Стойкое ухудшение половой жизни в результате оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) вследствие развития ретроградной эякуляции является типичным последствием, о котором хорошо известно врачам-урологам и о котором пациенты предупреждаются перед оперативным лечением [1 – 11].

По данным литературы, частота развития ретроградной эякуляции после трансуретральной резекции достигает 80 – 100% [1]. Долгое время наступление ретроградной эякуляции после операции объяснялось резекцией тканей в области шейки мочевого пузыря и разрушением внутреннего сфинктера мочевого пузыря. S. Alloussi показал, что для сохранения естественной эякуляции бо́льшее значение имеет сохранение тканей в области семенного бугорка, чем резекция тканей в области шейки [2]. В качестве критериев для возможности прогнозирования сохранения эякуляторной функции автор метода указывает объём простаты до 50 см3 и отсутствие средней доли. Внедрение в клиническую практику электрохирургической и лазерной энуклеации привело к постепенному снижению применения трансуретральной резекции простаты, что связано с меньшей частотой развития геморрагических осложнений и послеоперационных рецидивов после энуклеации [1][3][4]. Несмотря на информированность о высокой вероятности нарушения эякуляции, большая когорта пациентов заинтересована в её сохранении, поэтому для каждого из способов удаления аденоматозных тканей (инцизия, вапоризация, резекция и энуклеация) продолжается активное развитие эякуляторно-протективных методик, например, эякуляторно-протективной вапоризации, а также продолжается активный поиск и внедрение в практику новых малоинвазивных методов (Urolift®, водоструйная аблация) [3][4]. Необходимо признать, что шансы на сохранение антеградной эякуляции при проведении эякуляторно-протективной энуклеации ниже желаемых показателей, так как в большинстве случаев имеется средняя доля и объём железы более 50 см3, что является основанием для поиска новых вариантов техники выполнения данной операции.

Целью данного исследования явилась оценка частоты сохранения антеградной эякуляции после лазерной энуклеации простаты, выполненной в эякуляторно-протективном варианте и дальнейшая оптимизация методики выполнения операции на основании полученных данных.

С 2017 года 84 пациентам с ДГПЖ на базе ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева ДЗМ» была выполнена трансуретральная тулиевая лазерная энуклеация предстательной железы в стандартном для трансуретральной резекции эякуляторно-протективном варианте с оставлением нетронутой гиперплазированной ткани на 1 – 1,5 см вокруг семенного бугорка [2][10]. После завершения операции мочевой пузырь дренировали трёхходовым уретральным катетером, при этом баллон уретрального катетера раздували в полости мочевого пузыря. Натяжение уретрального катетера не проводили. При гладком течении послеоперационного периода на 1-е сутки отключали промывную систему, а удаление уретрального катетера выполняли на 2-е сутки после операции.

Показаниями для включения пациентов в исследование были сохранённая эректильная функция до операции (оценивалась по международному опроснику эректильной функции МИЭФ-5 с добавлением вопросов 9 и 10 из МИЭФ-15) и желание сохранить естественную эякуляцию. Возраст пациентов — от 48 до 72 лет (ср. 59 ± 6 лет). Объём предстательной железы был 96 ± 8 (82 – 113) см3.

Всем пациентам было проведено стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование. Показатель простат-специфического антигена (ПСА) до операции был 5,26 ± 2,32 нг/мл (1,2 – 6,5 нг/мл). Исходя из показателей ПСА, 64 (76%) пациентам была проведена биопсия предстательной железы, диагноз гиперплазии простаты был морфологически верифицирован.

Для проведения корректного сравнения все операции были выполнены на тулиевом волоконном лазере FiberLase U3 (IPG Photonics Corp., IRE-Polus, Фрязино, РФ) в режиме 4 Дж, 15 Гц (60 Вт), лазерное волокно — 550 мкм.

Всем пациентам были выполнены трансуретральные операции двумя урологами с большим опытом выполнения эндоурологических вмешательств, в том числе эякуляторно-протективной трансуретральной резекции и энуклеации предстательной железы. Накопленный опыт подобных операций позволил разделить больных в зависимости от наличия средней доли. В группе больших желёз 30 пациентов (36%) не имели средней доли, остальные 54 больных (64%) имели трёхдолевую форму роста узлов гиперплазии, то есть 64% пациентов имели оба негативных признака, на основании которых при консультации их информировали о высокой вероятности отсутствия эффекта эякуляторно-протективной операции.

Результаты лечения оценивали спустя 3 – 6 месяцев от момента выполнения операции, особое внимание обращали на отмену послеоперационной медикаментозной терапии, в частности а1-адреноблокаторов. Эффективность операции оценивалась как положительная при полном сохранении естественной эякуляции, частичная — при уменьшении эякулята в объёме и выявлении сперматозоидов в анализе мочи после акта эякуляции, отрицательная — при отсутствии антеградного выброса спермы.

Статистический анализ. Обработку данных проводили с использованием программы Statistica ver.13.0 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, USA). На рисунке 1 представлена общая схема исследования. Исходно, перед каждым статистическим анализом, определяли нормальность распределения полученных результатов в вариационном ряду каждой группы с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При статистическом сравнении количественных параметров двух анализируемых совокупностей, не связанных между собой выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий Fisher (р). При сравнении двух зависимых (парных) выборок параметров использовали парный t-критерий Fisher. Критический уровень достоверной значимости анализируемых статистических гипотез в проведённом исследовании принимали за значение менее 0,05 (р< 0,05).

В таблице 1 приведены результаты лечения пациентов обеих групп через 3 – 6 месяцев после операции. Оценка изменения стандартных субъективных и объективных показателей до- и послеоперационных параметров приведена в таблице 2, на основании чего можно сделать вывод о высоком качестве мочеиспускания и жизни пациентов, вошедших в исследование.

В группе с наличием средней доли, которая преобладала в нашем наблюдении, ни в одном (!) случае не было достигнуто полной антеградной эякуляции. Частичный положительный результат был отмечен в 39% случаях, а у 61% пациентов была ретроградная эякуляция.

Во второй группе, которая состояла из 30 пациентов, антеградная эякуляция была отмечена у 57% больных и частичная — у 43% больных.

Мы полагаем, что удаление средней доли является ключевым в вопросе сохранения антеградной эякуляции, поэтому в результате работы нами была изменена техника операции таким образом, чтобы избегать полного удаления средней доли. Суть предлагаемых изменений состоит в том, чтобы не удалять подпузырную часть средней доли, а производить удаление лишь внутрипузырной её части. Мы выполнили подобную операцию тулиевым волоконным лазером 7 пациентам (от 63 до 79 лет) с объёмом простаты выше 80 см3, которые не вошли в данное исследование. Через 4 – 6 месяцев после операции у 4 из них полностью сохранилась естественная эякуляция, у 3 — частичная. Учитывая это, считаем необходимым более подробно остановиться на модифицированной технике операции.

Первым этапом операции является уретроцистоскопия, которая позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. При выявлении узкого мочеиспускательного канала, препятствующего атравматичному проведению лазерного резектоскопа 26 F, производили уретротомию по Отису. При осмотре мочевого пузыря и выявлении камней или новообразований выполняли их дробление или удаление единым блоком.

Далее осматривали операционную зону и гиперплазированные доли, оценивали степень их внутрипузырного роста, определяли границы, по которым наиболее удобно отделять доли друг от друга. Определяли также форму апикальной зоны, расстояние от наружнего сфинктера, зону передней комиссуры, границы между долями. Отдельное внимание уделяли осмотру зоны семенного бугорка, по возможности старались визуализировать места открытия семевыбрасывающих протоков (рис. 2). Эта зона должна оставаться интактной и неповреждённой ни при механической тракции тканей, ни при энергетическом воздействии как лазера, так и во время финального гемостаза. Учитывая, что для сохранения половой жизни вопрос удержания мочи также важен, при проведении эякуляторно-протективной операции большая роль отводится сохранению наружного сфинктера, поэтому операцию начинали на 12 часах в области передней комиссуры. Далее производили разрез слизистой в форме подковы с продлением его до предполагаемого уровня капсулы и расширением от 2 до 10 часов условного циферблата (рис. 3A). Ориентиром для выполнения диссекции является уровень семенного бугорка, после чего инструмент переворачивается на 12 часов и непосредственно на этом уровне производится рассечение слизистой простатического отдела уретры.

Следующим этапом операции является инцизия слизистой справа (слева — как удобно) от семенного бугорка, при этом важно избегать пересечения зон выброса спермы. Для этого слизистую и подлежащую гиперплазированную ткань рассекали не менее, чем на 1,5 см латеральнее семенного бугорка справа и слева. Слизистая простатического отдела уретры рассекается (рис. 3B), таким образом средняя доля отделяется от левой доли. Для этого необходимо с помощью энергии лазера и минимума механических усилий достичь уровня капсулы. Далее, следуя в направлении против часовой стрелки, производили рассечение слизистой и гиперплазированной ткани в зоне апекса левой доли так, чтобы объединить разрезы по окружности. Таким образом апикальная часть левой доли полностью отделяется от наружного сфинктера (рис. 3C). После выделения апекса возможно отделение зоны слизистой в области шейки, что наиболее хорошо достигается путём движения по направлению хода стрелки циферблата (рис. 3D), последнее возможно и антеградно от апекса к шейке мочевого пузыря.

Завершающим этапом является объединение плоскостей выделения в зоне апекса и шейки мочевого пузыря, что приводит к смещению левой доли в просвет мочевого пузыря (рис. 3E). Важно отметить, что для сохранения антеградной эякуляции дополнительное рассечение шейки мочевого пузыря не выполняется (рис. 3F).

После удаления левой доли проводили промежуточный гемостаз с использованием энергии лазера для поддержания хорошей эндоскопической видимости с тем, чтобы избежать перфорации капсулы, зоны шейки мочевого пузыря или повреждения наружного сфинктера.

Удаление правой доли можно начинать по направлению с 12 часов к 9 часам условного циферблата (рис. 3G), то есть сверху вниз, а также обычным способом, как в случае с левой долей (рис. 3H). Способ «сверху вниз» включает в себя создание единой плоскости для энуклеации от шейки мочевого пузыря до уровня апекса с последующим соединением с зоной рассечения слизистой в области верхушки, таким образом доля становится более податливой и может отделяться от капсулы даже с помощью незначительных механических движений инструмента.

Как в случае отделения левой доли от средней на этапе энуклеации правой доли целесообразно избегать механических движений инструментом с тем, чтобы избежать механического отделения аденоматозных тканей подпузырной части средней доли от капсулы, поэтому на этом этапе рассечение тканей производится только с помощью энергии лазера. Дальнейшие этапы отделения правой доли соответствуют подобным при энуклеации левой доли (рис. 4A, 4B).

После завершения энуклеации правой доли проводится промежуточный гемостаз, необходимый для лучшей ориентации. (рис. 4C).

После достижения хорошей видимости приступали к удалению средней доли. Во избежание механической травмы подпузырной части средней доли, которая могла бы привести к её отслоению от капсулы на этом этапе также показано использование только энергии лазера (рис. 4D). С помощью лазера внутрипузырная часть средней доли отсекается от шейки мочевого пузыря на расстоянии 0,5 см от уровня шейки (рис. 4E), что позволяет избегать, с одной стороны, повреждения зоны устьев мочеточника, а с другой — смещения зоны разреза в простатический отдел уретры и повреждения подпузырной части средней доли и самой шейки мочевого пузыря. На этапе отделения тканей средней доли от шейки также нецелесообразно дополнительное рассечение шейки мочевого пузыря.

После морцелляции удалённых тканей выполняли финишный гемостаз, использование электроэнергии нежелательно. Окончательный вид зоны операции представлен на рисунке 4F.

Проведённое нами исследование подтвердило, что наличие средней доли является главным прогностическим фактором для развития ретроградной эякуляции после операции. Данный вывод лежит в основе разработанной модификации техники эякуляторно-протективной энуклеации. В настоящее время мы проводим дальнейшие исследования, направленные на изучение её влияния на сохранение естественной эякуляции у пациентов с трёхдолевой формой роста узлов гиперплазии.

При наличии у пациента двухдолевой формы роста использование даже стандартной техники эякуляторно-протективной энуклеации с оставлением 1,5 см интактной зоны вокруг семенного бугорка позволяет практически полностью гарантировать сохранность эякуляторной функции. В то же время существует целый ряд факторов, который помогает ускорить сексуальную реабилитацию пациентов после эякуляторно-протективных операций [3]. В качестве первого фактора следует отметить достижение значимого улучшения субъективных и объективных показателей после операции, то есть для возобновления половой жизни после операции желателен хороший контроль над послеоперационными симптомами нижних мочевыводящих путей [4]. Среди других факторов, которые имеют значение в данном вопросе, важны уровень тестостерона, состояние эректильной функции до операции и отмена приёма альфа-адреноблокаторов после операции [5]. Только учёт всех вышеуказанных факторов позволяет повысить частоту сохранения естественной эякуляции после операции. При выявлении возрастного андрогенного дефицита или исходного снижения эректильной функции применение заместительной терапии тестостероном в сочетании с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа позволяет повысить шансы на возобновление половой жизни и сохранность антеградной эякуляции [5]. Безусловно, ни один из вышеуказанных факторов не может являться терапевтическим способом лечения ретроградной эякуляции.

Показатель полностью или частично сохраненной эякуляции (61%) соответствует опубликованным литературным данным. В исследовании T. Herrmann и M. Wolters [6] частота сохранной эякуляции при использовании тулиевого твердотельного лазера составила 60%. В другом исследовании M. Kim et al. Степень сохранности эякуляции была 49% [7], авторами был использован Ho:YAG лазер. Группа С. Xu et al. Сообщила о достижении частоты сохранения 76% [8], при этом авторы отмечают отличия в частоте в зависимости от строения узлов гиперплазии. В случае наличия трёх долей шансы на сохранение естественной эякуляции ниже, чем в случае двух долей. Важность отдельного выделения пациентов с наличием средней доли также высказана R. Leonardi [9], в котором оценивалась эффективность специальной методики эякуляторно-протективной лазерной вапоризации.

Нами накоплен большой опыт выполнения трансуретральных эякуляторно-протективных операций, первые результаты которого были опубликованы ещё в 2014 году [10]. В данной работе для выполнения энуклеации мы использовали те же принципы эякуляторно-протективной резекции предстательной железы, однако результаты показали, что для достижения сходных результатов при выполнении энуклеации в группе больших желез одного лишь сохранения зоны семенного бугорка недостаточно.

Работа группы авторов под руководством С. В. Попова [11] привела результаты изменения эякуляторной функции у пациентов после использования различных методов лечения: трансуретральной резекции, гольмиевой и биполярной энуклеации, эндовидеохирургической аденомэктомии. Одним из интересных выводов данной работы является факт, что эякуляторные нарушения присутствовали у 27 – 38% пациентов до оперативного лечения, что безусловно следует учитывать при интегральной оценке результатов применения метода. Авторами прослежена динамика эякуляторной дисфункции через 3 и 6 месяцев. Результаты показали, что частота ретроградной эякуляции не меняется после использования современных методов лечения, поэтому возможно эффективность эякуляторно-протективных операций в действительности выше, так как мало внимания уделяется оценке состоянию данной функции до операции.

Разработанная нами концепция сохранения антеградной эякуляции позволяет избавить пациента от инфравезикальной обструкции и обеспечить адекватное качество жизни. Для достижения данной цели необходимо обеспечить сохранность так называемой эякуляторной пирамиды, то есть площадки ткани между семенным бугорком и шейкой мочевого пузыря (рис. 4G).

Необходимость расширенного сохранения тканей трудно переоценить, так как в ряде случаев при отсечении боковых долей от средней возможно повреждение семявыбрасывающих протоков на их протяжении. С другой стороны, оставление большого количества резидуальных тканей у пациентов с исходно большим размером узлов гиперплазии повышает опасность персистенции инфравезикальной обструкции, для чего необходим соответствующий опыт выполнения подобных операций и использование соответствующих тестов во время операции (отведение инструмента за зону сфинктера для оценки размеров флотирующих тканей) и по завершении операции (т. н. «pi-pi» тест — визуальная оценка толщины струи ирригационной жидкости после удаления инструмента). В литературе нет указаний о сравнении послеоперационного снижения уровня ПСА при проведении традиционной и эякуляторно-протективной энуклеации, а также различий в частоте развития клинически значимого (Сlavien-Dindo ≥ 3) послеоперационного кровотечения. Несомненный интерес имеет также изучение отдалённых результатов подобных операций именно в группе пациентов с большими железами. Представляется важным проследить частоту выполнения повторных операций в связи с ложными рецидивами заболевания, так как последние данные крайне необходимы для консультирования пациентов перед проведением эякуляторно-протективных операций.

Проведённое исследование является лишь первым в данном направлении, мы планируем распространить полученные данные при проведении энуклеаций в группе пациентов с малыми и средними размерами желёз, а также провести сравнительное исследование по изменению эякуляторной функции у пациентов с большими железами, которые оперированы по модифицированной методике. Безусловно, мы проведём оценку отдалённых результатов эякуляторно-протективных операций. Необходимость подобных исследований обусловлена естественным желанием пациентов сохранить качественную половую жизнь в послеоперационном периоде.