Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространённых заболеваний мужчин во всем мире [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым» стандартом лечения локализованного РПЖ [2][3]. В настоящее время всё чаще операция выполняется робот-ассистированно (РАРПЭ), что имеет ряд преимуществ перед «классической» позадилонной и лапароскопической простатэктомией. К ним относят меньший объём кровопотери, менее продолжительный период дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, снижение потребности в использовании обезболивающих средств в постоперационном периоде, более быструю реабилитацию пациентов [4 – 10]. Наряду с хорошим онкологическим результатом важен и функциональный исход операции, заключающийся в восстановлении эректильной функции и удержании мочи. Недержание мочи (НМ) — это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры [11]. Безусловно, качество жизни у пациентов с недержанием мочи после РПЭ снижается, этот факт отмечает до 87% прооперированных больных [12]. С данным осложнением сталкивается от 2 до 65% прооперированных мужчин [13][14]. Сегодня исследуются различные факторы, увеличивающие риск появления недержания мочи после РПЭ. Их можно условно объединить в разные группы: предоперационные, интраоперационные и постоперационные. В данной статье мы рассматриваем предоперационные факторы риска.

Цель исследования: выявить предрасполагающие факторы недержания мочи у пациентов, перенёсших радикальную робот-ассистированную простатэктомию.

Были проанализированы результаты поиска по научным базам данных PubMed, Medline, Web of Science, Embase, Cochrane Library and PEDro, Wang-fang Database и CNKI, Edline по запросам «робот-ассистированная простатэктомия», «радикальная простатэктомия», «инконтиненция», «предикторы», «недержание мочи». В результате проведённого поиска выявлены следующие предрасполагающие факторы: возраст пациента, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, анатомические особенности, функциональные изменения мочевого пузыря, перенесённые операции.

Существует множество публикаций, доказывающих взаимосвязь возраста прооперированного пациента с развитием НМ в послеоперационном периоде. Чем старше мужчина, тем больший объём имеет предстательная железа, к тому же зачастую возникают и функциональные изменения в мочевом пузыре. Поэтому у возрастных больных выраженность симптомов нижних мочевых путей значительнее выше, чем у более молодых пациентов. В исследовании G. Novara et al. установили, что мужчины, у которых восстановилось удержание мочи спустя 1 год после операции, были значительно моложе тех, кто по-прежнему страдал НМ [10]. Следует отметить, что конкретное число лет пациента до сих пор остаётся предметом дискуссий. По данным одних исследований, пациенты в возрасте старше 70 лет чаще встречаются с недержанием мочи в постоперационном периоде и имеют более долгий период восстановления [15][16]. В работе K. Matsushita et al., включавшей 2849 больных, было выявлено, что у пациентов старшей возрастной группы через 6 и 12 месяцев после простатэктомии сохранялось недержание мочи [17]. Существует ряд исследований, где подобной связи выявлено не было. К примеру, в исследовании Y. Kadono et al., включавшем 111 пациентов, влияния возраста на восстановление удержания мочи выявлено не было [18].

Индекс массы тела (ИМТ) — это величина, позволяющая оценить степень соответствия роста человека к весу и рассчитывается по формуле: m (масса тела в килограммах) / h2 (рост в метрах). Ожирением страдают люди с ИМТ от 30 кг/м2 и более. Установлено, что у больных с ожирением восстановление как эректильной функции, так и удержания мочи протекает медленнее, чем у пациентов с нормальным показателем ИМТ [19]. К примеру, в работе K. Y. Wolin et al. пришли к тому, что НМ после простатэктомии чаще встречалось у мужчин с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2), которые закономерно вели малоактивный образ жизни [20]. A. L. Wiltz et al. обнаружили, что среди 945 пациентов, перенёсших РАРПЭ, результаты удержания мочи в течение 2 лет после операции были значительно хуже у пациентов с ожирением. Тем не менее, и здесь ситуация не такая однозначная. Нельзя не отметить исследования Y. Kadono et al. или E. I. Hsu et al., где связи между ИМТ и сроком восстановления удержания мочи установлено не было [18][21].

Существуют работы, в которых описывается более продолжительное восстановление функции удержания мочи пациентов с метаболическим синдромом. Метаболический синдром — симптомокомплекс, включающий ожирение по абдоминальному типу, инсулинорезистентность, гипергликемию, дислипидемию и артериальную гипертензию. К примеру, через 3 месяца после перенесённой операции больные с данной патологией по-прежнему страдали недержанием мочи по сравнению с теми, кто не имел этого заболевания. В исследовании M. Nishikawa et al., включавшем 302 больных, у 10,2% мужчин в анамнезе упоминался метаболический синдром. Было установлено, что в течение первых 3 месяцев после РАРПЭ эта группа пациентов в большей степени страдала НМ [22].

В некоторых публикациях отмечается корреляция индивидуальных особенностей различных структур и образований малого таза с постпростаткэтомической инконтиненцей. Выявлено, что у пациентов с предстательной железой менее 40 см3 уже в течение первого месяца после операции восстанавливается удержание мочи [23]. В другом исследовании у пациентов с объёмом предстательной железы менее 30 см3 недержания мочи в постоперационном периоде не отмечались вовсе [24]. В работе J. Boczko et al., включавшей более 350 мужчин, которые перенесли экстраперитонеальную РАРПЭ, был сделан вывод о том, что пороговым является показатель в 75 мл; больные с размером простаты <  75 мл демонстрировали лучшие функциональные результаты в течение полугода после операции [25]. B. R. Konety et al. в ещё более масштабном исследовании приводили данные о том, что пациенты с объёмом простаты <  50 см3 реже сталкивались с инконтиненцией через 6 и 12 месяцев после перенесенной РПЭ [26]. Безусловно, есть и альтернативная точка зрения. Существуют исследования, где связь между объёмом предстательной железы и недержанием мочи после операции не была выявлена [18][27].

Возникновение инконтиненции у пациентов с бо́льшим объёмом предстательной железы является следствием резекции более обширной части уретры в ходе операции, что в свою очередь приводит к уменьшению её общей протяжённости и, как следствие, меньшей длине мембранозного отдела уретры, о чем и пойдёт речь далее.

Значительную роль в формировании удержания мочи в постоперационном периоде имеет длина мембранозного отдела уретры: чем это значение больше, тем быстрее у больного восстанавливается континенция [28]. Эти данные были получены в результате оценки снимков МРТ органов малого таза с контрастированием у пациентов до операции и оценки функции удержания мочи после. Следует отметить, что работ такого типа достаточно много. Была предложена специальная классификация (Lee type A – D) по расположению верхушки предстательной железы относительно мембранозного отдела уретры:

В соответствии с данной классификацией больные с формой предстательной железы типа C и D начинают удерживать мочу в самые ранние сроки после операции, что доказано в одном из исследований 2021 года [30].

В исследовании L. Ngueyen et al. выявили, что длина уретрального сфинктера до операции в среднем составляет 14 мм. Восстановление континенции через 1 год после операции у пациентов с длиной уретры более 12 мм наблюдалось в 89% случаев по сравнению с 77% пациентов со значением менее 12 мм. К тому же, в первой группе отмечалось более быстрое формирование удержания мочи в целом. Бо́льшая длина сфинктера как до РПЭ, так и сохранившаяся после операции, также играла свою положительную роль в континенции пациентов [31]. К схожему заключению пришли и P. Paparel et al., продемонстрировав в своей работе, что пред- и постоперационная длина мембранозного отдела уретры и степень её резекции во время РПЭ коррелировали со сроком полного восстановления континенции и степенью удержания мочи в ранние сроки [32]. В исследовании K. Matsushita et al., включавшем 2849 пациентов, установлено, что у мужчин с достаточной длиной мембранозного отдела уретры удержание мочи через 6 и 12 месяцев после операции было гораздо лучше по сравнению с контрольной группой [33].

С другой стороны, J. F. Borin et al. не выявили достоверного различия между временем восстановления континенции и более радикальной диссекцией ткани в области верхушки простаты для избежания положительного хирургического края. Отмечено, что частота положительного хирургического края снизилась с 13,0 до 5,5% при выполнении более радикальной резекции уретры. При этом значимой разницы инконтиненции у пациентов при диссекции на 1 см ниже или выше мочеполовой диафрагмы установлено не было. Более того, не выявлена корреляция между континенцией и длиной оставшейся культи уретры после РПЭ [34].

Существуют исследования, в которых оценивается вклад в удержание мочи иных структур малого таза. К примеру, в некоторых работах указывают на роль толщины стенки уретры по данным МРТ. Отмечалось, что чем меньше это значение, тем быстрее происходит восстановление удержания мочи [28]. В этом исследовании также оценивалось влияние различных параметров на формирование удержания мочи после РПЭ: объём предстательной железы (PV), длина мембранозного отдела уретры (MUL) (значение которых описано ранее), мышца, поднимающая задний проход (LAM), размер внутренней запирательной мышцы (OIM), отношение m. levator ani к объёму простаты (LAM/PV), объём уретры (VU). На рисунке 2 приведён пример измерений описанных структур .

В исследовании C. von Bodman et al. очередной раз подтверждается роль длины уретры в удержании мочи, но при этом указывается на значение объёма уретры и взаимоотношение m. levator ani к простате. Также было установлено, что бо́льшие расстояния между внутренним и внешним листками леваторов тесно связаны со снижением вероятности восстановления континенции через 6 и 12 месяцев, однако для других временных точек подобной корреляции не выявлено [35].

В исследовании C. W. Jeong et al. присутствует несколько примечательных моментов: безусловно подтверждается влияние длины мембранозного отдела уретры и объёма предстательной железы на постпростатэктомическую инконтиненцию, составлена номограмма по предрасполагающим факторам недержания мочи и, что не было описано в других подобных работах, влияние объёма дорзального комплекса на удержание мочи. По данным исследователей, у больных с бо́льшим объёмом дорзального комплекса (2,3 – 2,8 см3) удержание мочи происходило существенно быстрее [36].

Встречаются работы, в которых обнаруживается связь между гиперактивным мочевым пузырём и временем восстановления удержания мочи после РПЭ. Гиперактивный мочевой пузырь — симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией с сочетанием недержания мочи и учащённым мочеиспусканием или без него при отсутствии доказанной инфекции мочевых путей. Удалось выяснить, что пациенты с данным заболеванием после операции в большей степени страдают недержанием мочи [37]. Следует уделить внимание и возникновению гиперактивности de novo. Данные функциональные изменения возникают из-за денервации и деваскуляризации мочевого пузыря во время выполнения РПЭ [38], хотя в литературе встречаются разные мнения на этот счёт. Так, в исследовании H. Lee et al. не установлено достоверно значимой разницы между инконтинецией после простатэктомии у пациентов с наличием или без гиперактивного мочевого пузыря [39]. В работе S. Song et al. признаки гиперактивности детрузора описаны у 51% прооперированных больных в течение 3 лет. У 27 из 93 пациентов (38%) данные симптомы наблюдались до операции, при этом у 20 из этих 27 (74%) больных типичная симптоматика сохранялась, а иногда и усугублялась в течение 3-летнего наблюдения [38]. Это можно объяснить снижением максимальной ёмкости мочевого пузыря и сфинктерной недостаточностью. В целом, в литературе описывают лишь около 4% случаев НМ после простатэктомии, связанных именно со сфинктерной недостаточностью [40], поэтому не будем выносить этот пункт отдельно.

В некоторых случаях диагноз «Рак предстательной железы» ставится после перенесённого оперативного лечения по поводу гиперплазии простаты, например, после трансуретральной резекции, когда в исследуемом материале морфологи находят злокачественные клетки. В случае, если такому больному в течение 4 месяцев выполняется РПЭ, то риск недержания мочи у такого пациента будет высоким [41]. В других публикациях встречается информация о том, что сам факт перенесённой трансуретральной резекции простаты в анамнезе негативно влияет на удержание мочи после выполнения РПЭ [42]. Впрочем, существует и альтернативное мнение: в исследовании J. R. Palisaar et al. не обнаружено подобной корреляции [43].

НМ после перенесённой РПЭ (в т.ч. РАРПЭ) встречается довольно часто, и его негативное влияние на качество жизни пациента очевидно. Несмотря на все плюсы робот-ассистированной РПЭ, нельзя однозначно утверждать, что данная методика позволяет избежать недержания мочи после операции полностью. Возможность на догоспитальном этапе, имея все результаты предоперационных обследований, оценить риски недержания мочи в постоперационном периоде и потенциальный срок восстановления континенции позволяет построить правильную беседу с пациентом. Учитывая то, что в настоящее время больные предъявляют высокие требования не только к онкологическому, но и к функциональному исходу операции, при необходимости можно обсудить менее радикальные варианты лечения, не имеющие таких негативных последствий для больного. Большое количество работ на эту тему, с одной стороны, и взаимоисключающие выводы в исследованиях разных авторов, с другой стороны, лишь подталкивают к дальнейшему изучению этой темы.