Варикоцеле по праву считается наиболее часто выявляемой и корригируемой причиной первичной и вторичной мужской субфертильности. По данным литературы, у 35 – 40% мужчин, страдающих бесплодием, выявляется варикоцеле [1][2]. Хотя точные механизмы влияния варикоцеле на фертильность мужчины до сих пор широко обсуждаются результаты исследований показывают, что варикоцеле отрицательно влияет на сперматогенез [3].

В большинстве исследований выявлено, что оперативное лечение варикоцеле приводит к улучшению параметров эякулята [4][5], однако не все авторы это подтверждают [6]. Некоторыми авторами при рандомизированных клинических исследованиях выявлена низкая эффективность варикоцелэктомии при субклиническом варикоцеле и нормоспермии [7][8].

Новые данные позволяют предположить, что влияние варикоцелэктомии не ограничивается только изменениями в традиционных параметрах эякулята, но ещё включают в себя увеличение частоты спонтанных беременностей и беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий [9][10]. American Urological Association (AUA) / Американская урологическая ассоциация (АУА) и American Society for Reproductive Medicine (ASRM) / Американское общество репродуктивной медицины (АОРМ) рекомендуют хирургическую коррекцию варикоцеле у мужчин с клиническим варикоцеле и патозооспермией [3].

H. Ding et al. (2012) и E. Persad et al. (2021) в выполненных мета-анализах указали, что микрохирургическое лигирование вен семенного канатика является наиболее приемлемым оперативным пособием для лечения клинического варикоцеле у мужчин с бесплодием в сравнении с традиционными открытыми (без применения микроскопического оборудования) и лапароскопическими методами, эндоваскулярной окклюзией вен [11][12]. Однако коррекция варикоцеле приводит к улучшению качества спермы только у 60 – 70% субфертильных мужчин. При этом не до конца ясно, какие параметры спермограммы улучшаются в большей степени и какова доля пациентов с улучшением параметров до нормозооспермии.

Цель исследования. Оценить параметры эякулята после микрохирургической варикоцелэктомии в соответствии со стандартами ВОЗ от 2021 года.

В проведённое проспективное исследование включены данные 100 мужчин в возрасте от 21 до 55 лет, страдающих бесплодием и клиническим варикоцеле. Всем пациентам было выполнено микрохирургическое паховое и подпаховое лигирование вен семенного канатика с сохранением артерий и лимфатических протоков под спинномозговой или внутривенной анестезией в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре урологии (г. Ташкент, Узбекистан) в период с января 2019 года по декабрь 2021 года. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии (Протокол № 5 от 2 апреля 2018 года).

До и после варикоцелэктомии (через 6 месяцев) пациенты сдавали эякулят для исследования. Оценивались основные параметры эякулята (объём эякулята, концентрация сперматозоидов, процент прогрессивно-подвижных форм и общая подвижность) и качественные характеристики эякулята (нормоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, сочетанная олигоастенозооспермия) в соответствии со стандартами ВОЗ от 2021 года (в соответствии с референсными показателями 95% процентиля) [13].

Наличие варикоцеле определяли пальпаторным методом, а также при помощи доплерографического исследования сосудов органов мошонки на основании классификации ВОЗ от 2000 года (субклиническое варикоцеле, клиническое варикоцеле — I, II, III степени) [14].

Пациенты с азооспермией и нормоспермией, не состоящие в бесплодном браке, с субклиническим варикоцеле и при наличии других причин мужской субфертильности были исключены из исследования.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с применением пакетов для структурирования данных — «Microsoft Office Excel 2019» («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA) и статистического анализа «IBM SPSS© Statistics ver. 21.0» («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Значения показателей по группам представляли в виде выборочного среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD). После проверки распределения значений на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова оценивали значимость связи посредством критерия Student (t), при р < 0,05 разницу считали статистически значимой.

Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Основные показатели спермограммы в послеоперационном периоде значимо улучшились. При этом какое-либо улучшение наблюдалось у 65% пациентов, тогда как у 25% пациентов показатели спермы ухудшились. Динамика основных показателей спермограммы приведена в таблице 2.

По качественным характеристикам спермограммы в послеоперационном периоде также отмечены значимые изменения (табл. 3). Доли пациентов с астенозооспермией и олигоастенозооспермией после коррекции варикоцеле значимо уменьшились. У 35 (35%) пациентов качество спермы улучшилось до уровня нормозооспермии. При этом нормозооспермия после варикоцелэктомии чаще наблюдалась у пациентов с исходной астенозооспермией (30 из 35; 86%), тогда как только 4 пациента с олигоастенозооспермией (11% из группы нормозооспермии, 19% из группы пациентов с исходной олигоастенозооспермией) и 1 пациент с олигозооспермией после коррекции варикоцеле имели нормозооспермию.

В группе пациентов с олигоастенозооспермией у 1 из 5 мужчин параметры эякулята улучшились до нормозооспермии, у трети — до астенозооспермии. В целом какие-либо улучшения наблюдались у 62% пациентов с олигоастенозооспермией.

Взаимосвязь между варикоцеле и показателями спермограммы может быть различной. Развивающееся при варикоцеле нарушение микроциркуляции приводит к повышению в клетках яичка активных форм кислорода и оксидативному стрессу, а именно оксидативный стресс в настоящее время считается ключевым патофизиологическим механизмом патоспермии при варикоцеле [15].

Хотя до сих пор точная взаимосвязь между улучшением показателей спермограммы и оперативным лечением варикоцеле не установлена, мета-анализы недавних рандомизированных клинических исследованиях демонстрируют значительное улучшение параметров эякулята после варикоцелэктомии [10][16], что соответствует результатам нашего исследования.

По данным многих авторов, варикоцелэктомия улучшает в первую очередь подвижность сперматозоидов [17–18]. Наше исследование подтверждает данный постулат. Однако необходимо отметить, что мы также наблюдали значимое повышение концентрации сперматозоидов.

По данным В.А. Божедомова и соавт. (2021), A.B. Shomarufov et al. (2021), K. Almekaty et al. (2019), микрохирургическая варикоцелэктомия улучшает качество эякулята вплоть до нормозооспермии у 41% прооперированных пациентов, в целом улучшение наблюдается у 65% и 70% пациентов [19–21]. В нашем исследовании данные показатели составили 35% и 65% соответственно, что соответствует данным вышеуказанных авторов.

Проведённое исследование также показало высокую эффективность варикоцелэктомии у мужчин с олигоастенозооспермией — улучшение параметров эякулята наблюдалось в 62% случаев. По данным N. Enatsu et al. (2014), эффективность варикоцелэктомии у пациентов с тяжёлой олигозооспермией составила всего 41%, что несколько ниже в сравнении с нашими данными [22]. Вероятно, это связано с исходно более низкими показателями спермограммы в отличие от нашей выборки.

Ограничения исследования. В исследовании имеются некоторые недостатки в виде отсутствия полноценных данных по результатам коррекции варикоцеле, то есть наступлению естественной беременности и небольшого количества привлеченных пациентов. Однако, несмотря на вышеуказанные недостатки, результаты являются статистически значимыми и обоснованными, и, в связи с этим могут быть применены к общей выборке пациентов с варикоцеле.

Коррекция варикоцеле приводит к улучшению качества эякулята у субфертильных мужчин с пальпируемым варикоцеле и патозооспермией, при этом наиболее значимо улучшается подвижность сперматозоидов. Однако только у трети пациентов качество спермы улучшается до нормальных показателей. Также варикоцелэктомия демонстрирует высокую эффективность у мужчин с олигоастенозооспермией.