В настоящее время бесплодием страдает около 15% семейных пар во всем мире, или каждая шестая пара репродуктивного возраста [1]. В России количество бесплодных браков составляет от 17 до 24% в разных регионах, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем в аспекте демографии [2][3]. При этом на долю мужского фактора инфертильности приходится около 50%, из которых 40 – 50% случаев являются идиопатическими [1].

Вследствие недостаточной результативности консервативной терапии идиопатического мужского бесплодия во многих случаях прибегают к использованию процедур вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако, по данным литературы, результативность программ ВРТ недостаточно высока. В результате применения процедур ВРТ беременность наступает в 32 – 45% случаев. При оценке демографического потенциала протоколов ВРТ определено, что их вклад в общее число рождений составляет лишь 2% [4]. В связи с этим большой интерес представляет разработка и изучение новых эффективных и безопасных методов консервативного лечения мужского бесплодия, включая методы эфферентного воздействия.

К современным перспективным методам консервативного лечения идиопатического мужского бесплодия относят низкоинтенсивную лазерную терапию (НИЛТ), а также пептидную биорегулирующую терапию препаратами, полученными из тканей предстательной железы [5][6].

Для биостимуляции процессов сперматогенеза с помощью НИЛТ используют лазеры малой мощности, применяемые в красном и ближнем ИК спектрах с длиной волны лазерного излучения 600 – 1100 нм. При этом оптимальная энергетическая плотность лазерного излучения для безопасного и эффективного индуцирования положительных биологических эффектов находится в диапазоне от 1 до 5 Дж/см2 [7].

Ранее проведённые исследования отечественных и зарубежных авторов демонстрируют, что механизмы действия НИЛТ весьма многообразны. Под воздействием НИЛТ на органы мошонки происходит поглощение энергии фотона внутриклеточными компонентами, что запускает каскад ответных реакций, приводящих к улучшению микроциркуляции в тканях яичка, активации клеток Leydig и Sertoli, что приводит к увеличению выработки собственного тестостерона и повышению его общей свободной фракции в плазме крови, что способствует стимуляции сперматогенеза [5][8][9].

Кроме того, НИЛТ оказывает влияние на экспрессию генов, регулирующих клеточную пролиферацию, а возникающий синтез нуклеиновых кислот и белков приводит к активации клеточного цикла [10]. Фотостимуляция цитохром c-оксидазы митохондрий сперматозоидов стимулирует синтез АТФ [11]. Эти механизмы обеспечивают достоверное улучшение основных параметров спермограммы [12-14].

Биорегуляторные пептиды, полученные из тканей предстательной железы, в настоящее время широко применяют в клинической практике. Доказано, что они оказывают значимое системное действие на важнейшие физиологические процессы на молекулярном и клеточном уровнях [6][15]. Известно, что пептидные препараты из тканей предстательной железы обладают широким спектром биологического действия, являются органотропными, обладают иммуномодулирующим влиянием (воздействуют на Т-лимфоциты, стимулируют активность аденилатциклазы, осуществляют регуляцию лимфопоэза), изменяют функциональную активность генома на различных стадиях клеточного цикла, контролируют экспрессию генов и синтез белка [15][16].

Эффективность пептидных лекарственных препаратов, полученных из тканей предстательной железы, обусловлена следующими факторами: 1) способностью улучшать микроциркуляцию за счёт антиагрегантного, антикоагулянтного, фибринолитического и тромборезистентного действия; 2) иммуномодулирующим действием вследствие стимуляции синтеза антител к гистамину и серотонину, снижения числа циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови и активации фагоцитарной активности; 3) противоотёчным действием за счёт снижения чувствительности тканей простаты к медиаторам воспаления; 4) прямым миотропным действием на гладкомышечные клетки, приводящим к увеличению базального тонуса и сократительной активности, амплитуды фазических сокращений гладких мышц в органах и тканях малого таза [15].

Результаты современных экспериментальных и клинических исследований доказывают, что лечение биорегуляторными пептидами предстательной железы является патогенетическим, способствующим устранению патозооспермии у больных хроническим простатитом [17][18].

Для повышения эффективности лечения больных с нарушениями репродуктивной функции на основе ранее зарегистрированного препарата «Простатилен®» (суппозитории ректальные, 30 мг), была разработана новая форма препарата «Простатилен® АЦ» (суппозитории ректальные), в состав которого помимо регуляторных пептидов предстательной железы была добавлена композиция субстанции L-аргинина (100 мг) и цинка (23 мг) в виде хелатного соединения цинка аргинил глицината (180 мг) [17]. Доклиническое исследование эффективности хелатного комплекса цинка аргинил-глицината дигидрохлорид в модели патозооспермии, вызванной введением этопозида, выявило фармакологическую активность тестируемого соединения при олигозооспермии, астенозооспермии и тератозооспермии [19]. Эффективность Простатилена® АЦ при лечении мужского бесплодия у больных хроническим простатитом была подтверждена достаточно большим числом научных исследований [17][18][20].

Таким образом, учитывая полученные ранее данные о результативности изолированного применения НИЛТ и пептидов предстательной железы в преодолении мужского фактора бесплодия, особый интерес представляет анализ эффективности их комбинированного применения.

Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированного использования НИЛТ в ИК спектре и биорегулирующей терапии пептидами предстательной железы (Простатиленом® АЦ) на параметры эякулята и фрагментацию ДНК сперматозоидов (ФДНКС) у мужчин с идиопатическим бесплодием.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 97 мужчин с идиопатическим бесплодием. Критериями включения в исследование были бесплодие в семейной паре, ненаступление беременности на фоне проведенной консервативной терапии супругу в течение года и более, возраст мужчин от 18 до 45 лет, нарушения параметров спермограммы (олиго- и/или терато-, и/или астенозооспермия) и/или повышение ФДНКС более 15%. Критериями невключения были экскреторное бесплодие, азооспермия, криптозооспермия, аутоиммунное бесплодие, гемоспермия, гипо- и гипергонадотропный гипогонадизм, варикоцеле, воспалительные болезни уретры и мужских половых органов в фазе активного воспаления (уретрит, простатит, орхит, эпидидимит), гидроцеле, новообразования органов мошонки и предстательной железы, гиперпролактинемия, тяжёлая сопутствующая патология (сахарный диабет, гипо- и гиперпаратиреоз и др.) и системные заболевания, а также женский фактор инфертильности.

Обследование пациентов до лечения включало сбор анамнеза, объективный осмотр, спермограмму (ВОЗ 5-е издание, 2010 год), MAR-тест, определение степени ФДНКС (методом SCSA  — Sperm Chromatin Structure Assay), посев эякулята и PCR-Real Time («Андрофлор»), оценку гормонального статуса — определение в плазме крови концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего  гормона (ЛГ), общей и свободной фракций тестостерона, пролактина, эстрадиола, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Для исключения вероятности новообразований органов мошонки и предстательной железы всем больным до начала лечения определяли уровень онкомаркеров в плазме крови (α -фетопротеин, β-хорионический гонадотропин человека, лактатдегидрогеназа, простатоспецифический антиген). Нормативным значением MAR-теста считали ≤ 10%, ФДНКС ≤ 15%. Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование органов мошонки в режиме цветового допплеровского картирования.

До начала лечения все пациенты путём рандомизации были разделены на три группы. Пациентам 1-й группы (n = 34) проводили курс НИЛТ в ИК спектре, состоящий из 10 процедур через день. Пациентам 2-й группы (n = 31) назначали комплексные пептиды предстательной железы Простатилен® АЦ в свечах (30 + 180 мг) ректально ежедневно, на ночь в течение 10 дней с повтором курса лечения через 5 дней. Пациентам 3-й группы (n = 32) проводили комбинированное лечение: сеансы НИЛТ в ИК спектре (10 процедур через день) и курс Простатилена® АЦ в свечах (30 + 180 мг) ректально ежедневно на ночь в течение 10 дней, с повтором курса лечения пептидами по той же схеме через 5 дней.

НИЛТ проводили с использованием отечественного лазерного аппарата Рубин-Ц (ООО «Медлаз-Нева», Санкт-Петербург, РФ) воздействовали на 6 точек каждого яичка, по 1,5 мин на каждую (рис. 1). Основными параметрами применяемого нами лазерного излучения являлись: длина волны — 870 нм, непрерывный режим, установленная выходная мощность — 2,6 мВт, энергетическая плотность — 1,1 Дж/см2.

Контрольное обследование пациентов во всех группах проводили через два месяца после окончания лечения. Оно включало спермограмму, определение ФДНКС, MAR-тест, оценку гормонального статуса.

Статистический анализ. Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием IBMÒ SPSS Statistics 20.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Так как выборочные распределения были согласованы с нормальным (cогласно тесту Колмогорова-Смирнова), то использовали методы параметрической статистики. Количественные показатели представлены в виде среднего значения (M) ± стандартного отклонения (SD): M ± SD. При сравнении связанных выборок для оценки результатов до и после лечения в каждой группе применяли парный T-критерий Student. Для определения различий эффективности между двумя разными группами пациентов использовали параметрический T-критерий Student. Принятый уровень значимости p < 0,05 при α = 0,05.

До лечения пациенты 1-й, 2-й и 3-й групп достоверно не различались по возрасту, давности заболевания, основным параметрам спермограммы, концентрации пролактина, половых и гонадотропных гормонов в плазме крови (p > 0,05). Средний возраст больных 1-й, 2-й и 3-й групп составил 34,0 ± 5,3; 33,6 ± 5,0 и 34,2 ± 4,9 года, соответственно. Давность заболевания мужчин 1-й, 2-й и 3-й групп, в среднем, составила 25,5 ± 16,5; 26,3 ± 17,1, 25,9 ± 16,8 месяцев, соответственно.

Результатом лечения пациентов 1-й группы, получавших курс НИЛТ в ИК спектре, и 2-й группы, получавших комплексные пептиды предстательной железы, явилось повышение следующих основных параметров сперматозоидов: концентрации (в среднем с 50,9 ± 36,1 млн/мл до 53,2 ± 31,0 млн/мл (p = 0,52) и с 47,1 ± 39,8 млн/мл до 52,1 ± 34,2 млн/мл (p = 0,04) соответственно), доле [%] прогрессивной подвижности сперматозоидов (в среднем с 28,6 ± 13,5% до 33,3 ± 13,6% (p = 0,011) и с 31,8 ± 14,6% до 36,4 ± 13,8% (p < 0,01) соответственно), доле [%] морфологически нормальных форм сперматозоидов (в среднем с 2,9 ± 1,8% до 3,5 ± 1,6% (p < 0,01) и с 3,1 ± 1,5% до 3,9 ± 1,4% (p < 0,01) соответственно). Также у пациентов 1-й и 2-й групп мы наблюдали достоверное снижение степени патологической ФДНКС: в среднем с 20,0 ± 4,0% до 8,3 ± 4,2% (p < 0,001) и с 21,2 ± 5,3% до 9,8 ± 4,9% соответственно (p < 0,001).

У пациентов 3-й группы в результате проведённого комбинированного лечения НИЛТ и комплексными пептидами предстательной железы наблюдали повышение концентрации сперматозоидов (в среднем, с 49,8 ± 35,2 млн/мл до 56,4 ± 29,7 млн/мл (p = 0,016)), доле [%] прогрессивной подвижности сперматозоидов (в среднем с 29,2 ± 12,7% до 37,1 ± 11,6% (p < 0,01)), доле [%] морфологически нормальных форм сперматозоидов (в среднем, с 2,8 ± 1,7% до 3,6 ± 1,6% (p < 0,01)), а также снижение степени патологической ФДНКС (в среднем, с 20,8 ± 3,9% до 7,4 ± 3,5% (p < 0,001)).

Кроме того, в результате лечения пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп мы отметили достоверное повышение средних показателей общей и свободной фракций тестостерона в плазме крови (p < 0,05) (табл.). При этом достоверных изменений концентрации всех остальных определяемых гормонов после проведённого лечения мы не наблюдали.

В процессе лечения и последующего наблюдения побочных эффектов у пациентов всех 3-х групп отмечено не было.

Сравнительный статистический анализ результатов в трех группах больных показал, что комбинированное лечение пациентов 3-й группы, которым назначали курс НИЛТ в сочетании с комплексными пептидами предстательной железы Простатиленом® АЦ, оказалось достоверно эффективнее в отношении улучшения концентрации (p < 0,01) и прогрессивной подвижности сперматозоидов (p < 0,01), а также снижения степени патологической ФДНКС (p < 0,05), чем в 1-й и 2-й группах больных (рис. 2 – 4).

Результаты лечения больных 1-й группы, которым назначали НИЛТ в ИК спектре, и 2-й группы, которым назначили лечение Простатиленом® АЦ, продемонстрировали достоверное улучшение основных параметров эякулята: концентрации, прогрессивной подвижности, числа морфологически нормальных форм сперматозоидов, а также снижение степени патологической ФДНКС. Они оказались сопоставимы с результатами, полученными нами в ранее выполненных исследованиях [17][19][21], а также с данными, полученными другими авторами [6, 20, 22].

Однако наилучший клинический эффект мы наблюдали в 3-й группе больных, получавших комбинированное лечение: НИЛТ в ИК спектре и лечение комплексными биорегуляторными пептидами предстательной железы (Простатиленом® АЦ). В проанализированной нами отечественной и зарубежной литературе подобных исследований мы не встретили. Более высокую эффективность комбинированного лечения больных 3-й группы мы связываем с синергетическим действием лазерного излучения и комплексных пептидов простаты, направленным на улучшение микроциркуляции и повышение антиоксидантной активности в тканях яичка. В рандомизированном, многоцентровом исследовании И.Б. Яковлев и соавт. (2022) была доказана возможность Простатилена® АЦ снижать общую антиоксидантную активность спермоплазмы, повышать концентрацию суперокиддисмутазы в эякуляте, что нивелирует проявления оксидативного стресса, проявляющиеся патологической ФДНКС [23]. Таким образом, можно предположить, что применение комплексных пептидов предстательной железы потенцирует действие НИЛТ, повышая его эффективность.

Известно, что выделенные из органов молодых животных пептиды (в том числе, пептиды простаты) при введении в организм даже в течение короткого курса (10 дней) способны индуцировать синтез белка в органах и тканях, что сопровождается возникновением так называемого пептидного каскада, который обеспечивает пролонгацию терапевтического эффекта до 3-х месяцев после прекращения поступления пептидного препарата в организм [15]. В результате предложенной нами схемы лечения у больных 2-й и 3-й групп больных действие комплексных пептидных препаратов сохранялось в течение одного цикла сперматогенеза, длительность которого в среднем составляет 72 дня.

В работе О.Б. Жукова и соавт. (2021) было продемонстрировано умеренное снижение степени фрагментации ДНК сперматозоидов (на 10,9% у больных с хроническим абактериальным простатитом, на 10,3 % у больных с варикоцеле) после парентерального применения биорегуляторных пептидов простаты. Полученный эффект авторы связывают с компенсацией морфологических изменений и восстановлением метаболической активности митохондриального комплекса гамет. Кроме того, наблюдалось существенное снижение уровня свободных радикалов в эякуляте, что подтверждает антиоксидантное действие Простатилена® АЦ на сперматозоиды [6].

Большую роль в улучшении основных параметров эякулята, а также восстановлении целостности ДНК полового хроматина сперматозоидов оказывает хелатное соединение цинка аргинил глицината, являющееся основным действующим компонентом препарата Простатилен® АЦ. Известны возможности аминокислоты L-аргинина в процессе его биохимических превращений под действием конституциональной и индуцибельной синтаз оксида азота трансформироваться в оксид азота [24]. Последний способствует процессам синтеза АТФ, индуцирует акросомальную реакцию, стимулирует секрецию гонадотропин-рилизинг гормона (что приводит к повышению уровней ЛГ и ФСГ в плазме крови), а также всасыванию цинка в кишечнике, что в итоге оказывает благоприятное воздействие на сперматогенез. Эффект цинка связывают с его антиоксидантным действием, направленным на подавление активности оксидазы, что сохраняет целостность структуры ДНК сперматозоидов [19].

В одном из исследований, посвящённых изучению влияния Простатилена® АЦ на степень фрагментации ДНК сперматозоидов, под наблюдением находились больные хроническим абактериальным простатитом, обратившиеся по поводу замершей на ранних сроках беременности у супруги / половой партнёрши. В результате двух курсов лечения препаратом Простатилен® АЦ (ежедневно, в виде ректальных свечей, в течение 10 дней, с повтором курса через 20 дней) авторы наблюдали достоверное снижение степени патологической ФДНКС в среднем с 18,99 ± 6,87% до 9,76 ± 4,32%, а также улучшение фертильных свойств эякулята. При этом стойкий положительный эффект лечения сохранялся у больных в течение 2 мес. после его окончания с дальнейшей постепенной тенденцией к ослаблению позитивного терапевтического воздействия [18].

В другом исследовании авторы проводили оценку сравнительной эффективности препаратов с аргинином и цинком при лечении мужского бесплодия, назначая лекарственные средства per os и per rectum: Витомакс (L-аргинин, 500 мг, Zn – 4 мг), 1 капс. 2 р/сут — 20 дней) и Простатилен® АЦ (по 1 свече ректально 1 р/сут на ночь — 20 дней). Результаты исследования показали, что применение Простатилена® АЦ в большей степени увеличивало прогрессивную подвижность сперматозоидов, в большей степени улучшало морфологию и фрагментацию ДНК сперматозоидов, чем комплекс «Аргинин-цинк». Кроме того, содержание активных форм кислорода в эякуляте снижалось более значимо по сравнению с пациентами, принимавшими комплекс «Аргинин-цинк» per os (р < 0,001). По мнению авторов, Простатилен® АЦ способствовал более существенному восстановлению структуры митохондрий сперматозоидов, которые обеспечивают их энергией для движения [20].

Важно отметить, что НИЛТ в ближнем ИК спектре также активирует собственную систему антиоксидантной защиты и одновременно с этим стимулирует процессы репарации полового хроматина сперматозоидов, что объясняет возможности НИЛТ снижать степень фрагментации ДНК сперматозоидов [10].

Результатами проведённых отечественных и зарубежных экспериментальных исследований на нативной сперме являются увеличение жизнеспособности и прогрессивной подвижности сперматозоидов, улучшение акросомальной реакции, а также отсутствие негативного влияния НИЛТ в ИК спектре на фрагментацию ДНК сперматозоидов [13][25][26]. По данным проведённых ранее немногочисленных клинических исследований было отмечено положительное влияние НИЛТ на основные показатели спермограммы и, что немало важно, отсутствие повышения уровня онкомаркеров в плазме крови после курсов лазеротерапии [5][22]. В проведённом ранее клиническом исследовании нами была доказана эффективность НИЛТ в ИК спектре в отношении достоверного улучшения прогрессивной подвижности, концентрации, морфологии сперматозоидов, снижения патологической ФДНКС по сравнению с плацебо-лазеротерапией. Кроме того, основным результатом, подтверждающим эффективность НИЛТ в ИК спектре, явилось наступление беременности у 29% супруг пациентов с секреторным бесплодием [21]. Это позволяет сделать заключение о возможностях НИЛТ безопасно повышать фертильные свойства эякулята.

Мы считаем, что комплексный пептидный препарат из предстательной железы Простатилен® АЦ удовлетворяет требованиям, предъявляемым для преконцепционной подготовки мужчин, поскольку является эффективным и безопасным, улучшающим фертильные свойства эякулята, способствует коррекции основных показателей спермограммы, MAR-теста, ФДНКС при мужском бесплодии у больных хроническим простатитом.

Учитывая продемонстрированную в настоящем исследовании эффективность и безопасность комбинированного лечения идиопатического мужского бесплодия с применением НИЛТ и комплексных пептидов предстательной железы можно рассматривать данную методику в качестве преконцепционной подготовки мужчин при планировании зачатия в семейной паре.

Комбинированная терапия пептидами простаты и НИЛТ в ИК спектре, способствующая улучшению основных показателей спермограммы и снижению степени патологической ФДНКС, является самостоятельным эффективным и безопасным подходом в лечении идиопатического мужского бесплодия.