Стеноз шейки мочевого пузыря после различных методов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы может возникнуть вследствие образования грубых рубцов из-за чрезмерной резекции шейки мочевого пузыря или выраженных термических эффектов вследствие применения электрической и лазерной энергии в ходе трансуретральных вмешательств, а также в результате повышенной травматичности в процессе аденомэктомии и некорректного ушивания ложа аденомы предстательной железы. Частота стеноза шейки мочевого пузыря варьируется от 0 до 9,6% в зависимости от серии наблюдений и использованной техники оперативного вмешательства [1]. Следует учитывать, что в литературе данная патология может быть обозначена и другими терминами: «контрактура», «склероз» или «стриктура шейки мочевого пузыря» [2 – 4].

К настоящему времени для лечения стеноза шейки мочевого пузыря предложено множество вариантов как эндоскопического, так и реконструктивно-пластического характера [2][5 – 7]. Однако ни один из предложенных методов лечения не лишён отрицательных сторон, а частота рецидивов после любого способа лечения достигает достаточно высокого уровня. Так, по данным Ш.А. Аббосова и соавт. (2021), после трансуретральной резекции (ТУР), которая считается основным методом лечения стеноза шейки мочевого пузыря, рецидив заболевания может встречаться в количестве до 38% наблюдений [5]. С учётом этих обстоятельств в настоящее время продолжается поиск новых и оптимизация существующих подходов к лечению данного заболевания. В этой связи актуальным представляется изучение возможностей относительно нового вида лазера — тулиевого лазера — для коррекции стеноза шейки мочевого пузыря. Перспектива использования тулиевого лазера для данной цели обусловлена такими его свойствами, как обладание эффектом вапоризации, достижение отличного гемостаза и обеспечение выполнения точных и неглубоких инцизий с минимальным повреждением окружающих тканей [8].

Таким образом, с учётом вышеизложенных данных целью исследования служило изучение эффективности и безопасности применения тулиевого лазера для лечения стеноза шейки мочевого пузыря доброкачественной этиологии.

Дизайн исследования. В проспективное обсервационное неконтролируемое исследование включено 24 мужчин со стенозом шейки мочевого пузыря доброкачественной этиологии, у которых в период с мая 2019 года по апрель 2023 год проводили оперативное лечение с использованием тулиевого волоконного лазера «Уролаз» I поколения (НТО «ИРЭ-Полюс», Фрязино, РФ).

Критерием включения пациентов в исследование служила совокупность следующих клинических факторов: 1) стеноз шейки мочевого пузыря, верифицированный с помощью ретроградной уретроцистографии и уретроцистоскопии; 2) обструктивный тип мочеиспускания по данным урофлоуметрии; 3) наличие в анамнезе проведения открытого или эндоскопического варианта оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы; 4) срок наблюдения после операции не менее 3 месяцев; 5) информированное согласие пациента.

Критериями исключения считали следующие: 1) стеноз везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии; 2) наличие в анамнезе онкологического заболевания органов мочеполовой системы и проведение любого вида лечения по данному поводу; 3) воспалительные заболевания органов мочеполовой системы в стадии обострения; 4) нейрогенные расстройства мочевого пузыря; 5) инкурабельные сопутствующие заболевания.

В обязательный объём предоперационного обследования входили следующие методы: оценка жалоб и анамнеза, физикальное исследование; анкетирование с помощью Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) и определение качества жизни (QoL), общий анализ и посев мочи, урофлоуметрия, УЗИ органов мочеполовой системы с измерением объёма остаточной мочи, ретроградная уретроцистография; уретроцистоскопия.

Контрольное обследование проводили через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после операции, далее — ежегодно. В эти сроки выполняли урофлоуметрию, УЗИ с определением количества остаточной мочи (V res), IPSS и QoL. При наличии жалоб на затруднение мочеиспускания, максимальной скорости мочеиспускания (Q max) < 15 мл/с, средней скорости мочеиспускания (Q ave) < 10 мл/с и V res > 100 мл выполняли ретроградную уретроцистографию, а при необходимости — уретроцистоскопию.

Критериями успеха лечения считали отсутствие жалоб на затруднённое мочеиспускание в сочетании с Q max ³ 15 мл/с, Q ave ³ 10 мл/с и отсутствием или незначительным количеством V res (< 50 мл).

Послеоперационные осложнения классифицировали по системе Clavien-Dindo [9].

Конечные точки. Первичными конечными точками исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения тулиевого лазера для лечения стеноза шейки мочевого пузыря доброкачественной этиологии. Исследовательские конечные точки — оценка степени изменения показателей Q max, Q ave, V res, IPSS и QoL через 3, 6, 12, 18, 24 и ≥ 36 месяцев после оперативного вмешательства.

Методика оперативного лечения. Все оперативные вмешательства выполняли в литотомическом положении под внутривенным наркозом с проведением профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и периоперационной антибиотикопрофилактики на основе соответствующих локальных рекомендаций.

Вначале выполняли уретроцистоскопию с использованием тубуса 26 Fr и оптики 30°. При этом последовательно проводили оценку передней и задней уретры, семенного холмика и состояния предстательной железы после ТУР. У всех пациентов была диагностирована плотная контрактура шейки мочевого пузыря, которая привела к деформации и сужению внутреннего отверстия уретры, в результате чего проведение эндоскопа проксимальнее шейки мочевого пузыря было невозможно в большинстве наблюдений. Чтобы получить доступ через контрактуру в мочевой пузырь, проводили рассечение шейки мочевого пузыря в положениях 5 и 7 часов условного циферблата с помощью тулиевого лазерного волокна длиной волны 1,94 мкм и диаметром светонесущей жилы 400 мкм при использовании энергии в импульсе 0,8 – 1,0 Дж и уровне мощности 10 – 12 Вт как в непрерывном, так и в импульсном режиме. После осмотра мочевого пузыря производили аблацию всех рубцовых тканей в области шейки мочевого пузыря по всему периметру (сначала на дорзальной стороне, а потом на вентральной стороне) до обнажения здоровых тканей в данной зоне с использованием вышеуказанных режимов работы лазерного волокна. Полный гемостаз был обеспечен при всех оперативных вмешательствах. Резецированные ткани шейки мочевого пузыря удалены с помощью эвакуатора Ellik. После оперативного вмешательства устанавливали уретральный катетер Foley 20 Fr сроком на 10 – 14 дней.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов проведена c использованием программы STATISTICA v. 13.3 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Все показатели проверены на нормальность распределения с помощью теста Shapiro-Wilk. Так как распределение указанных количественных признаков в представленной выборке пациентов соответствовало закону нормального распределения, все параметры были представлены в виде среднего значения (M) ± стандартного отклонения (SD): M ± SD. С учётом этого сравнение по представленным показателям производили с помощью Student t test для независимых выборок. Качественные признаки были описаны в виде абсолютных (n) и относительных (%) их значений. Динамику различных параметров после операции оценивали с помощью критерия Wilcoxon. Принятый уровень значимости p < 0,05 при α = 0,05.

Клинико-анамнестические данные. Клинико-статистические данные, полученные в результате предоперационного обследования пациентов и изучения анамнеза заболевания, приведены в таблице 1. К рецидивным случаям отнесены те наблюдения, где в анамнезе имело место применение любого варианта оперативного вмешательства по поводу стеноза шейки мочевого пузыря. При этом во всех наблюдениях с рецидивным течением заболевания ранее были применены только эндоскопические методы лечения по поводу стеноза шейки мочевого пузыря.

Хирургические результаты. Среднее время выполнения оперативного вмешательства составило 25,0 ± 5,9 минут при диапазоне значений от 15 до 45 минут. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила в среднем 3,2 ± 0,9 дня при диапазоне значений от 1 до 7 дней. Срок дренирования мочевого пузыря после операции с помощью уретрального катетера составил в среднем 12,1 ± 1,7 дней при диапазоне значений от 10 до 14 дней.

Сроки послеоперационного наблюдения пациентов варьировали от 3 до 50 месяцев при среднем значении 21,1 ± 7,1 месяца. Распределение пациентов по прохождению контрольных периодов послеоперационного мониторинга представлено в таблице 2.

При данных сроках наблюдения лечение было успешным у 21 (87,5%) пациента. Все случаи рецидива возникли в первые 6 месяцев, а средний срок развития рецидива составил 2,8 ± 1,1 месяца после оперативного вмешательства. Во всех наблюдениях рецидива была повторно выполнена лазерная аблация фиброзных тканей шейки мочевого пузыря по вышеописанной методике. После повторной операции у данных пациентов при сроках наблюдения от 3 до 24 месяцев рецидив стеноза шейки мочевого пузыря не отмечен.

Послеоперационная динамика ключевых параметров, характеризующих функциональное состояние мочеиспускания, относительно предоперационных данных отражена в таблице 3. В этой таблице показатели в сроки ≥ 36 месяцев указаны по значениям, установленным по заключительному (наиболее позднему) контрольному обследованию. По всем 5 рассматриваемым параметрам во все указанные сроки послеоперационного мониторинга установлено статистически значимое улучшение относительно предоперационных данных.

Послеоперационные осложнения. Ранние осложнения, к которым были отнесены осложнения, возникшие интраоперационно или в течение первых трёх месяцев после оперативного вмешательства, были отмечены у 8 (33,3%) пациентов. Все они были лёгкой степени и соответствовали категории I по классификации Clavien-Dindo: дизурия встречалась у 4 (16,7%) пациентов, ургентное недержание мочи — у 3 (12,5%), транзиторная гематурия — у 1 (4,2%),

К поздним отнесены осложнения, возникшие три месяца спустя проведения оперативного вмешательства. Такого характера осложнения диагностированы у 2 (8,3%) пациентов. В обоих случаях имело место развитие транзиторного стрессового недержания лёгкой степени, что соответствовало категории I по классификации Clavien-Dindo.

Наши результаты свидетельствуют о том, что применение тулиевого лазера позволяет добиться излечения у подавляющего большинства пациентов со стенозом шейки мочевого пузыря при минимальных проявлениях послеоперационных осложнений. Достигнутые результаты лечения стеноза шейки мочевого пузыря сопоставимы с показателями эффективности и безопасности, полученными в других работах при применении различных эндоскопических и реконструктивно-пластических методов оперативного лечения. Так, по данным многих исследований, эффективность оперативного лечения стеноза шейки мочевого с помощью различных методов варьируется от 72% до 100% при минимальной частоте серьёзных осложнений [10 – 15].

Основополагающим аспектом нашего подхода служил отказ от принципа рассечения фиброзных тканей в пользу применения принципа их иссечения. Любое рассечение рубца вызывает образование ещё более грубого рубца и не приводит к устранению рубцовой ткани. Таким образом, наша методика направлена на обеспечение радикальности иссечения рубцовой ткани, тогда как большая часть предложенных методов лечения подразумевает рассечение рубцовой ткани, что представляет собой паллиативный подход. К примеру, практически при всех эндоскопических трансуретральных методиках используется инцизионная техника, то есть рассечение шейки мочевого пузыря в нескольких зонах, а в случаях применения ТУР происходит только частичное иссечение рубцовых тканей. При различных техниках реконструктивных операций открытым, лапароскопическим или роботическим доступом (YV-пластика, T-пластика) также производится рассечение рубцовой ткани в одном направлении с последующим ушиванием тканей в другом направлении и не обеспечивается радикальное иссечение всей рубцовой ткани. Следовательно, отсутствием радикального иссечения фиброзной ткани в области шейки мочевого пузыря в ходе указанных вмешательств можно объяснить достаточно высокий уровень рецидива стеноза шейки мочевого пузыря после оперативного лечения.

Из числа представленных в мировой литературе методов лечения наиболее радикальным с точки зрения радикального иссечения фиброзной ткани в области шейки мочевого пузыря представляется техника, которая включает в себя рассечение шейки мочевого пузыря (открытым, лапароскопическим или роботическим доступом) с иссечением рубцовой ткани и последующей имплантацией в эту зону буккального графта [16][17]. В отличие от предыдущих работ И.Э. Мамаев и соавт. (2022) для иссечения рубцовых тканей в шейке мочевого пузыря применили ТУР, а затем лапароскопическим доступом на сформированную площадку трансплантировали лоскут из слизистой щеки [18]. Несмотря на радикальность характеризуемого подхода и отчёта об успешности его применения, следует учитывать, что указанные исследования ограничены единичными пациентами (от 1 до 3) и относительно короткими сроками послеоперационного наблюдения (от 5 до 14 месяцев). В свете существующего дефицита методов радикального иссечения фиброзных тканей в зоне шейки мочевого пузыря усиление внимания к тулиевого лазеру связано с его физическими характеристиками, которые могут служить основой для обеспечения полноценного удаления рубцовых тканей при максимальном сохранении окружающих здоровых тканей. Например, такой параметр, как коэффициент поглощения излучения в воде, показывает степень проникновения излучения в глубину тканей. Для твердотельного тулиевого лазера коэффициент поглощения в воде составляет 52 см-1, а для твердотельного гольмиевого лазера — 26 см-1, что обусловливает меньшую глубину проникновения для первого вида лазера относительно второго: 0,2 мм и 0,4 – 0,7 мм соответственно. Для тулиевого волоконного лазера (именно этот вариант лазерного излучения был применен в нашем исследовании) характерен ещё более высокий коэффициент поглощения в воде 114 см-1, что приводит к уменьшению глубины проникновения до минимального уровня — 0,15 мм [19]. Это означает, что при применении тулиевого лазера энергия поглощается в малом объёме и происходит быстрый локальный нагрев ткани до температур, вызывающих её абляцию. Следовательно, при уменьшении области поглощения энергии уменьшается толщина зоны, прилегающей к месту воздействия на ткани, подвергающейся нежелательному нагреву [20].

О способности достижения надёжной остановки кровотечения при использовании тулиевого лазера свидетельствуют данные исследования G. Wendt-Nordahl et al. (2008), согласно которым величина кровопотери для тулиевого лазера составляет лишь 0,16 ± 0,07 г/мин, тогда как для ТУР этот показатель доходит до 20,14 ± 2,03 г/мин [21].

Таким образом, отмеченные свойства тулиевого лазера позволяют производить точное и деликатное удаление (аблацию) рубцового слоя с минимальным нежелательным тепловым повреждением подлежащих тканей. Такой характер воздействия данного вида лазера с большой долей вероятности обеспечивает максимальный радикализм по устранению рубцовых тканей и минимальный риск рецидива фиброзных процессов.

Тулиевая волоконная лазерная абляция может быть отнесена к разряду достаточно эффективных и безопасных методов лечения склероза шейки мочевого пузыря. Физические свойства лазера и малоинвазивный способ его использования служат существенными преимуществами перед реконструктивно-пластическими методами лечения данного заболевания. Однако с учётом отсутствия других работ по изучению возможностей тулиевого лазера в лечении склероза шейки мочевого пузыря окончательные выводы о месте и роли этого метода лечения могут сделаны только после проведения достаточного объёма соответствующих научных исследований.