В настоящее время наиболее эффективным методом лечения протяжённых стриктур спонгиозной уретры является аугментационная уретропластика, где в качестве трансплантата (графта) используются фрагменты слизистой оболочки полости рта [1 - 4].

В настоящее время существует 5 вариантов выполнения такой аугментации, которые различаются техникой фиксации трансплантата [4].

Частота возникновения рецидивов и осложнений после таких операций, независимо от выбранной методики, составляет 19 – 40%, а наиболее частыми осложнениями являются сужения в зонах проксимального и дистального участков анастомозирования трансплантата с нативной уретрой. В определённом числе случаев возникают контрактуры всего трансплантата [5 - 8].

В последние годы стали появляться работы, в которых отмечается, что в основе развития таких осложнений может лежать не столько хирургическая техника, сколько исходная морфоструктура самого трансплантата и неблагоприятное воздействие на него мочи [9 - 13].

Цель исследования: оценить патоморфоз буккальных трансплантатов, применяемых при аугментации уретры по поводу протяжённых стриктур бульбозного отдела, и значимость воздействия мочи на их гистологическую трасформацию после операции.

В исследование включено 15 больных с медианой возраста 42,5 года, которым проведена двухэтапная уретропластика протяжённых стриктур (4 - 7 см) бульбозной уретры с использованием буккальных трансплантатов.

1 этап ― уретротомия с аугментацией трансплантатом дорзальной полуокружности и формированием двух неомеатусов. Уретральный катетер устанавливали в проксимальный неомеатус на 14 - 20 суток с последующим его удалением и восстановлением естественного мочеиспускания.

2 этап ― тубуляризация уретры, которую проводили через 6 месяцев с предварительным выполнением двух биопсий из проксимального и дистального сегментов прижившихся трансплантатов в зонах, сформированных ранее неомеатусов.

Изучение патоморфоза в трансплантатах проводили с оценкой стромального и сосудистого компонентов, степени воспаления и реакции эпителиального пласта, используя следующие иммуногистохимические (ИГХ) маркеры:

Оценку экспрессии осуществляли полуколичественным методом в баллах: 0 ― отсутствие, 1 ― слабая, 2 ― умеренная, 3 ― выраженная реакция маркер-позитивных клеток.

Через 6 месяцев после приживления трансплантатов экспрессия ИГХ маркера Vimentin в его строме в зоне проксимального меатуса была наибольшей и оценивалась как 3-балльная, а в зоне дистального меатуса она была умеренной — 2 балла (рис. 1).

Эти результаты полностью коррелируют с данными оценки сосудистого компонента с помощью маркеров CD34 (рис. 2) и MSA (рис. 3), позволивших верифицировать не только общую сосудистую структуру, но и оценить гладкомышечный каркас в сосудах стромы трансплантата. Балльные величины различий в зонах исследования были аналогичными, как и в строме прижившихся трансплантатов, ― 3 и 2 балла.

Наиболее убедительные данные о влиянии мочи на приживление буккальных проксимальных концов трансплантатов нами были получены при изучении воспаления по истечении 6 месяцев после их фиксации на 1-м этапе уретропластики. Изучение Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате проводили маркером СD3, а В-лимфоцитов — маркером Bcl-2.

В зонах, где на трансплантат не было воздействия мочи (дистальный неомеатус), воспаление было минимальным и расценивалось в 0 баллов, а в зонах проксимальных неомеатусов оно характеризовалось как выраженное (3 балла) по Т-клеточному компоненту (рис. 4) и умеренное (2 балла) по В-клеточному компоненту (рис. 5).

Изменения в строме трансплантатов, их сосудистой структуре и характер воспаления при воздействии мочи и без такового на трансплантаты не могли не отразиться и на их эпителиальной структуре. В полной мере это нашло подтверждение не только в оценке по баллам ИГХ экспрессии маркера, но и в визуальной оценке, что хорошо видно на микрофото (рис. 6).

Иммуногистохимическим маркёром для оценки изменений в эпителии трансплантатов являлся CK-HMW, где его экспрессия в проксимальной зоне оценивалась лишь в 1 балл за счёт выраженного реактивного воспаления, приводящего к расслоению эпителиального пласта, что и определяло плохую экспозицию маркёра. В отличие от дистальной зоны, где экспрессия маркера достигала величины в 3 балла за счёт отсутствия воспаления и наличия чёткой равномерной структуры эпителиального пласта.

Выполнение аугментационной уретропластики при протяжённых стриктурах спонгиозной уретры может быть проведено в один или несколько этапов. Это определяется целым рядом факторов: этиологией, локализацией и протяжённостью, одним или многофокусными очагами обструкции, степенью воспаления в спонгиозном теле, а также и личным предпочтением хирурга при выполнении данного вида вмешательства [1 - 4].

При выполнении одноэтапного вмешательства удаление уретрального катетера выполняют на 14 – 28-е сутки после операции и больному восстанавливают мочеиспускание естественным путём. Именно с этого момента и происходит непосредственный контакт трансплантата с мочой, как биологически средой.

Значимость последнего, по нашему мнению, бесспорно оказывает влияние на процесс приживления трансплантата, что и может лежать в основе последующего развития рецидива сужения уретры несмотря на восстановленную проходимость мочеиспускательного канала на этом этапе лечения болезни [6][9 - 13].

В реальной клинической практике «отследить» происходящие при этом морфологические изменения в самом трансплантате у пациентов, которым была выполнена одномоментная аугментационная уретропластика нельзя.

В своём исследовании мы изучили происходящую морфологическую трансформацию в трансплантатах у больных, где выполнялись двухэтапные вмешательства, путем изучения морфологических изменений в 2-х зонах у одного и того же пациента ― в области проксимального и дистального неомеатусов. В проксимальном неомеатусе контакт с мочой наступал через 2 - 3 недели сразу после удаления катетера, а в дистальном его не было на протяжении 6 месяцев до выполнения второго этапа операции ― тубуляризации уретры.

Установлено, что даже через 6 месяцев после хорошего приживления трансплантатов по клиническим параметрам, которое определялось его внешним видом, отсутствием участков инфильтрации, рубцевания и деформации, пальпаторной «мобильностью» и другими параметрами, гисто-морфологические различия в зонах, где имел место ранний контакт с мочой и без такого, были существенными.

Так, в зонах трансплантатов, где не было контакта с мочой (дистальный неомеатус) воспаление было минимальным, а в зонах проксимальных неомеатусов оно верифицировалось, как выраженное по Т-клеточной реакции (маркер CD3) и умеренное по В-лимфоцитам (маркер Bcl-2).

Крайне важно было оценить характер гистологических отличий в структуре подслизистой основы, которой клинически принадлежит главная роль по приживлению трансплантата при выполнении аугментационных уретропластик, независимо от выбранной техники её проведения.

Оценка стромального компонента подслизистой основы в трансплантатах, где их контакт с мочой происходил довольно рано, даже через 6 месяцев после операции выявлялось неравномерное расположение коллагеновых волокон (маркер Vimentin) с диспластично развитой сосудистой сетью, неравномерной пролиферацией эндотелия с набуханием и потерей межклеточных связей (маркеры CD34 и MSA). В биоптатах трансплантатов, изъятых на несколько сантиметров дистальнее, в зонах, где раннего контакта с мочой не было, подслизистая основа имела плотный коллагеновый каркас с организованным микроциркуляторным руслом, что доказывалось степенью экспрессии применяемых ИГХ маркеров при микроскопии.

Представленные данные полностью коррелировали и с характером выявляемых отличий в эпителиальном пласте трансплантатов изучаемых зон (маркер CKHMW). Так, выраженная экспрессия ИГХ маркера в зоне проксимального неомеатуса против дискретно слабой реакции в эпителиальном пласте в зоне дистального неомеатуса являлись показательными, что, бесспорно, следует расценивать как реакцию на раздражающий фактор, которым является моча.

Воздействие мочи на буккальные трансплантаты, используемые при аугментационных уретропластиках, характеризуется дезорганизацией его коллагенового каркаса с выраженным воспалительным компонентом и «реактивностью» эпителиальной выстилки, сохраняющейся даже через 6 месяцев после вмешательства. Выявленные различия в патоморфозе прижившихся трансплантатов при раннем воздействии на них мочи и без такового могут быть одним из важных предопределяющих факторов по риску развития рецидива заболевания. При этом риск рецидива, где выполняется одноэтапная уретропластика, выше, чем в случаях, где хирургия протяжённых стриктур бульбозной уретры проводится в два этапа.