Ежегодно в мире выполняется более четырёх миллионов биопсий простаты [1]. На протяжении последних 30 лет расширенная трансректальная биопсия под УЗ-контролем (10–12 точек) являлась стандартным методом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) [2]. Тем не менее ей присущи хорошо известные недостатки: 1) низкая отрицательная прогностическая ценность, обусловливающая необходимость проведения повторной биопсии [3]; 2) низкая чувствительность [4]; 3) гипердиагностика клинически незначимых форм [5]; 4) высокий риск инфекционных осложнений [1]; 5) кровотечения [6]. Неудовлетворительные результаты выявляемости РПЖ обусловили необходимость разработки новых, более точных методов биопсии. Одними из них стали УЗ-прицельные методы (гистосканинг, эластография, контраст-усиленное УЗИ), однако их применение не привело к значимому улучшению выявляемости РПЖ [7].

В этой связи с начала 2010-х годов активно стали разрабатываться методы МР-прицельной биопсии [8]. В настоящий момент в клиническую практику внедрено 3 метода МР-прицельной биопсии: 1) «in-bore» (биопсия выполняется непосредственно в МР-томографе в режиме реального времени); 2) мультипараметрическая магнитно-резонанская (мпМР) / ультразвуковая (УЗ) фьюжн биопсия; 3) когнитивная биопсия (сопоставление ультразвукового изображения, получаемого в режиме реального времени, с ранее выполненными МР-томограммами, используя пространственное мышление). Однако «in-bore» биопсия не получила широкого распространения ввиду её продолжительности (в среднем 35–55 минут) [9]. Тем самым мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивная биопсии получили наибольшее распространение. Однако и эти методы биопсии не лишены недостатков. Так, результаты когнитивной биопсии сильно зависят от опыта уролога, а для мпМР/УЗ-фьюжн биопсии требуется дорогостоящее специальное оборудование [10]. В настоящее время в литературе представлены противоречивые данные по выявляемости клинически значимого РПЖ при сравнении указанных методов. Так A. Stabile  et al. (2018) указывают на более высокую выявляемость клинически значимого РПЖ (ISUP ≥ 2) в группе мпМР/УЗ-фьюжн биопсии по сравнению с когнитивной (57,0% и 36,0%; p = 0,002) [11]. Однако в исследовании PAIREDCAP различий в выявляемости клинически значимого РПЖ между мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивной биопсией не определялось (38,1% и 33,3%; p = 0,08) [12], что также подтверждено результатами рандомизированного исследования FUTURE (34,0% и 33%) [13].

Ввиду неоднородности существующих данных нами определена цель исследования — сравнить выявляемость клинически значимого рака предстательной железы при проведении мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивной биопсии.

Проведён ретроспективный анализ результатов 278 пациентов, которым выполнена МР-прицельная биопсия простаты. Критерии включения: уровень простатического специфического антигена (ПСА) > 2,0 нг/мл, и / или обнаружение подозрительного очага при проведении пальцевого ректального и / или трансректального ультразвукового исследования и Pi-RADSv2.1 ≥ 3 по результатам мпМРТ. Критерии исключения: ранее выявленный РПЖ; острый простатит, терапия ингибиторами 5-α редуктазы за последние 3 месяца; повышение уровня ПСА ≥ 15,0 нг/мл; экстракапсулярное распространение; предстательная железа объёмом ≥ 100 см3; противопоказания к проведению мпМРТ.Оцениваемые результаты: выявляемость клинически значимого РПЖ (ISUP ≥ 2), общая выявляемость РПЖ, выявляемость клинически незначимого РПЖ (ISUP 1), гистологическая эффективность (доля положительных биоптатов, длина поражения раком каждого биоптата).

Первично всем пациентам перед биопсией проведены ТРУЗИ простаты c помощью УЗ-аппарата Flex Focus 500 («BK Medical», ApS., Herlev, Denmark) — внутриполостной биплановый датчик, 12 – 4 МГц — и мпМРТ органов малого таза на МР-аппарате Siemens Magneton Skyra 3T («Siemens Healthineers» AG, Erlangen, Germany) протокол — Т2ВИ, ДВИ, ИКД-карта, Т1ВИ, ДКУ). Изменения предстательной железы оценивали по шкале Pi-RADS v2.1. Далее пациентам выполняли один из методов МР-прицельной биопсии: трансректальная когнитивная или трансперинеальная мпМР/УЗ-фьюжн биопсия. Когнитивная и мпМР/УЗ-фьюжн биопсии выполнялись опытными урологами с более чем 3-летним опытом.

Статистический анализ. Обработка данных произведена с использованием IBMÒ SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Данные проверены на нормальность распределения с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Shapiro-Wilk. Сравнение категориальных переменных осуществлено с помощью критериев Pearson’s χ2 и Fisher’s exact test, а непрерывных переменных — с помощью Mann-Whitney U test. Статистически значимыми считались различия на уровне p < 0,05 при а = 0,05. Результаты исследования представлены согласно START-критериям [14].

Проведён ретроспективный анализ данных: 102 пациентам выполнена когнитивная биопсия и 176 пациентам — мпМР/УЗ-фьюжн биопсия. Медиана возраста — 63 года, объём простаты — 46 см3 как в группе когнитивной, так и в группе мпМР/УЗ-фьюжн биопсии. Медиана уровня ПСА — 6,4 нг/мл в группе мпМР/УЗ-фьюжн биопсии и 6,7 нг/мл в группе когнитивной биопсии. Медиана плотности ПСА — 0,13 нг/мл/см3 в обеих группах (табл. 1).

Выявляемость клинически значимого рака при выполнении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсий составляет 30,3% и 25,0% соответственно (p = 0,329). При помощи когнитивной биопсии клинически незначимый рак выявляли реже по сравнению с мпМР/УЗ-фьюжн биопсией (11,8% и 25,5%; p = 0,007). Общая выявляемость РПЖ при выполнении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсий — 42,1% и 50,5% (p = 0,176) (табл. 2).

Доля положительных биоптатов в группе мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивной биопсии составила 29,5% и 30,5% соответственно (p = 0,754). Доля положительных биоптатов с клинически значимым раком больше в группе когнитивной биопсии (18,6% и 13,1%; p = 0,029). Медиана максимальной длины биоптата, поражённого раком (MCCL) при выполнении мпМР/УЗ-фьюжн биопсии — 7,6 мм, когнитивной — 6,6 мм (p = 0,320) (табл.3).

При анализе выявляемости клинически значимого рака в зависимости от балла Pi-RADS не выявлено статистически значимых результатов между группами (Pi-RADS 3 — p = 0,39; Pi-RADS 4 — p = 0,41; Pi-RADS 5 — p = 0,75). У пациентов с Pi-RADS 3 с помощью когнитивной биопсии выявляли меньше клинически незначимого рака по сравнению с мпМР/УЗ-фьюжн биопсией (p < 0,001) (рис.).

Анализ имеющихся у нас данных показал, что выявляемость клинически значимого РПЖ (ISUP ≥ 2), как и общая выявляемость сопоставимы между биопсиями. Когнитивная биопсия позволяет в 2 раза реже выявлять клинически незначимый РПЖ. Гистологическая эффективность двух методов МР-прицельной биопсии сопоставима, однако в группе когнитивной биопсии доля положительных биоптатов с клинически значимым раком оказалась больше.

Предположительно вероятность попадания биопсийной иглой в очаг с клинически значимым раком при выполнении мпМР/УЗ-фьюжн биопсии выше в связи с дополнительной визуализацией подозрительного очага в режиме реального времени [12]. В исследовании P.F. Hsieh  et al. (2022) установлено, что при выполнении трансперинеальной мпМР/УЗ-фьюжн биопсии выявляемость клинически значимого рака выше по сравнению с когнитивной (52,5% и 36,5%; p = 0,036) [15]. Тем не менее в ряде исследований продемонстрированы сопоставимые результаты выявляемости клинически значимого РПЖ при сравнении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсий. Так, например, в исследовании L. Liang  et al. (2020) выявляемость клинически значимого РПЖ между когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсией сопоставима (39,4% и 35,8%; p = 0,641) [16]. S. Kaufmann  et al. (2018) также отметили сравнимую выявляемость клинически значимого РПЖ при мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивной биопсии (35,62% и 23,68%; p = 0,27), при этом общая выявляемость РПЖ оказалась больше в группе мпМР/УЗ-фьюжн биопсии (52,42% и 28,95%; p = 0,04) [17]. Сопоставимая выявляемость клинически значимого РПЖ при проведении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсией подтверждена и результатами мета-анализа K.L. Watts  et al. (2020): 34,2% и 35,1% (p = 0,32) [18]. В указанном исследовании также отвергнута гипотеза о превосходстве мпМР/УЗ-фьюжн биопсии над когнитивной в отношении общей выявляемости РПЖ (53,4% и 49,1%; p = 0,30).

Гистологическая эффективность, характеризующаяся как доля положительных биоптатов и максимальная длина поражённого раком биоптата, сравнима между МР-прицельными методами биопсии. В исследовании FUTURE доля биоптатов с РПЖ не различается при сравнении мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивной биопсии (31,3% и 33,3% соответственно) [13]. Тем не менее P. Pepe  et al. (2017) демонстрируют, что количество положительных биоптатов больше в группе трансперинеальной когнитивной биопсии по сравнению с трансректальной мпМР/УЗ-фьюжн (58,0% и 33,0%; p = 0,001), что, возможно, обусловлено выбранным доступом для проведения каждого из методов биопсии [19]. В исследовании M. Valerio  et al. (2015) сообщается о сопоставимой максимальной длине биоптата при сравнении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсии (5,5 мм (IQR 3;8) и 6 мм (IQR 4;8); p = 0,78) [20].

Упомянутые L. Liang  et al. (2020) также сравнили выявляемость РПЖ при проведении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсии в зависимости от балла шкалы Pi-RADS [16]. Так общая выявляемость РПЖ у пациентов с Pi-RADS 3, 4 и 5 составила 40,0%, 74,07% и 77,78% для когнитивной и 22,45%, 77,42% и 100% для мпМР/УЗ-фьюжн биопсии (p = 0,096; 0,766 и 0,130 соответственно). Аналогичные результаты отмечены и в отношении выявляемости клинически значимого РПЖ (p = 0,776; 0,873 и 0,689 при балле Pi-RADS 3, 4 и 5), что также согласуется с результатами нашего исследования. Аналогично в исследовании J. Kam  et al. (2018) у пациентов с РПЖ Pi-RADS 4 – 5 не обнаружено статистической разницы в выявляемости клинически значимого РПЖ в группе когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсий (91,0% и 74,0%; p = 0,1) [21]. Тем не менее в исследовании M. Oderda  et al. (2016) продемонстрировано кратное преимущество мпМР/УЗ-фьюжн биопсии в общей выявляемости РПЖ по сравнению с когнитивной у пациентов с Pi-RADS 4 (57,9% и 16,7%; p = 0,05) [22], однако у пациентов с очагами Pi-RADS 3 и 5 значимой разницы в общей выявляемости РПЖ между видами МР-прицельной биопсии уже не обнаружено (p = 0,13; p ≥ 0,99), что, вероятно, обусловлено малой выборкой пациентов.

В настоящем исследовании присутствует ряд ограничений. Анализ результатов проведён на смешанной выборке: пациенты, которым выполнялась как первичная, так и повторная биопсия; хотя соотношение пациентов в этих подгруппах не различалось. На объективную интерпретацию результатов могла оказать влияние разница в объёме групп мпМР/УЗ-фьюжн и когнитивной биопсии (2 к 1), однако характеристики пациентов сопоставимы. Ещё одним ограничением данного исследования стало то, что когнитивная биопсия выполнялась одним урологом, а мпМР/УЗ-фьюжн — тремя, тем не менее все урологи одинаково опытны. Несмотря на недостатки, главным преимуществом данной работы является большая выборка пациентов, которым проведён тот или иной метод МР-прицельной биопсии.

Выявляемость клинически значимого рака предстательной железы, как и общая выявляемость, сопоставимы при сравнении когнитивной и мпМР/УЗ-фьюжн биопсии. При этом когнитивная биопсия почти в 2 раза реже выявляет клинически незначимый рак предстательной железы. Когнитивная биопсия характеризуется большей гистологической эффективностью в отношении доли положительных биоптатов, содержащих клинически значимый рак. Таким образом, когнитивная биопсия является столь же точным методом диагностики рака предстательной железы, как и мпМР/УЗ-фьюжн биопсия, и может являться альтернативой последней в лечебных учреждениях, где технология мпМР/УЗ-фьюжн биопсии в настоящее время недоступна, но есть большой опыт выполнения биопсии под УЗ-контролем.