Гулиев Бахман Гидаятович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы.
191014, Санкт-Петербург, пр-т Литейный, д. 56
Стецик Евгений Олегович — врач-уролог Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы.
191014, Санкт-Петербург, пр-т Литейный, д. 56
Аллахвердиев Орхан Нафиг оглы — студент 5 курса лечебного факультета ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.
197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8
Введение. Чашечковый свищ является редким урологическим осложнением трансплантации почки и может быть причиной отторжения трансплантата в послеоперационном периоде. Методы лечения варьируются от стентирования мочеточника или пункционной нефростомии до парциальной нефрэктомии.
Цель исследования. Представить клиническое наблюдение успешного эндоскопически ретроградно контролируемого перкутанного лечения свища чашечки трансплантированной почки.
Клиническое наблюдение. Под нашим наблюдением находится пациент после аллотрансплантации почки, у которого в послеоперационном периоде при контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено параренальное жидкостное образование в левой подвздошной области. Произведено его перкутанное дренирование. Биохимический анализ установил высокий уровень креатинина и мочевины в отделяемом по дренажу. Несмотря на наличие мочеточникового стента и уретрального катетера, по дренажу выделялось около 500 – 600 мл мочи в сутки. В связи с отсутствием расширения полостной системы почки выполнение чрескожной пункционной нефростомии не представлялось возможным. В литотомическом положении, выполнив гибкую уретеропиелоскопию, установили повреждённую чашку. Далее перкутанно прицельно на неё и дистальный конец трансуретрально введённого эндоскопа провели пункцию таким образом, чтобы кончик иглы появился в паранефральной полости напротив травмированной чашки. Под контролем гибкого уретероскопа иглу провели в лоханку, по струне установили нефростомический дренаж 12 Ch. Осложнений не было, нефростомический дренаж функционировал адекватно. В течение недели отделяемое по дренажу прекратилось, он был удалён. При контрольном обследовании спустя 9 недель после операции жалоб у пациента нет, УЗИ почки без особенностей, нефростома была удалена.
Заключение. Вышеописанный подход является малоинвазивным, доступным и эффективным способом лечения фистулы чашки пересаженной почки.
Introduction. Calyceal fistula is a rare complication of a renal transplantation. This complication can lead to postoperative graft failure. The treatment approaches range from a partial nephrectomy to a routine nephrostomy.
Objective. To present the successful application of the retrograde endoscopic-assisted percutaneous treatment of transplanted kidney calyceal fistula.
Clinical case. A patient after kidney allotransplantation is under our care. Control postoperative ultrasound examination revealed a pararenal fluid mass in the left iliac region. Its percutaneous drainage was performed. Biochemical analysis revealed high levels of creatinine and urea in the drainage discharge. Despite ureteral stent and urethral catheter drainage, about 500 to 600 ml of urine per day was excreted by the drainage. Percutaneous puncture nephrostomy could not be performed due to the absence of dilatation of the renal cavity system. In the lithotomic position, the damaged calyx was identified by performing flexible ureteropyeloscopy. Then we percutaneously targeted the injured calyx and the distal end of the ureteroscope inserted transurethrally, so that the needle tip appeared in the paranephral cavity opposite the injured calyx. Under the control of a flexible ureteroscope the needle was inserted into the kidney pelvis, a nephrostomy tube 12 Ch was placed along the string. The discharge through the drain stopped within a week and it was removed. Follow-up examination nine weeks after surgery revealed that the patient had no complaints and renal ultrasound showed no features, so the nephrostomy tube was removed.
Conclusion. The described method is the minimally invasive, affordable, and efficient method for the treatment of transplanted kidney calyceal fistula.
Свищ чашечки является редким урологическим осложнением после трансплантации почки, частота его встречаемости составляет 0,27–2,60% [1–3]. Подобное осложнение требует тщательной диагностики и лечения, поскольку в послеоперационном периоде оно может быть пусковым фактором, приводящим к отторжению трансплантата. На сегодняшний день существуют различные подходы к лечению чашечной фистулы. Методы лечения варьируются от стентирования мочеточника или пункционной нефростомии до парциальной нефрэктомии (ПН).
Цель исследования: представить клиническое наблюдение успешного эндоскопически ретроградно контролируемого перкутанного лечения свища чашечки трансплантированной почки.
Пациент М., 58 лет, 13.07.2022 года перенёс аллотрансплантацию почки. В течение длительного времени страдал хроническим гломерулонефритом и хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии. С ноября года получал заместительную почечную терапию программным гемодиализом. В послеоперационном периоде 25.07.2022 года при контрольном УЗИ обнаружено параренальное жидкостное образование в левой подвздошной области, которое было расценено как мочевой затёк. 26.08.2022 года произведено его перкутанное дренирование, биохимический анализ установил высокий уровень креатинина и мочевины в отделяемом по дренажу. При компьютерной томографии выявлена экстравазация контрастного вещества в параренальное пространство через свищевой ход в средней группе чашечек (рис. 1).
Рисунок 1. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием: визуализируется экстравазат мочи через свищевой ход в средней группе чашекFigure 1. Contrast-enhanced computed tomography image: urine leakage through the fistula into the middle renal calyces
Пациенту был установлен диагноз «Хронический гломерулонефрит, ХБП 5 стадии, гемодиализ с 14.11.2018 года, аллотрансплантация почки от 13.07.2022 года, мочевой свищ траснплантированной почки, уринома». Несмотря на наличие мочеточникового стента и уретрального катетера, по дренажу выделялось около 500–600 мл мочи, полостная система не была расширена, выполнить ЧПНС не представлялось возможным. 01.08.2022 года было проведено эндоскопически ретроградно контролируемое перкутанное лечение чашечного свища трансплантированной почки. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Пациент был уложен в полубоковое литотомическое положение для комбинированного ретроградного и перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, контралатеральную ногу максимально отвели в сторону. Операцию начали с уретроцистоскопии и удаления стента. Под рентгеновским контролем установили струну до почечной лоханки и выполнили ригидную уретероскопию для осмотра мочеточника, лоханки и верхней группы чашечек. После низведения дистального конца уретероскопа в проксимальную часть мочеточника была выполнена ретроградная уретеропиелография (рис. 2А), которая позволила уточнить зону утечки мочи. Ригидный инструмент извлекли и по струне установили мочеточниковый кожух 12 Ch для проведения в ЧЛС гибкого уретеропиелоскопа. При осмотре последним в средней группе определили участок некроза, покрытый фибрином ≈ 1 см, в зоне которого визуализируется свищевой ход (рис. 2B, 2C). Провели перкутанное дренирование ЧЛС через повреждённую чашку под контролем гибкого эндоскопа. Второй хирург под комбинированным ультразвуковым и рентгеновским контролем, ориентируясь на дистальный конец уретероскопа, выполнил пункцию ЧЛС почки через повреждённую чашку, антеградно проведя струну (рис. 3А). Перкутанно установлен нефростомический дренаж, его положение определили с помощью антеградной пиелографии (рис. 3B).
Рисунок 2. Ретроградная уретеропиелоскопия ригидным и гибким эндоскопами: А — затёк контрастного вещества при ретроградной пиелографии; B — визуализация щелевидного свища; C — гибкая уретропиелоскопия с ретроградной пиелографиейFigure 2. Retrograde ureteropyeloscopy using rigid and flexible endoscopes: А — retrograde pyelography: contrast agent extravasation; B — calyceal fistula; C — flexible ureteropyelography with retrograde pyelography
Рисунок 3. Установка нефростомического дренажа: А — пункция повреждённой чашки; B — антеградная пиелография после установки нефростомического дренажаFigure 3. Nephrostomy tube placement: A — puncture of the injured calyx; B — antegrade pyelography after nephrostomy tube placement
Далее гибкий уретероскоп и мочеточниковый кожух были извлечены, установлены мочеточниковый стент и уретральный катетер 18 Ch. Осложнений не было, нефростомический дренаж функционировал адекватно. В течение недели отделяемое из уриномы по дренажу прекратилось, он был удалён. При контрольном обследовании спустя 9 недель после операции жалоб у пациента нет, на УЗИ почка без изменений.
В настоящее время значимость урологических осложнений после трансплантации почки не теряет своей актуальности. A. Dinckan et al. (2004) проанализировали 965 трансплантаций, в структуре осложнений мочевыводящих путей частота мочевых свищей (МС) составила 1,55% [
Наиболее часто используемым методом лечения чашечных свищей является ПН трансплантированной почки, в ходе оперативного вмешательства удаляются некротизированные ткани и зашивается ЧЛС почки. J. L. Gutiérrez-Calzada et al. (1995) выполнили ПН шести пациентам с подобным осложнением. Объём некроза составлял 25,0–40,0% от паренхимы почки. У четырёх больных после резекции устанавливалась нефростома, у двух использовали мочеточниковый катетер. Зона иссечения тканей закрывалась лоскутом париетальной брюшины в трёх случаях, у остальных больных — аллогенной лиофилизированной твёрдой мозговой оболочкой. Авторы сообщают, что у пяти пациентов рецидивов МС не было, один пациент умер вследствие кардиопульмональных осложнений в послеоперационном периоде [
Перкутанное дренирование ЧЛС почки также используется в качестве единственного метода лечения. W. Ngatchou et al. (2002) диагностировали у пациента 49 лет подобное осложнение в послеоперационном периоде. На 15-й день после операции на УЗИ было обнаружено жидкостное образование у нижнего полюса ПТ, магнитно-резонансная томография установила наличие некроза в нижнем полюсе и мочевой затёк. Было выполнено перкутанное дренирование ЧЛС, через 23 дня нефростома была удалена, данных о наличии утечки мочи не получено [
L. Riera Canals at al. (2003) показали опыт применения N-бутил-2-цианоакрилата при стойком свище чашки ПТ. На 14-й день в послеоперационном периоде пациентка 30 лет предъявила жалобы на вздутие и боль в животе, по рентгеноскопическим данным определялась периренальная экстравазация контрастного вещества. При ревизии был обнаружен инфаркт нижнего полюса почки и некроз дистального отдела мочеточника, были выполнены ПН, уретероцистоанастомоз и установка нефростомы. Свищ сохранялся в течение нескольких недель, несмотря на адекватную функцию нефростомы. Было принято решение использовать N-бутил-2-цианоакрилат. Клей ввели в свищевой ход антеградным доступом под флюороскопическим контролем. При наблюдении в течение 22 месяцев рецидива не было [
В силу редкости данного осложнения довольно сложно установить оптимальные методы его лечения. Мы представили вариант малоинвазивного, несложного, недорого и эффективного лечения свища чашечки после трансплантации почки. Безусловно, вышеупомянутая методика была применена только в одном клиническом случае, целью наших будущих исследований будет накопление опыта лечения больных с подобными осложнениями и усовершенствование предложенной методики, которая успешно применялась нами у больных со стойкими МС после резекции почки [
Причина возникновения свища чашки почечного трансплантата несёт комплексный характер. Для ликвидации зоны утечки мочи применяется парциальная нефрэктомия, также описаны случаи применения только перкутанного дренирования чашечно-лоханочной системы, в единичном случае при стойком мочевом свище был использован цианокрилат. Альтернативным вариантом лечения является ретроградно эндоскопически контролируемое перкутанное дренирование чашечно-лоханочной системы почки, которое предупреждает риск отторжения почечного трансплантата и характеризуется малой инвазивностью.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.