Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространённых урологических заболеваний, требующих комплексного лечебного подхода, основанного на принципах доказательности. Международные урологические ассоциации регулярно публикуют и обновляют рекомендации по лечению МКБ, однако в основном в них ставится акцент на принципах принятия решения при выборе метода удаления камней, а не на технических деталях самих операций [1-3]. Одной из таких операций является ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). Широкому распространению РИРХ в рутинной клинической практике препятствуют такие факторы, как стоимость инструментария и расходного материала, размеры инструмента, необходимость в этапном лечении и другие [3]. Для повышения эффективности и безопасности РИРХ необходимы пошаговые руководства, основанные на рекомендациях высокого уровня доказательности. Международный альянс по изучению мочекаменной болезни (IAU) занимается разработкой серии руководств по хирургическому лечению МКБ. В журнале «Вестник урологии» уже опубликовано первое руководство серии IAU, посвящённое чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) [4]. Настоящее руководство по РИРХ является вторым в этой серии.

Цель руководства — предоставить доказательную основу для эндоурологов, практикующих РИРХ, включая периоперационную оценку, рекомендации во время операции и стратегию послеоперационного наблюдения.

Группа экспертов IAU по РИРХ состоит из признанных специалистов по изучению мочекаменной болезни, имеющих большой опыт выполнения данных вмешательств. Ни один из членов этой комиссии не заявил о конфликте интересов в отношении рекомендаций, указанных в руководстве. Данное руководство будет обновляться каждые два года.

Руководство IAU по РИРХ было разработано на основе систематического обзора и всесторонней оценки доступной литературы. Поиск литературы, опубликованной по тематике РИРХ с 1 января 1964 года по 1 октября 2021 года, осуществлялся в базе данных PubMed с использованием ключевых слов «ретроградная внутрипочечная хирургия», «РИРХ», «flexible ureteroscopy», «fURS» и «ureteroscopy».

Для оценки рекомендаций использовалась модифицированная система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций GRADE (GR) [5]. В соответствии с этой системой по совокупности доказательств рекомендациям присваивался следующий рейтинг, определяющий степень рекомендаций (СР): A (доказательства высокого качества; высокая степень достоверности), B (доказательства среднего качества; умеренная достоверность), C (доказательства низкого качества; низкая достоверность). Уровень доказательности (УД) оценивался с использованием классификации уровней доказательности Оксфордского центра доказательной медицины [6]. Уровень 1 соответствовал самому высокому уровню доказательности, а уровень 5 — самому низкому.

При камнях почек или камнях проксимального отдела мочеточника размером < 20 мм в качестве первой линии могут рассматриваться ретроградная интраренальная хирургия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) [1][2][7-11]. Однако РИРХ в данном случае имеет более высокую эффективность за одну операцию и более низкую частоту повторных вмешательств в сравнении с дистанционной ударно-волновой литотрипсией [8-11].

Во время РИРХ непростой задачей может быть удаление камней нижней группы чашечек в случае, если чашечка имеет острый угол отхождения, узкий перешеек или иные анатомические особенности [8-11].

РИРХ может быть элементом эндоскопической комбинированной интраренальной хирургии (ECIRS), которая применяется в случаях удаления коралловидных или множественных камней почек, когда достижение максимального эффекта при использовании только лишь одного метода (например, ПНЛ) маловероятно [12]. Удаление крупных камней почки (более 2 см) методом РИРХ может потребовать выполнения нескольких операций [13-16].

Комментарий: данная рекомендация в настоящий момент идёт вразрез с национальными клиническими рекомендациями РФ по лечению мочекаменной болезни ввиду отсутствия зарегистрированных на территории РФ гибких уретероскопов 7,5 Ch и менее.

Несмотря на отсутствие достаточных доказательств в пользу предоперационного стентирования, якобы способствующего улучшению показателя полноты очищения почки от камня (SFR), некоторые исследования продемонстрировали, что установка мочеточникового стента за 1 – 2 недели до операции способна обеспечить пассивную дилатацию мочеточника, тем самым повышая вероятность беспрепятственной установки мочеточникового кожуха (UAS) и снижая вероятность серьёзных повреждений мочеточника [22-31]. Помимо обеспечения дилатации мочеточника предоперационная установка стента может быть необходима для дренирования блокированной и/или инфицированной почки перед РИРХ [32]. Однако не рекомендуется проводить рутинное стентирование мочеточников у всех пациентов перед операцией из-за возможных инфекционных рисков, риска развития стент-связанных симптомов, а также необходимости в повторной анестезии и дополнительном облучении пациента [32].

Для диагностических целей наиболее чувствительным методом является компьютерная томография в низкодозовом режиме [33-39]. Она позволяет определить точный размер, объём и количество камней, их плотность, а также состояние почечной паренхимы. Как дополнение, КТ с контрастным усилением позволяет определить форму чашечно-лоханочного угла, что может быть полезным для прогнозирования полноты очищения почки от камня (SFR) после РИРХ [40-42].

α-блокаторы

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что предоперационное назначение α-блокаторов в течение 3 – 7 дней может способствовать успешной установке мочеточникового кожуха у пациентов без престентирования и снизить возможные риски повреждения стенки мочеточника [43-46].

Антибактериальные препараты

Наличие в анализе мочи лейкоцитов и / или нитритов считается независимым фактором риска развития послеоперационного уросепсиса [47-50]. Пациентам с бессимптомной бактериурией необходима адекватная антибиотикотерапия с попыткой санации мочи перед проведением РИРХ. Однако если у пациента помимо бактериурии отмечается лихорадка, то нужно рассмотреть необходимость дренирования почки посредством нефростомического дренажа либо мочеточникового стента.

Профилактика тромбообразования

Ретроградная интраренальная хирургия расценивается как операция с низким риском кровотечения и может выполняться пациентам, получающим антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию [51]. При наличии показаний прекращение антитромботической терапии перед РИРХ не требуется. Тем не менее, некоторые исследования демонстрируют увеличение риска кровотечения во время РИРХ на фоне продолжающейся антикоагулянтной терапии, в частности, при использовании таких препаратов, как варфарин, прямых пероральных антикоагулянтов и низкомолекулярного гепарина. Антитромбоцитарная терапия во время РИРХ в свою очередь негативного влияния не показала [52-54].

Как общая, так и регионарная анестезии являются общепринятыми методами анестезии при РИРХ [55-57]. Преимущества регионарной анестезии для пациентов заключаются в меньшей выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и более низких финансовых затратах [55][56], в то время как общая анестезия, возможно, даёт лучший интраоперационный контроль, особенно когда необходимо контролировать дыхательную активность для более прецизионной лазерной литотрипсии либо при выполнении пункции полостной системы почки во время ECIRS [58].

Помимо стандартного положения для РИРХ возможно выполнение вмешательства на столе c наклоном T-tilt [59]. В случаях ECIRS РИРХ может выполняться в положении лёжа на спине в положении Galdakao-Valdivia, либо в положении лёжа с разведёнными ногами [60][61]. Оба варианта положения имеют аналогичную эффективность [62].

Несмотря на то, что некоторые исследования демонстрируют отсутствие пользы от использования страхового проводника во время РИРХ, все же большинство урологов склоняется в сторону его использования [63-65]. Его наличие значительно облегчает и ускоряет процесс установки стента в случае кровотечения или повреждения мочеточника. После установки страхового проводника необходимо выполнить ретроградную уретеропиелографию, которая улучшит понимание анатомии чашечно-лоханочной системы почек и непосредственного расположения проводника [63-65].

Использование мочеточникового кожуха обеспечивает быстрый и многократный доступ к чашечно-лоханочной системе, а также позволяет быстро извлекать по нему фрагменты камней во время РИРХ. Установка мочеточникового кожуха также обеспечивает непрерывный отток ирригационный жидкости и тем самым снижает внутрипочечное давление, а, следовательно, и риски развития инфекционных осложнений [66][67]. Однако ряд исследований продемонстрировал, что его использование не оказывает заметного влияния на полноту очищения почки от камня или на продолжительность операции [68][69], но может значимо увеличивать риск повреждения мочеточника [70][71]. Таким образом, использование мочеточникового кожуха при РИРХ может рассматриваться как «палка о двух концах» и решение об установке кожуха в каждом случае должно приниматься индивидуально с оценкой преимуществ и недостатков данного решения, а также предпочтений уролога [72].

Для минимизации риска повреждения мочеточника установку мочеточникового кожуха следует проводить строго под рентгеноскопическим контролем [73]. Выполнение баллонной дилатации мочеточника перед введением мочеточникового кожуха не должно быть рутинным методом, однако его можно рассматривать в отдельных случаях при затруднительном доступе [74]. Предварительное стентирование считается более безопасным вариантом, так как пассивно расширяет мочеточник, облегчая последующую установку мочеточникового кожуха и снижает риск повреждения мочеточника [22][25]. Однако следует учитывать, что предварительное стентирование сопряжено с дискомфортом для пациента, дополнительными затратами и облучением, а также возможными инфекционными осложнениями [32].

Несмотря на то, что некоторые исследования демонстрируют положительный эффект от использования стерильной дистиллированной воды во время эндоурологических операций в отношении качества эндоскопической картины [75-77], тем не менее стерильный физиологический раствор остаётся более предпочтительным для ирригации. Это связано с тем, что использование неизотонического раствора увеличивает риск возникновения гемолиза, гипонатриемии и сердечно-сосудистых осложнений [78][79].

Для ирригации во время РИРХ можно использовать «гравитационный» метод, ручные помпы и автоматические ирригационные устройства. Ручная помпа отличается лёгким управлением ирригационным потоком, однако усложняет контроль за внутрипочечным давлением. Автоматические ирригационные устройства обеспечивают более равномерный ирригационный поток, однако могут приводить к высокому давлению в ЧЛС и развитию пиеловенозного рефлюкса [80].

Сравнение длительности операции, SFR, осложнений и объёма использованной ирригационной жидкости с использованием ручной помпы и автоматической ирригационной системы не показало преимуществ одного метода над другим [81][82]. Для полного понимания влияния различных методов ирригации на результаты лечения необходимы дополнительные исследования.

Сравнение одноразовых и многоразовых гибких уретерореноскопов

Использование одноразовых гибких уретерореноскопов (su-fURS) позволяет преодолеть финансовые ограничения, связанные с высокими первоначальными затратами на их приобретение и техническое обслуживание [83-86]. Кроме того, su-fURS оптимально подходят для дробления камней нижней группы чашечек с острым углом отхождения, во время которого наиболее часто происходит поломка гибких уретерореноскопов [87-90]. Более того, использование su-fURS может оказаться более экономически целесообразным для небольших медицинских центров [89-90].

Su-fURS также могут использоваться для пациентов с ослабленным иммунитетом или полирезистентной бактериальной инфекцией, так как в этом случае предотвращается риск перекрёстной контаминации [86-90]. Однако следует также учитывать бóльшие выбросы углерода и загрязнение окружающей среды, связанные с производством и утилизацией su-fURS по сравнению с re-fURS [91][92].

Разницы в эффективности при использовании su-fURS и re-fURS не выявлено [93-96]. Однако манёвренность su-fURS может быть несколько хуже, чем у re-fURS, а фиброволоконные fURS обычно имеют лучшее отклонение кончика инструмента и меньший диаметр в сравнении с цифровыми fURS [94].

Комментарий: на момент публикации данной версии руководства появились цифровые su-fURS диаметром 7.5 Ch и менее, не имеющие пока на территории нашей страны регистрационных удостоверений.

Рабочий канал (одноканальные против двухканальных)

Двухканальная fURS обеспечивает такое же отклонение угла кончика инструмента, как и одноканальные fURS, имеет канал для ирригации и свободный рабочий канал. Следовательно, эти уретерореноскопы имеют лучшую ирригацию и, как следствие, лучшую визуализацию, особенно при использовании инструментов в рабочем канале. Тем не менее, больший диаметр двухканальных fURS требует использования мочеточникового кожуха большего калибра, что потенциально повышает риск травматизации мочеточника [97-99].

Миниатюризация гибкого уретерореноскопа

Уменьшение диаметра уретерореноскопа позволит использовать мочеточниковые кожухи меньшего диаметра, а также отказаться от предстентирования [100]. Согласно исследованиям, уретерореноскопы малого калибра отличаются более высокой вероятностью заведения инструмента в почку, создают более низкое внутрипочечное давление и лучшую видимость в ходе операции по сравнению с уретерореноскопами большого калибра даже при использовании мочеточниковых кожухов того же размера [101][102].

Робот-ассистированная уретерореноскопия

Предварительные данные по робот-ассистированной РИРХ демонстрируют отсутствие каких-либо существенных преимуществ в отношении манёвренности и эффективности в сравнении с обычной РИРХ [103][104]. РИРХ с использованием роботической системы снижает облучение, но связано с высокими затратами на приобретение и техническое обслуживание, а также имеет более высокие требования к пространству в операционных, что может ограничить её широкое внедрение в практику [105][106].

Лазерная литотрипсия

Ho:YAG-лазер высокой мощности обеспечивает более короткое время литотрипсии и более высокую полноту очищения почки от камня (SFR) в сравнении с лазерами меньшей мощности [107-110].

Лазерная литотрипсия с более низкой частотой, более высокой энергией и более короткой длительностью импульса используется для фрагментации камня, в то время как использование Ho:YAG лазера с более высокой частотой, более низкой энергией и более продолжительным импульсом может приводить к распылению камней [111][112].

Новой разновидностью лазерной литотрипсии при РИРХ является тулиевый волоконный лазер. В ходе многочисленных исследований данный лазер продемонстрировал высокую эффективность и безопасность [113][114]. Возможность использования высокой частоты и малых энергий значимо снижает ретропульсию камня во время литотрипсии [115]. В сравнении с Ho:YAG лазером тулиевый волоконный лазер в ряде исследований демонстрирует более высокую эффективность [113-117]. Тем не менее при использовании «высоких» лазерных настроек следует учитывать тепловой эффект как с Ho:YAG, так и с тулиевым волоконным лазером, особенно при длительной работе в ограниченных анатомических областях с недостаточной ирригацией.

Решение о выборе тактики удаления камней (распыление или фрагментация) следует принимать, опираясь на характеристики конкретного камня и предпочтений уролога, поскольку в настоящее время недостаточно доказательств в пользу какой-либо одной методики [118][119]. Распыление связано с более короткой продолжительностью операции, а число нежелательных явлений, связанных с фрагментацией, может быть выше, поскольку фрагменты камней могут остаться после РИРХ в ЧЛС с последующим спонтанным отхождением [120]. Активное удаление фрагментов камня с использованием корзинки либо аспирации может обеспечить более высокий SFR, но для подтверждения этих наблюдений требуются дополнительные многоцентровые исследования [121-123].

Для выявления непреднамеренного или нераспознанного повреждения мочеточника извлечение мочеточникового кожуха следует осуществлять под визуальным контролем [124]. В случае повреждения мочеточника рекомендовано установить внутренний мочеточниковый стент [125]. Длительность нахождения стента после операции зависит от степени повреждения мочеточника [126][127]. У некоторых пациентов установленный стент может быть причиной стент-связанных симптомов [128].

Таким образом, решение о том, оставлять стент или нет, зависит от предпочтений уролога и факторов пациента. В случаях, если у пациента уже был установлен стент перед РИРХ и не использовался кожух, то стент после РИРХ можно не устанавливать. Использование стента с петлёй на пузырном конце может снизить выраженность стент-связанных симптомов. Также для их уменьшения можно использовать α-блокаторы или антихолинергические средства [129-131].

Для оценки SFR могут использоваться УЗИ, обзорная урограмма и низкодозная компьютерная томография. Обзорная урограмма и ультразвуковое исследование позволяют определить наличие расширения ЧЛС и, возможно, наличие резидуальных фрагментов камня [132], однако компьютерная томография позволяет с высокой точностью определять фрагменты менее 2 мм [133-134]. Единственным ограничением применения низкодозной КТ является индекс массы тела, который не должен превышать 30 кг/м2.

Для оценки осложнений после РИРХ применяется модифицированная классификация Clavien-Dindo [135-138]. Осложнения по Clavien-Dindo I, II и III группы после РИРХ встречаются в 67,7%, 22,7% и 7,2% случаев соответственно, тогда как тяжёлые осложнения (IV группа) встречаются лишь в 2,4% случаев [139].

Кровотечение

Риск сосудистых осложнений после РИРХ крайне невысок. Потенциально повреждение сосудов во время РИРХ может быть результатом перфорации мочеточника или чашечно-лоханочной системы инструментом/лазерным волокном либо локальным увеличением давления. Также развитие геморрагического осложнения может быть связано с хроническим заболеванием почек, терапией антикоагулянтами или внезапной декомпрессией после высокого внутрипочечного давления [136-140].

Перфорация или отрыв мочеточника чаще всего встречаются во время полуригидной уретероскопии [141]. Насильственное введение мочеточникового кожуха может также привести к перфорации чашечно-лоханочной системы и стать причиной кровотечения. Использование Ho:YAG-лазера также может вызвать кровотечение из-за термического повреждения слизистой оболочки лоханки/чашечек, но обычно носит временный характер и купируется самостоятельно. Временное перекрытие мочеточникового кожуха может способствовать образованию в нём тромба и остановке кровотечения.

После РИРХ были описаны случаи перинефральных гематом, формирований псевдоаневризм и артериовенозных фистул [142-145]. Риск подобных осложнений возрастает при наличии ИМП и высоком внутрипочечном давлении во время длительного вмешательства. В таких ситуациях для купирования значимых сосудистых событий рекомендуется проведение ангиографии и суперселективной эмболизации в качестве первой линии лечения. В редких случаях может потребоваться нефрэктомия [142-145].

Инфекционные осложнения

Послеоперационные инфекционные осложнения являются наиболее распространённым и наиболее грозным осложнением после РИРХ. Послеоперационная лихорадка встречается в 4,9% случаев, сепсис — в 0,5% и септический шок — в 0,3% случаев [146]. Основными факторами риска инфекции после РИРХ являются положительный результат посева мочи, инфекционный камень, форсированная ирригация и продолжительная операция [147-151].

Предоперационная антибиотикотерапия с попыткой санации мочи у пациентов с бактериурией является важным аспектом профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Для пациентов без бактериурии и без иммунодефицита достаточно однократного профилактического введения антибиотика.

Для предотвращения инфекционных осложнений необходимо придерживаться нескольких общих правил. В случае документально подтверждённой предоперационной инфекции мочевыводящих путей следует проводить антибиотикотерапию для санации мочи с повторением посева мочи. При отрицательном посеве необходимо однократно провести профилактику антибиотиками широкого спектра действия. Для обеспечения адекватного оттока ирригационной жидкости в течение всей операции следует разместить мочеточниковый кожух под пиелоуретеральным сегментом. Если при этом не будет адекватного оттока, рассмотреть установку страховой струны вне кожуха для распрямления пиелоуретерального сегмента. Также важно во время операции удерживать внутрипочечное давление на минимуме и избегать длительных вмешательств [17][146][150].

Исследования показывают, что при РИРХ с применением аспирационного кожуха удаётся снизить внутрипочечное давление и значимо сократить длительность операции [122]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения и проведения мультицентровых исследований.

Для быстрой клинической оценки уросепсиса возможно использование Q-SOFA (измененный психический статус [оценка по шкале комы Glasgow < 15], гипотензия [систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.], высокая частота дыхания [> 22 / мин]). Это удобный и простой способ диагностики, который поможет быстро распознать дебют уросепсиса и принять соответствующие меры. Послеоперационная лейкопения (менее 3 × 10^9/л) также может свидетельствовать о надвигающемся сепсисе [151][152]. Для эффективного лечения пациента с септическим шоком необходима ранняя адекватная антибактериальная терапия в условиях отделения интенсивной терапии, дренирование полостной системы почки, применение вазопрессоров, интубация и искусственная вентиляция лёгких [153][154].

Травма мочеточника

Известно, что процент повреждения мочеточника после извлечения мочеточникового кожуха при РИРХ недооценён, так как обычно не выполняется осмотр мочеточника в конце операции. Поэтому важно регулярно осматривать мочеточник при удалении уретерореноскопа и мочеточникового кожуха после РИРХ, а любые повреждения стенки мочеточника должны быть классифицированы. При таком подходе повреждения стенок мочеточников отмечаются гораздо чаще — от 30,4 до 46,5% [155][156].

Легкие поверхностные повреждения и абразии слизистой оболочки мочеточника обычно требуют стентирования мочеточника на 10 – 14 дней. При перфорации мочеточника стентирование рекомендовано продлить до 6 недель [141][157]. В случае полного отрыва мочеточника требуется реконструкция [141][157].

Для выполнения безопасной и эффективной РИРХ важно следовать приведённым в руководстве рекомендациям. Данное руководство содержит в себе наиболее актуальные данные исследований и будет периодически обновляться с появлением новой проверенной информации.