Несмотря на развитие неинвазивных и малоинвазивных технологий лечения рака простаты (РП), радикальная простатэктомия (РПЭ) остаётся предпочтительной лечебной модальностью как при локальном РП при любом риске прогрессии, так и у отобранных пациентов при местнораспространённом процессе с / без поражения (сN1+) лимфатичеcких узлов [1–3]. Обусловлено это сохранением лидирующей позиции в онкологических исходах для пациентов с РП, подвергшихся РПЭ, по сравнению с иными основными терапевтическими подходами — активным / тщательным наблюдением и наружной лучевой терапией. Наиболее авторитетными мультицентровыми рандомизированными клиническими исследованиями SPCG-4 (2018, 23 года наблюдения), PIVOT (2017, 19,5 лет наблюдения) и ProtecT (2016, 10 лет наблюдения) продемонстрировано, что у пациентов с РП низкого и промежуточного риска после РПЭ канцер-специфическая выживаемость составила 80,4%, 91,5 – 95,9% и 99,0%, соответственно [4–6].

Тем не менее, несмотря на высокие онкологические показатели эффективности радикального хирургического лечения, на современном этапе пациенто-ориентированной медицины также значимую роль играют функциональные результаты РПЭ, влияющие на постоперационное качество жизни, особенно у групп мужчин с рассчитанной ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [7][8]. Считается, что определяющими качество жизни факторами на сегодня считаются континентность без возможности использования адсорбируемого белья (pads-free) и способность достигать эрекции (с или без использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа), достаточной для проведения полноценного коитуса [9][10]. В то же время известно, только 37,0% мужчин после РПЭ (n = 182) в возрасте 61 – 88 лет (возраст наиболее часто проводимых РПЭ по поводу РП) отмечали дистресс и депрессию, связанные с потерей эрекции [11]. В дополнение к этим данным A. Salonia  et al. (2008) установили, что не более 50% мужчин после данного типа хирургии готовы проходить реабилитационную терапию для восстановления эректильной функции [12]. Отчасти, согласно результатам Massachusetts Male Ageing Study (1994) и European Male Ageing Study (2010), это может быть обусловлено достаточно высокими показателями частоты дооперационных нарушений эрекции умеренной и тяжёлой степеней, превалирующей в возрастной группе 60 – 69 лет [13][14]. Таким образом, пациенты, имеющие эректильную импотенцию на исходном уровне, могут являться психологически более подготовленными к отсутствию адекватной копулятивной функции в послеоперационном периоде.

В свою очередь, недержание мочи (НМ) оказывает более существенное влияние на социальную дезадаптацию пациентов, перенёсших РПЭ, в связи с наличием постоянной утечки или неконтролируемых потерь мочи. Согласно докладу 6th International Consultation on Incontinence (2018) от 1,0% до 40,0% пациентов имеет стойкое НМ после РПЭ [15]. По данным анкетированных опросов, до 80,6% пациентов после радикальной хирургии определяли своё состояние, ассоциированное с НМ, как тяжёлое или очень тяжёлое [16].

Следует отметить, что внедрение новых технических подходов к выполнению РПЭ (лапароскопия, роботическая хирургия) существенно не увеличило эффективность в отношении улучшения функциональных исходов РПЭ, в частности постоперационной континенции [17][18]. Несомненно, внедрение роботической хирургии позволило получать высокодетализированную картину операционного поля, дозировать энерго-механическое воздействие на ткани и использовать современные способы интраоперационной навигации и более прецизионно осуществлять диссекцию тканей для максимального сохранения иных структур (наружного уретрального сфинктера, детрузора и уретеротригонального мышечного комплекса, мышц-фасциальных структур тазового дна), обеспечивающих функционирование сфинктерного механизма, после удаления простаты. Тем не менее, после РПЭ функциональная активность внутреннего уретрального сфинктера нарушается: основной механизм удержания мочи сохраняется в основном за счёт активности наружного уретрального сфинктера и мышечно-фасциальных компонентов тазового дна, также подвергающихся определённой травматизации при хирургии [19][20].

На современном этапе разработано значительное количество реконструктивных техник, дополняющих стандартную технику выполнения РПЭ и направленных как на максимальное возможное сохранение, так и на восстановление анатомических структур, обеспечивающих основной континентный механизм в послеоперационном периоде. Данные техники имеют различия в используемых подходах, хирургических приемах и «анатомических точках приложения» [21–24]. Но, несмотря на это, анализ существующих публикаций по этому направлению показал, что использование данных приёмов позволяет добиться значимых результатов (> 90,0% наблюдений) в отношении полного восстановления континенции только на поздних сроках наблюдения (6 – 12 и более месяцев). Актуальной же остаётся проблема тотального НМ, возникающего непосредственно после удаления уретрального катетера и сохраняющегося в течение полугодичного срока наблюдения. В связи с этим текущий исследовательский поиск направлен на разработку и внедрение оптимального реконструктивного метода, обеспечивающего не только собственно восстановление функции удержания, но, что не менее важно, восстановление его в наиболее ранние сроки после хирургического лечения.

Цель исследования: оценить и сопоставить эффективность модифицированных реконструктивных техник формирования везикоуретрального анастомоза при радикальной простатэктомии в отношении профилактики недержания мочи в сравнении со стандартной методикой на различных сроках наблюдения.

Дизайн исследования: одноцентровое клиническое простое сравнительное исследование в параллельных группах с ретроспективной и проспективной оценкой материала, выполненное в период с 2017 по 2022 год. Этическое заявление: исследование спланировано и разработано в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (Declaration of Helsinki, пересмотренной в Fortaleza, Brasil, октябрь 2013 год) и принципов Надлежащей клинической практики (GCP Guidelines), одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России на основании представленного дизайна (Протокол № 17/17, утверждён 12.10.2017 года).

Характеристика выборки. Пациенты — мужчины с верифицированным по результатам биопсии РП сТ1а – 2сN0 – хM0 стадий без декомпенсированных коморбидностей. Возраст — 45–78 лет. Все пациенты проходили обследование, стационарное лечение и последующее наблюдение на базе отделения урологического Клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. В ретроспективную часть вошли 90 пациентов (группа 1), которым была выполнена ненервсбергающая методика открытой позадилонной РПЭ (опРПЭ) с применением техники наложения везикоуретрального анастомоза (ВУА) по «классической» методике P. C. Walsh (1983) [25]. В проспективную часть включены 46 пациентов (группа 2) с аналогичной техникой опРПЭ, но с различным типом создания ВУА: группа 2а (n = 25) — прецизионное выделение и сохранение шейки мочевого пузыря и анастомозирование её с культей мембранозного отдела уретры (МОУ); группа 2b (n = 21) — наряду с сохранением шейки мочевого пузыря также выделялось не менее 2-х см проксимальной простатической уретры. В этом случае формировали уретро-уретроанастомоз (между проксимальной уретрой и культей МОУ) [26].

Инициальное обследование. На догоспитальном этапе пациентам выполнялось стандартное предоперационное лабораторно-инструментальное обследование, необходимое и достаточное для данного типа хирургии; оценку выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) посредством использования опросника International Prostate Symptom Score – Quality of Life (IPSS-QoL). При ночных мочеиспусканиях в количестве более 1 считали, что у пациента имеется ноктурия, если количество суточных микций превышало 8, данный факт расценивали как клинический гиперактивный мочевой пузырь. Основные демографические показатели пациентов в группах на предоперационном этапе отражены в табл. 1.

Наблюдательное обследование. В послеоперационном периоде проводили оценку установленных критериев сравнения исходов хирургии в отношении НМ c помощью опросника International Conference on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF) и оценивали динамику СНМП с помощью IPSS-QoL. Контрольные периоды наблюдения для анкетирования: «нулевая точка» (после удаления катетера), 1, 3, 6, и 12 месяцев; динамика восстановления функции удержания мочи определялась ежемесячно. В послеоперационном периоде все пациенты выполняли упражнения по методике Kegel, согласно выданным брошюрам с описанием техники выполнения. Установлены критерии сравнительной оценки НМ: 1) функция удержания мочи непосредственно после удаления уретрального катетера; 2) скорость восстановления функции удержания мочи на протяжении 12 месяцев наблюдения; 3) оценка степени НМ в течение 12 месяцев наблюдения; 4) функция удержания мочи через 12 месяцев наблюдения. Также, определены критерии оценки исходов послеоперационного удержания мочи после удаления уретрального катетера, начиная со вторых суток и далее: 1) полное удержание мочи (ПУМ) — определено как отсутствие потерь мочи; 2) частичное удержание мочи (ЧУМ) — определено как способность к удержанию мочи в положении тела «лежа на спине» и возможность осуществить произвольно акт мочеиспускания при смене положения тела, требующее периодическое использование адсорбирующего белья (социальная континенция); 3) тотальное недержание мочи (ТНМ) — определено как отсутствие контроля за мочеиспусканием, требующее постоянного использования адсорбирующего белья.

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных и проверку гипотез проводили с помощью программного обеспечения Statistica ver.10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Тесты Shapiro-Wilk и Колмогорова-Смирнова показали отсутствие нормального распределения показателей. Соответственно, описательная статистика показателей была рассчитана в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25 и 75 квартили) и представлена в виде (Ме [ Q1; Q3]), а также описания минимума – максимума показателей (min – max). Сравнение показателей в независимых выборках выполнено посредством непараметрического статистического метода — one-way ANOVA Kruskal-Wallis H test с Dunn’s post-hoc test — и Pearson’s chi-squared test c поправкой на правдоподобие (likelihood ratio). Принятый уровень достоверности p < 0,05 при а = 0,05.

Оценка предоперационных данных. Сравнительный анализ демографических, анкетных и инструментальных данных не выявил различий (H test = 0,103 < р < 0,899) по соответствующим исходным показателям между группами пациентов (табл. 2), свидетельствующий об отсутствии конфаундинга. Следует отметить, что группы были относительно однородны по тяжести СНМП как по совокупным показателями опросника IPSS, так и при раздельном анализе обструктивной и ирритативной симптоматики. Данный факт подтверждался практически идентичными индексами качества жизни пациентов (QoL), опосредованных СНМП, в группах сравнения.

Оценка постоперационных данных на контрольных сроках. Оценка степени недержания мочи. В послеоперационном периоде продолжительность уретрального дренирования мочевого пузыря в группах составляла от 7 до 21 суток. При этом не выявлено различий (р = 0,426) между группами в сроке удаления уретрального катетера. После восстановления самостоятельного мочеиспускания ТНМ было наиболее выражено в группе 1: 61,1% пациентов отметили невозможность удерживать мочу после удаления катетера; напротив, наиболее благоприятные результаты по удержанию мочи были определены в группе 2b: только 19,1% мужчин рапортовали о неспособности контролировать потери мочи (табл. 3).

Последующий объективный мониторинг восстановления функции удержания мочи с 1-го месяца наблюдения показал наличие различий (H test = р < 0,001) между группами в динамике реабилитации в течение года. В группе 1 восстановление функции континенции было отмечено только с 4-го месяца, а пик приходился на 12-й месяц наблюдения. Напротив, в группах 2а и 2b реабилитация континенции была зафиксирована уже c 1-го месяца наблюдения (прирост +42,9% и +27,3% пациентов), а к 9-му и 7-му месяцам, соответственно, динамика восстановления функции удержания в группах показывала минимальный прирост (рис. 1). Таким образом, улучшение континентности мочи за годовой период наблюдения в группах 1, 2а и 2b было достигнуто в 48,9%, 44,0% и 33,3% случаев, соответственно. В итоге, к 12 месяцам наблюдения, в группах 1 и 2а доля пациентов с ПУМ, ЧУМ, ТНМ составила 22,2%, 46,7%, 31,1% и 56,0%, 36,0%, 8,0% соответственно; в свою очередь в группе 2b не выявлено пациентов с ТНМ, а отношение респондентов с ПУМ к ЧУМ определено на уровне 66,7% к 33,3%.

Полноту данного анализа определяет оценка степени тяжести инконтиненции, демонстрирующей количественную и качественную составляющую хирургически опосредованного недержания мочи.

Анализ динамики изменения показателей анкеты ICIQ-SF, характеризующей миграцию степень тяжести НМ, также показал наличие значимых различий между группами на контрольных сроках наблюдения. Наиболее высокий медианный балльный показатель, ассоциированный с тяжестью инконтиненции, отмечали пациенты группы 1. Этот показатель в группе менялся незначительно на контрольных сроках, согласно представленным в последующем данным анкетирования. В группах 2а и 2b, по сравнению с группой 1, были отмечены значимо (р < 0,05) более низкие балльные показатели по данному критерию как на первом контрольном сроке, так и в динамике в течение всего периода наблюдения. Тем не менее в группе 2а регресс балльных показателей, характеризующих миграцию степени тяжести НМ от 1-го к 12-му месяцам наблюдения, был наиболее существенен среди групп сравнения (табл. 4).

Анализ соотношения степеней тяжести НМ при восстановлении функции континенции в течение года наблюдения также показал существенные различия в группах. В группе 1 доля пациентов, достигших полного контроля за мочеиспусканием, существенно не изменялась в течение всего периода наблюдения; наиболее значимое изменение в течение 12 месяцев было зафиксировано в снижении доли пациентов с очень тяжёлой степенью НМ, но в свою очередь доля пациентов, сообщивших об тяжёлой степени НМ, была доминирующей к данному сроку наблюдения. Напротив, в группах 2а и 2b как исходно после удаления уретрального катетера, так и через год превалировали пациенты с ПУМ, а с очень тяжёлой степенью НМ они не выявлены; в свою очередь к 12-му месяцу наблюдения доля континентных пациентов в группе 2b была наиболее существенной среди групп сравнения наряду с наиболее низкой частой сохранения инконтиненции тяжёлой степени (рис. 2).

Оценка симптомов нижних мочевых путей. Проводилась только у пациентов в группах с сохранным самостоятельным актом мочеиспускания, т.е. отвечающих критериям ПУМ и ЧУМ. Следует отметить, что пациентам c ЧУМ перед анкетированием разъяснялась направленность анкеты IPSS-QoL, не валидированной для оценки каких-либо параметров НМ и соответствующего влияния НМ на качество жизни. Сравнительный анализ выраженности СНМП в группах показал наличие положительной динамики, отражённое в снижении показателей опросника IPSS-QoL уже с 1-го месяца наблюдения. Во всех группах отмечены значительная синхронная редукция тяжести СНМП, обусловленной как ирритативными, так и обструктивными симптомами. Следует подчеркнуть, что ни в одной из контрольных точек наблюдения между группами не выявлено отличий (H test = 0,157 < р < 0,390) в показателях, характеризующих обструктивные СНМП. Данный факт свидетельствует о том, что вне зависимости от применяемой методики формирования ВУА у пациентов в группах отсутствовали признаки ИВО (рис. 3).

Также в группах зафиксировано ассоциированное повышение качества жизни с 1-го месяца наблюдения по отношению к дооперационному уровню, опосредованное весомым снижением выраженности СНМП. Медианные показатели индекса качества жизни пациентов соответствовали «хорошему» уровню (1–2 балла QoL) и не имели значимых межгрупповых различий (H test = 0,190 < р < 0,850) на установленных контрольных сроках наблюдения (рис. 3).

В ходе данного исследования проведено сравнение объективных и анкетных показателей по установленным критериям, характеризующих функцию постоперационной континенции на определённых контрольных сроках, в двух группах пациентов, подвергшихся опРПЭ с формированием ВУА с применением стандартной (группа 1) и модифицированной (группа 2) техник. В проспективной группе модифицированной техники реконструкцию осуществляли двумя технически схожими способами. Основной особенностью данных приёмов была прецизионность диссекции и выделения, а также пресервации анатомических структур, входящих в состав наружного (т.е. МОУ) и внутреннего уретрального сфинктера (т.е. ШМП). Однако в группе 2b отличительной особенность техники заключалась в выделении и максимально возможном сохранении (но не более 2-х см во избежание атрофических изменений конца уретры) проксимальной части простатической уретры вплоть до ШМП, не пренебрегая вышеназванными онкологическими принципами. Методика нервсбережения при РПЭ не применялась ни в одной из групп, в связи с чем в постоперационном периоде прогнозировалось формирование инконтиненции различной степени тяжести у определённого количества пациентов. Анализ основных инициальных предоперационных показателей (возраст, индекс массы тела, объем простаты, выраженность СНМП) не выявил статистически значимых различий между группами. Фокус на оценке данных показателей имел важное значение, поскольку выраженность исходной симптоматики оказывает определённое влияние на последующий функциональный статус нижних мочевых путей в послеоперационном периоде.

Непосредственно после удаления уретрального катетера во всех группах определены пациенты с контролем над утечкой мочи. Доля полностью континентных пациентов в группах 2а, 2b существенно превышала таковую в группе 1 и cоставила 44,0%, 57,1% vs 20,0%, соответственно. Доля пациентов с частичным удержанием мочи также оказалась превалирующей в группах 2а, 2b по сравнению с группой 1 и составила 32,0%, 23,8% vs 18,9%, соответственно, данное состояние также можно расценивать как относительно успешный функциональный результат хирургии вследствие более высокого шанса на последующую реабилитацию до уровня полного удержания в перспективе более длительного наблюдения. Таким образом, в «нулевой точке» наблюдения суммарно у пациентов ПУМ + ЧУМ в группе 2b зафиксировано в 80,9% случаев, в группе 2а — в 76,0% наблюдений, в группе 1 — только в 38,9% случаев. В течение последующего периода наблюдения функция удержания восстанавливалась у пациентов с существенно разной динамикой: в группах 2а и 2b значимая реабилитации континенции отмечена уже с 1-го месяца, а в группе 1 — с 7-го месяца; при этом в группе стандартной техники максимальная реабилитация отмечена только к 12-му месяцу, а применение модифицированных методик сократило период восстановления до 6 – 8 месяцев.

Таким образом, с 6-го месяца наблюдения в группе 2b отсутствовали пациенты с ТНМ, и только 9,5% частично-континентных пациентов (33,0%) к окончанию обсервационного периода расценивали своё состояние как тяжёлое, согласно данным анкетирования. В свою очередь в группе 2а к 12-му месяцу наблюдения ТНМ и ЧУМ сохранялось у 8,0% и 36,0% пациентов соответственно, но в то же время никто из респондентов не оценивал своё состояние как очень тяжёлое с 6 месяца наблюдения и только 12,5% пациентов отметили его как тяжёлое к 12 месяцу. В группе 1 к 12-му месяцу ТНМ и ЧУМ определено у 31,1% и 46,7% пациентов, при этом к данному сроку 44,4% и 15,6% респондентов расценивали своё состояние как тяжёлое и очень тяжёлое соответственно. Тем не менее, несмотря на относительно более высокие показатели ТНМ и ЧУМ в группах 1 и 2а к окончанию обсервации, необходимо акцентировать внимание на важном факте: как уже было упомянуто ранее, определённая доля пациентов в каждой из групп была полностью континентна непосредственно после удаления уретрального катетера. Вместе с тем при последующем наблюдении отмечена незначительная динамика реабилитации пациентов до уровня ПУМ: прирост доли пациентов, способных полностью контролировать утечку мочи в группах 1, 2а и 2b в течение всего обсервационного периода составил только 2,2%, 12,0% и 9,6%, соответственно.

Немаловажным оказались данные оценки постоперационных СНМП у пациентов, достигших полного удержания мочи: у пациентов всех групп имелись достоверная редукция как обструктивных, так и ирритативных СНМП уже с 1-го месяца наблюдения до уровня 1–2 баллов в сравнении с исходными показателями и их стабилизация на достигнутом уровне в течение всего периода. Важно, что в группах модификации в течение обсервационного периода не отмечался прирост уровня обструктивных СНМП, что следует трактовать как отсутствие послеоперационной ИВО. Наиболее значимо это было для пациентов группы 2b, где формирование постоперационного сужения / стриктуры анастомоза имело наибольшую вероятность, учитывая особенности анастомозирования. Качество жизни пациентов как отражение редукции СНМП закономерно повышалось во всех группах, что выражалось в снижении показателей QoL синхронно с 1-го месяца наблюдения. Прогнозируемо, что в конце периода наблюдения пациенты, достигшие реабилитации континенции в более поздние сроки, расценивали своё состояние несколько хуже по сравнению с теми респондентами, которые полностью восстановили функцию удержания в более ранние сроки наблюдения и не отмечали отрицательной динамики. Следует отметить, что межгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий в показателях IPSS-QoL.

В комплексе исходная полная послеоперационная континенция определялась прежде всего прецизионным сохранением элементов наружного и внутреннего сфинктера уретры и техническими особенностями формирования ВУА в группах модифицированных техник. Оценка результатов схожих исследований также показывает, что максимальное сохранение осевого элемента наружного сфинктера МОУ и мышечных структур, входящих во внутренний сфинктер ШМП позволят значимо увеличить частоту постоперационной полной континенции уже на ранних сроках наблюдения и уменьшить продолжительность реабилитации в случае формирования инконтиненции различной степени.

Имеется достаточное количество литературных данных о прямой зависимости между послеоперационной континенцией и длиной сохраненной МОУ, в частности известно, что протяжённость остаточной культи ≥ 13 мм ассоциирована с более высокой частотой послеоперационной континенции [27][28]. Наряду с этими данными cистематический обзор S. F. Mungovan  et al. (2017) показал, что каждый сохранённый 1 мм МОУ увеличивает на 5–15% шанс на реабилитацию ПУМ, а каждые 10 мм — на 63–205% [29].

Полученные данные опосредовали движение дальнейшего диагностического поиска в направлении разработки методик «удлинения» культи уретры с тщательным контролем позитивного хирургического края. Так, H. van Randenborgh  et al. (2004) продемонстрировали результаты применения методики прецизионной интрапростатической диссекции, позволившей достичь удлинения уретры в среднем на 1 см: в группах стандартной (n = 610) vs модифицированной (n = 403) методик на сроках 1 и 6 месяцев после операции ПУМ отмечено в 15,0% и 76,0% случаев vs 33,0% и 89,0% наблюдений соответственно [30]. Эволюция данного подхода привела к созданию техники пресервации интрапростатческой уретры (EPUP technique), основанной на «телескопизации» уретры, т.е. высвобождении из простаты на максимально возможном протяжении от верхушки до основания простаты. По сути в группе 2b мы также применяли подобный приём в собственной модификации [22][29].

Не менее важным моментом при хирургии является сохранение ШМП, который может быть дополнен различными реконструктивными техниками, изменяющими её конфигурацию. Т. Hashimoto  et al. (2018) представили результаты апробации нового латерального доступа к ШМП с прецизионной диссекцией волокон детрузора в месте перехода ШМП к основанию простаты, что позволило достичь высоких показателей полной континенции на ранних сроках наблюдения, к 1-й и 4-й неделям постоперационного периода ПУМ было определено у 80,0% и 92,0% пациентов соответственно [31]. Ранее Y. Tolkach  et al. (2015) презентовали работу, демонстрирующую значимое преимущество в отношении раннего восстановления континенции при сохранении и реконструкции ШМП посредством использования модификации «deep dorsal stitch» (n = 39) по отношению к стандартной «tennis raquet» (n = 45) через 1 месяц (43,6% vs 26,7% случаев, соответственно) и 3 месяца (60,0% vs 37,8% случаев, соответственно) после РПЭ [32].

Ограничения исследования. Связаны в первую очередь с различиями в объёмах выборок пациентов в группах, но скорректированы с помощью применения дополнительных модулей (поправки на неэквивалентность) статистических методов. Также в рамках данной работы не проведена оценка влияния сохранённой длины стампа МОУ и протяжённости интрапростатической уретры на функцию реабилитации полной и частичной континенции; наряду с этим не проведено определение значимости техники реконструкции тазового дна и постоперационных упражнений по укреплению тазовой диафрагмы на скорость достижения уровня полной или частичной континенции. Следует отметить, что данные ограничения не являются первичными в отношении анализа данных в рамках данной работы и будут представлены в последующем.

Заключая анализ функционального статуса нижних мочевых путей пациентов, перенесших опРПЭ, необходимо выделить основные ключевые моменты:

Полученные нами данные позволяют считать необходимым и оправданным выполнение более прецизионных и технически сложных хирургических приёмов при выполнении опРПЭ, направленных на максимальное сохранение анатомических элементов сфинктерного комплекса, используя их в последующем восстановлении везикоуретрального сегмента.