Среди пациентов с мочекаменной болезнью дети составляют около 1%. В среднем мочекаменная болезнь (МКБ) встречается у 23,9 на 100 000 детей [1].

Эпидемиологические исследования, проведённые в ряде развитых стран, показали, что распространённость МКБ во всем мире имеет чёткую тенденцию к росту. Заболеваемость и распространённость МКБ с 2005 по 2019 год среди взрослого населения неуклонно увеличивались во всех регионах Российской Федерации, в то время как роста заболеваемости у детей не отмечено [2].

В настоящий момент единого определения «крупный камень мочеточника» не существует, равно как в урологическом сообществе не выработана стандартизованная хирургическая тактика ведения детей с уретеролитиазом более 20 мм. Прежде всего это объясняется редкостью подобных клинических наблюдений, а существующие немногочисленные работы по ведению таких пациентов носят преимущественно практическую направленность. В них описаны разнообразные хирургические приёмы, от простых (дистанционная ударно-волновая литотрипсия — ДУВЛ) до высокозатратных, таких как лазерная литотрипсия с гибкими эндоскопами. Безусловно, эффективность и безопасность лечения уретеролитиаза являются главными составляющими выбора той или иной хирургической тактики.

С учётом вышеизложенного, а также принимая во внимание возраст ребёнка (до 3-х лет) актуальность представляемого клинического случая является очевидной.

Цель исследования: демонстрация возможности эффективного и безопасного эндоскопического лечения гигантского камня мочеточника у ребёнка первых трех лет жизни.

Пациент М., 3-х лет, госпитализирован в мае 2022 года с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Крупный конкремент дистального отдела левого мочеточника. Стент левого мочеточника. Операция: стентирование левого мочеточника. Уретерогидронефроз слева. Инфекция мочевой системы.

В апреле 2022 года впервые выявлен уретерогидронефроз слева при выполнении УЗИ в связи с болями в животе, лихорадкой. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выявлен гигантский конкремент дистального отдела левого мочеточника размерами 27 × 29 × 27 мм и плотностью 1256 HU (Hounsfield Units — единицы Хаунсфилда), осложнённый уретерогидронефрозом (рис. 1).

С целью купирования боли и клинических проявлений инфекции мочевых путей по месту жительства пациенту в мочеточник, без лоханочного дренирования, установлен стент внутреннего дренирования, проведена медикаментозная терапия для купирования мочевой инфекции. На фоне лечения состояние ребёнка улучшилось, стабилизировалось, купированы боли и клинические проявления инфекции мочевых путей.

На момент поступления в клинику состояние пациента расценивалось как удовлетворительное. При обзорной урографии зафиксирована миграция конкремента проксимально (от локализации, установленной при первичном обследовании) до средней трети мочеточника, возникшая, вероятно, при установке стента. С учётом локализации камня принято решение о выполнении этапного мультимодального лечения, где первым этапом являлась ретроградная контактная уретеролитотрипсия.

Операция — диагностическая уретроцистоскопия, ретроградная контактная уретеролитотрипсия (литотриптер Swiss LithoClast® 2 — «E.M.S. Electro Medical Systems» S.A., Nyon, Suisse) с последующей контрольной уретереопиелоскопией слева (уретероскоп 9 Ch — «Richard Wolf» GmbH, Knittlingen, Germany), стентирование левого мочеточника. Длительность операции — 210 минут.

Ход операции: в литотомическом положении под общим обезболиванием после соответствующей обработки операционного поля эндоскоп проведён по уретре в мочевой пузырь. Патологии уретры не выявлено. Мочевой пузырь физиологичной ёмкости, расположение и форма мочеточниковых устьев типичные. Щипцами-экстрактором удалён стент левого мочеточника. Эндоскоп без технических сложностей проведён через устье левого мочеточника до среднего отдела, где визуализирован конкремент (рис. 2). Без технических особенностей типично выполнена пневматическая контактная литотрипсия до мелких фрагментов (рис. 3), из которых наиболее крупные удалены щипцами-экстрактором.

После удаления части фрагментов уретероскоп проведён до зоны лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), где обнаружено сужение, непреодолимое для мочеточникового катетера 5 Ch, пропускающее струну-проводник. Под рентген-контролем ЭОПа (электронно-оптический преобразователь) произведено бужирование зоны ЛМС до 9 Ch, эндоскоп проведён в лоханку. При осмотре полостной системы почки визуализированы камни до 5–7 мм. Типично выполнено стентирование мочеточника внутренним стентом (2-сторонний PigTail, 4.5 Ch) с R-контролем расположения стента. Операция завершена уретральным дренированием мочевого пузыря. Осложнений не зафиксировано.

Послеоперационный период протекал благоприятно, типично, без каких-либо осложнений. На 3-и сутки после операции при удовлетворительном состоянии ребёнка удалён уретральный катетер, после чего отмечалось отхождение множественных фрагментов конкремента размерами до 3 мм. Последующий химический анализ фрагментов камня показал цистиновый его состав. Выписка произведена на 8-е сутки после операции. Следующий этап лечения рекомендован через 1–2 месяца после выписки.

Через 1,5 месяца пациенту выполнена МСКТ органов мочевой системы, в нижней трети левого мочеточника диагностирована так называемая «каменная дорожка», образованная резидуальными фрагментами первичного конкремента длиной до 22 мм при диаметре 10 мм (рис. 4).

Принято решение о проведении сеанса ДУВЛ с последующим удалением мочеточникового стента.

Операция — дистанционная ударно-волновая литотрипсия каменной дорожки дистального отдела левого мочеточника (ДУВЛ-установка Dornier Compact Sigma — «Dornier MedTech» GmbH, Weßling, Germany). Длительность операции — 35 минут, вид обезболивания — масочный наркоз. Вид энергии — электромагнитные ударные волны. Режимы ДУВЛ: энергия импульса — 22,0, мощность импульса — 16 кВ, количество импульсов — 500.

Непосредственно после окончания ДУВЛ ребёнку выполнена цистоскопия, во время которой был удалён мочеточниковый стент, установлен уретральный катетер. На следующие сутки после операции катетер удалён, при последующих мочеиспусканиях отмечено отхождение множества мелких резидуальных каменных фрагментов (рис. 5). Интраоперационных осложнений, а также осложнений послеоперационного периода не зарегистрировано. Контрольное УЗИ не показало дилатации полостных систем почек. Выписка ребёнка произведена на 2-е сутки после операции. Контрольная обзорная урография не выявила теней, подозрительных на конкременты в проекции органов мочевой системы (рис. 6).

Мочекаменная болезнь — образование камней вследствие нарушения факторов формального и каузального генеза в мочевых пространствах (органах), имеющих резервуарную функцию. В мочеточниках камни, как правило, диагностируются в местах физиологических / приобретённых сужений [3]. Физические параметры камня, размеры и плотность, являются факторами, определяющими хирургическую тактику ведения уретеролитиаза [3][4].

В настоящий момент единого определения «крупный камень мочеточника» не существует. Большинство авторов за крупные камни мочеточников принимают конкременты размерами более 10 мм [5–7]. Другие же, например, Y. Shao  et al. (2015) считают крупным камень размерами более 12 мм, Y. Wang  et al. (2017) — более 15 мм, A. Kumar  et al. (2015) — камни размером более 20 мм [8–10]. Хирургическая тактика также весьма вариабельна и не закреплена документами рекомендательной и разрешительной направленности. Считается, что камни мочеточника размером более 10 мм требуют исключительно активной хирургической тактики [11].

Ведение крупных камней мочеточника у детей, особенно младшего возраста — крайне сложная задача, хирургические методики весьма разнообразны. С конкурирующим успехом описаны ДУВЛ, ретроградная уретеролитотрипсия с различными видами энергии, антеградная чреспочечная лазерная фибропиелоуретеролитотрипсия, открытая и лапароскопическая уретеролитотомии [6][7][12–14]. Все методики элиминации камней имеют сравнимые профили эффективности и безопасности. Европейская и американская урологические ассоциации рекомендуют ретроградный и антеградный подходы к камням в качестве стартовых хирургических методов при лечении крупных камней мочеточника, основываясь на возможности быстрого удаления камня из организма при достаточно высоком профиле безопасности данных методик [13][14].

В то же время частота достижения полной элиминации камня методом ДУВЛ при больших камнях мочеточника выше у маленьких детей по сравнению со взрослыми, однако чаще требуются повторные сеансы ДУВЛ [15].

B. Resorlu  et al. (2012) результатами своей работы показали, что антеградный доступ превосходит ретроградную литотрипсию при уретеролитиазе размером более 20 мм с эффективностью полного удаления камня в 83,9% против 50,0% случаев соответственно. Однако продолжительность пребывания в стационаре при этом значительно короче у детей, подвергшихся ретроградной уретеролитотрипсии [16].

Напротив, S. Mugiya  et al. (2006) рекомендуют ретроградную уретеролитотрипсию в качестве первой линии лечения при крупных конкрементах. По данным исследователей, в 87% случаев удаётся полностью удалить камень за операцию, не получая никаких осложнений [17].

Описаны также и различные осложнения эндоскопического лечения уретеролитиаза у детей. V.  Kumar  et al. (1996) при выполнении антеградной литотрипсии удалось достичь успеха в 86,0% случаев при вколоченных крупных камнях проксимального отдела мочеточника. Однако частота перфораций достигла 9,0% случаев [18]. Некоторые исследовательские коллективы представили данные об успешном лечении проксимального уретеролитиаза при размерах камней более 15 мм, сравнивая ретроградный и антеградный доступы к камню, единодушно признавая ретроградную уретеролитотрипсию более безопасной хирургической методикой [19][20].

Открытая стандартная и лапароскопическая уретеролитотомии являются существенно более агрессивными / инвазивными вмешательствами, соответственно их использование ассоциировано с большей вероятностью осложнений. Как следует из литературных данных, эти методы применяют в случае гигантских мочеточниковых камней или врождённой обструкции мочевыводящих путей, требующей хирургической коррекции [21]. Применяются методики в редких случаях, при этом должны быть предприняты максимальные усилия для полного удаления всех фрагментов, поскольку резидуальные камни отходят самостоятельно только в 20,0–25,0% наблюдений [22][23].

Избранная нами хирургическая тактика была обусловлена физическими параметрами камня, его локализацией и наличием предстентированного мочеточника, что обусловило его возможность для введения достаточно крупноразмерного для данного возраста эндоскопа. Полученные в ходе уретеролитотрипсии данные показали достаточно низкую плотность камня, что явилось предпосылкой наряду со вновь стентированным мочеточником для выполнения ДУВЛ вместо выбора какого-либо иного хирургического приёма. Выбор же пневматической энергии литотрипсии, а не лазерной был определён размерами камня и меньшей вероятностью повреждения стенки мочеточника при литотрипсии. Кроме того, выполнение контрольного визуального осмотра мочеточника позволило диагностировать сочетанную патологию в виде врождённой стриктуры ЛМС, требующей дальнейшего хирургического лечения в условиях отсутствия конкрементов мочевой системы.

Использование этапного мультимодального лечения в виде ретроградной контактной пневматической уретеролитотрипсии с последующим применением ДУВЛ при условии стентирования мочеточника позволило полностью удалить крупный камень при отсутствии каких-либо осложнений лечения.