Рак мочевого пузыря (РМП) является заболеванием, которое ассоциировано с высокими рисками рецидивирования и прогрессии, несмотря на применяемое лечение согласно последним клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов и мнениям исследователей [1 – 4]. Методы эффективного контроля, применяемые у пациентов после первичного лечения, несут в себе большие риски для пациента и экономические издержки для системы здравоохранения, что побудило урологическое сообщество всего мира создать критерии риска рецидивирования и прогрессии для оптимизации сроков и способов наблюдения пациентов после первичного лечения. Такими критериями, валидированными Европейской ассоциацией урологов, стали критерии European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 2006 и 2021 годов для пациентов с немышечно-инвазивным уротелиальным раком мочевого пузыря (НМИРМП) после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря с внутрипузырной химиотерапией и критерии Club Urologico Español de Tratamiento Oncologico (CUETO) и EORTC 2016 года для пациентов, подвергшихся после ТУР БЦЖ-терапии [1]. Эти критерии приведены в таблице.

Все вышеизложенные системы критериев, однако, не показали достаточной точности, в связи с чем возникла необходимость дальнейшего изучения способов прогнозирования рецидивирования и прогрессии НМИРМП [5][6].

Также учёные по всему миру давно изучали молекулярно-генетические особенности уротелиальной опухолевой ткани, и были выявлены определённые закономерности, на основании которых было создано множество классификаций, которые имели значительные расхождения, что представляло большую трудность для унификации и валидации [7]. Таким образом накопленные знания и необходимость их внедрения в клиническую практику стали толчком для того, чтобы была сформулирована единая классификация, учитывающая молекулярно-генетический особенности самой опухолевой ткани.

Цель исследования. Анализ существующих данных о молекулярно-генетических особенностях рака мочевого пузыря, классификации на их основании, оценка возможности её внедрения в клиническую практику в качестве критерия рецидива и прогрессии.

Нами в ходе работы были анализированы данные исследований о молекулярных подтипах рака мочевого пузыря, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеки России (еLibrary), Scopus, Medline, EMBASE, вебсайтах профессиональных ассоциаций. Был выполнен поиск по ключевым словам: «молекулярные подтипы рака мочевого пузыря», «немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря», «molecular subtypes of bladder cancer» «non-muscle invasive bladder cancer». В нашей работе мы уделили особое внимание существующим на сегодняшний день классификациям, а также консенсусу, достигнутому в апреле 2020 года, который может быть универсальным и применяться в каждодневной практике. После тщательного анализа валидности источников, импакт-факторов журналов и качества данных, непосредственно для цитирования было отобрано 22 источника.

Биологическая гетерогенность РМП известна давно. Так, ещё в 1992 году Y. Fradet et al. отметили различия в антигенном составе и в ДНК [8]. Они изучали экспрессию муцинозного антигена М344 и поверхностного антигена gp200 – 19А211, которые являлись специфичными для папиллярного поверхностного рака и для карциномы in situ соответственно и позволяли предположить рецидивирование опухоли у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению. Также согласно авторам на основании выявления поверхностного антигена Т138, аутокринного фактора подвижности растворимых молекул (AMF) и фактора, стимулирующего коллагеназу в опухолевой ткани (TCSF), можно было предположить о высоком злокачественном и метастатическом потенциале опухоли. Наличие мутаций р53, по мнению авторов, являлось маркёром ответа на химиотерапию. Было выдвинуто предположение, что, изучая все типы РМП, можно улучшить результаты лечения, используя химиотерапию в совокупности с оперативным лечением у пациентов определённых категорий. Также была обнаружена связь между различными маркёрами на поверхности опухолевых клеток и частотой рецидивирования и прогрессии.

С течением времени, накоплением знаний и усовершенствованием оборудования были найдены и другие маркёры и создавались различные классификации. Учитывая их многообразие и невозможность их сопоставления за счёт различного количества подгрупп рассмотрим часть из них.

В 2007 году M. Burger et al. сравнили системы классификации ВОЗ 1973 и 2004 годов одновременно с оценкой значимости экспрессии на опухолевых клетках рецептора фактора роста фибробластов 3 (FGFR3). Авторы отметили, что сочетание классификации ВОЗ 2004 года со статусом FGFR3 позволяло лучше спрогнозировать прогрессирование заболевания у пациентов с высокой степенью злокачественности [9]. Прогностическую значимость FGFR3 отметили также другие команды учёных во главе с B.W. van Rhijn (2010, 2011) [10][11].

Ещё одно исследование, связанное с определением факторов риска прогрессии, было проведено N. Fristrup et al. в 2012 году, где была доказана диагностическая значимость в прогрессировании заболевания с неинвазивных форм до инвазивных белка катепсина Е, маспина, polo-подобной киназы 1 (Plk1) и сурвивина [12].

Наконец, когда стало очевидно, что молекулярно-генетические характеристики непосредственно влияли на рецидивирование и прогрессию, S.S. Alkhateeb et al. (2011) провели исследование, в котором оценили прогностическую значимость молекулярных маркёров с критериями EORTC [13]. Авторы отметили прогностическую значимость циклина D1, матриксной металлопротеазы 9 (MMP9), белков Bcl-2 и p21 в рецидивировании и прогрессии заболевания.

Таким образом, всему урологическому сообществу стало очевидно, что назревает необходимость в создании новой классификации на основании молекулярно-генетических факторов.

В 2012 году G. Sjödahl et al. провели исследование, в котором изучался генотип и экспрессируемые на поверхности опухоли маркёры [14]. На основании своих данных учёные классифицировали все образцы на 7 кластеров (MS1a, MS1b, MS2a1, MS2a2, MS2b1, MS2b2.1, MS2b2.2), которые в дальнейшем объединили в 5 молекулярных подтипов: уробазальный А, геномно-нестабильный, уробазальный В, плоскоклеточноподобный и инфильтративный.

Как видно из рисунка 1, различные подгруппы клеток экспрессируют на поверхности различные белки, что позволяет их идентифицировать при помощи иммуногистохимического анализа (ИГХ) (рис. 2) и имеют различный прогноз.

Также вызывает интерес распределение по стадиям и степеням злокачественности опухолей различных подгрупп (рис. 3).

Таким образом, авторы пришли к выводу о том, что различные подтипы имеют различный потенциал в рецидивировании и прогрессии и по-разному отвечают на проводимое лечение. Это явилось большим подспорьем для будущего создания унифицированной классификации опухолей и заинтересовало всё больший пул учёных по всему миру. Так, в 2018 году T.Z. Tan et al. провели крупный когортный метаанализ из 2411 образцов опухолей [16]. Ими было выделено 6 молекулярный подтипов рака мочевого пузыря: нейроподобный, HER2-подобный, папиллярный, люминальный, мезенхимальный и плоскоклеточный. Каждый из подтипов характеризовался определёнными мутациями, экспрессией определённых молекул на поверхности клеток, различным ответом на определённые терапевтические мероприятия и манипуляции и разным потенциалом в отношении рецидива и прогрессии. На рисунке 4 отражена общая выживаемость в зависимости от молекулярного типа рака у пациентов с НМИРМП и мышечно-инвазивным РМП (МИРМП).

Результатом своей работы авторы посчитали разделение РМП на 6 молекулярных подтипов с различными особенностями, однако эта классификация не стала общепризнанной. Для разрешения данной проблемы была создана группа по созданию консенсуса по молекулярной классификации МИРМП во главе с A. Kamoun (2020) [17]. Авторы консенсуса определили 6 типов рака мочевого пузыря, среди которых люминальный папиллярный, люминальный неспецифический, люминальный нестабильный, стромальный, базальный/плоскоклеточный и нейроэндокриноподобный (рис. 5А).

Авторы также указывают на различные молекулярные маркёры при разных типах, генетическую гетерогенность и разный прогноз при различных типах рака мочевого пузыря (рис. 5B), среди которых самый неблагоприятный при нейроэндокриноподобном типе.

Как отметили сами авторы, единая классификация, созданная ими в консенсусе, обеспечит в дальнейшем улучшение результатов лечения и возможность персонифицированного подхода при лечении каждого пациента.

Молекулярная классификация рака мочевого пузыря имеет также прикладную пользу при лечении РМП. Так, согласно R. Seiler et al. (2017), люминальные опухоли имеют хорошую общую выживаемость как с неоадъювантной химиотерапией, так и без неё, тогда как применение неоадъювантной химиотерапии при базальном типе рака значительно увеличивало показатели общей выживаемости (ОВ) по сравнению только с хирургическим лечением [18].

W. Choi et al. (2014) при исследовании различных подтипов рака мочевого пузыря также отметили, что опухолевые клетки с мутацией p53 (базально-плоскоклеточный, нейроэндокриноподобный и в меньшей степени люминальный нестабильный, согласно консенсусу 2020 года) обладают устойчивостью к неоадъювантной химиотерапии. Вдобавок к вышесказанному, клетки опухоли, в которых изначально не наблюдалась такая мутация и которые после химотерапии проявляли резистентность, приобретали p53-подобный фенотип. Эти данные могут стать основой для разработки в будущем таргетной терапии, как считают авторы [19]. Такие данные были получены и в исследовании D.J. McConkey et al. (2015), в котором пациенты с МИРМП получали неоадъюваниную дозозависимую химиотерапию в режиме четырёх циклов метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин и бевцизумаб [20]. Регрессия до Т0 и Т1 наблюдались в 38% и 53% случаев соответственно. Отмечено, что лучший ответ наблюдался в подгруппе базального типа по сравнению с люминальным и р53-подобным типами (5-летняя общая выживаемость 91%, 73% и 36% соответственно (р = 0,015)). Также интерес вызывает тот факт, что костные метастазы встречались только у пациентов с опухолями p53-подобного типа.

Аналогичные данные были получены и другой группой учёных во главе с A. Necchi (2020) относительно ответа на неоадъвантную терапию пембролизумабом с или без радикальной цистэктомии. 2-летняя выживаемость без прогрессии (ВБП) в группе базального подтипа была 100%, тогда как в группе нейроэндокриноподобного рака всего лишь 33% [21].

В исследовании G. Basile et al. (2022), где также изучалось влияние неоадъювантной и адъювантной химиотерапии пембролизумабом у пациентов с МИРМП, предикторами хорошего ответа на терапию являлся базально-плоскоклеточный подтип РМП и экспрессия на поверхности опухолевых клеток PD-L1 [22].

Таким образом, молекулярно-генетические особенности опухолевой ткани могут стать в будущем основой для персонифицированного лечения РМП.

Однозначно можно утверждать, что молекулярно-генетическая гетерогенность РМП непосредственно влияет на течение заболевания. Признанная на консенсусе молекулярно-генетическая классификация РМП — это шаг в будущее, где каждый пациент с данным диагнозом будет получать именно то лечение, которое эффективно именно у него и будет возможным предсказать рецидивы и / или прогрессирование заболевания. Необходимы дальнейшие исследования для широкого внедрения в клиническую практику молекулярно-генетической классификации РМП.