияния на сексуальную функцию, обеспечивая сохранение эякуляторной функции. Даже на фоне большей инвазивности данный метод явно предпочтительнее с точки зрения сбережения эякуляции.

Ограничения исследования. К ограничениям исследования можно отнести небольшой срок наблюдение (3 месяца), а также отсутствие операции на основе лазерных технологий среди сравниваемых радикальных оперативных лечений ГПЖ.

Исследование показало, что ЭВХ АЭ и TUEB простаты по-разному влияют на эякуляторную функцию. При выборе хирургической методики лечения ГПЖ нужно учитывать отношение пациента к степени инвазивности процедуры, возможности сохранения эякуляторной функции и придерживаться тактики, соответствующей индивидуальным предпочтениям и ожиданиям пациента.

Ключевые моменты: