Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) вот уже несколько десятилетий является основным методом удаления камней почек, объём которых превышает 2 см [1]. Однако её применение в повседневной практике ограничено из-за длительной кривой обучения, возможного развития осложнений, которые, очевидно, наблюдаются чаще при ЧНЛ в сравнении с другими менее инвазивными эндолюминальными методами удаления камней [2]. Различные международные ассоциации разрабатывают свои рекомендации по лечению мочекаменной болезни, но основное внимание в них уделяется больше принципам выбора методов, а не самой хирургической технике. Безусловно, для того чтобы максимально обезопасить ЧНЛ, необходим стандартизированный подход, основанный не только на опыте хирурга.

Являясь некоммерческой академической организацией, международный альянс по изучению мочекаменной болезни (International Alliance of Urolithiasis или IAU) всегда придерживался принципов продвижения новых технологий в лечении мочекаменной болезни и технологического продвижения во всём мире. Вашему вниманию IAU предлагает новейшее руководство по ЧНЛ, включающее периоперационную оценку, советы и рекомендации по интраоперационным аспектам, а также особенности в послеоперационном периоде.

Группа экспертов и будущие цели. В состав комиссии по разработке руководства по ЧНЛ при IAU входит международная группа эндоурологов, обладающих большим опытом в области выполнения ЧНЛ. Ни у одного из членов комиссии нет конфликта интересов. В ближайшие годы будет выпущена серия руководств по лечению мочекаменной болезни. Планируется регулярное обновление состава комиссии экспертов и существующих руководств.

Идентификация данных. В руководстве 2021 IAU по ЧНЛ все рекомендации и выводы собраны на основе систематического анализа доступной литературы. В базе данных PubMed был проведён всесторонний поиск, охватывающий все аспекты ЧНЛ. Поисковые фразы включали "Percutaneous nephrolithotomy", "PCNL", "PNL" или "percutaneous lithotripsy", с датами публикации — от 1 января 1976 года до 31 июля 2021 года. Исследования с высоким уровнем доказательности, то есть рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные нерандомизированные сравнительные исследования и метаанализы имели предпочтения в плане для дальнейшей оценки и были направлены на рассмотрение.

Каждая рекомендация оценивалась по модифицированной методике GRADE (GR) [3]. В соответствии с имеющимися доказательствами присваивается рейтинг силы: A (доказательства высокого качества; высокая степень уверенности), B (доказательства умеренного качества; умеренная степень уверенности) или C (доказательства низкого качества; низкая степень уверенности).

Качество доказательств оценивалось в соответствии с классификационной системой из Оксфордского центра доказательной медицины [4]. Уровень (LE) 1 — самый высокий, а уровень 5 — самый низкий, что зависело от качества проведённого исследования.

Показания:

ЧНЛ рекомендуется в качестве основного метода лечения камней размером более 20 мм, включая коралловидные камни [5–7]. Однако ЧНЛ также применима и при камнях меньшего размера (< 20 мм), которые не подходят для ДУВЛ или РИРХ [8–11] независимо от локализации: в чашечках нижнего полюса почки, пиелоуретеральном сегменте (ПУС) или верхней трети мочеточника [12–15], у пациентов с камнями дивертикула почки [16][17], и симптомных камнях чашечки [18–20].

Противопоказания:

Острая ИМП является фактором риска уросепсиса и септического шока с высоким риском летального исхода. [21–23] Поэтому острая ИМП должна быть абсолютным противопоказанием к проведению ЧНЛ.

Нарушения свёртываемости крови и антикоагулянтная / антитромботическая терапия значительно повышают риск кровотечения как во время, так и после операции. ЧНЛ — это операция с высоким риском кровотечения, поэтому её не следует выполнять пациентам с нарушениями свёртываемости крови [24][25]. Хотя сообщалось, что приём аспирина во время ЧНЛ не увеличивает риск послеоперационных геморрагических осложнений [26][27], уровень доказательности этого утверждения очень низок, так как оно было получено на основании небольших ретроспективных исследований.

Ещё одним противопоказанием является интерпозиция других органов (толстой кишки, селезёнки, печени и т. д.) или опухоли [1][28], которые препятствуют безопасному выполнению пункции почки.

Несмотря на то, что STONE нефролитометрия имеет равную прогностическую силу с номограммами GSS и CROES, но всё же превосходит их по более точной способностью стратификации риска.

При отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ) GSS является наиболее разумной альтернативой STONE нефролитометрии [39].

Что касается детей, готовящихся к мини-ЧНЛ, то в этом случае номограмма CROES является лучшей для прогнозирования SFR [30][40].

Успешный исход ЧНЛ зависит от тщательного предоперационного планирования и выполнения оптимального чрескожного доступа. КТ без контрастирования предоставляет ценную информацию о характеристиках камня, анатомии чашечно-лоханочной системы и о расположении близлежащих органов, поэтому данный метод получил широкое распространение как весьма информативный инструмент в планировании операции [48–51].

КТ с контрастированием и/или внутривенная урография полезны для получения детальной анатомии чашечно-лоханочной системы или же уточнения наличия аномалии [42][44]. У пациентов с ретроренальным расположением толстой кишки нативное КТ в положении лёжа может быть информативным для планирования доступа при ЧНЛ [51][52]. В случае подозрения на снижение функции почек рекомендуется провести функциональное визуализационное исследование (MAG-3 или DTPA) [53]. Оценка ренограммы позволяет получить понимание о раздельной функции почек и оценить наличие обструкции мочевыводящих путей. Выявление ухудшения функции почек может повлечь за собой изменение тактики, от наблюдения до нефрэктомии. Кроме того, установление исходного уровня функции почек у пациента может помочь отследить и исключить возможные изменения, вызванные выполнением ЧНЛ [42][54].

Перед ЧНЛ должны быть выполнены бактериологическое исследование и микроскопия мочи (LE: 4, GR: A).

В настоящее время, несмотря на всеобщее согласие в отношении применения антибиотикопрофилактики и лечения ИМП до выполнения ЧНЛ [55], оптимальный период применения антибиотиков у пациентов с отрицательным посевом мочи остаётся спорным. В частности, сообщается, что у 36,8–52,4% пациентов, у которых развился уросепсис после ЧНЛ, предоперационный посев мочи был отрицательным [21][56]. Положительный анализ мочи на лейкоциты и/или нитриты считается независимым фактором риска послеоперационного развития уросепсиса [56][57]. Для оценки целесообразности предоперационного назначения антибиотиков у пациентов с отрицательным посевом мочи, но с положительным анализом мочи на лейкоциты и/или нитриты необходимы хорошо спланированные многоцентровые исследования.

Поскольку ЧНЛ относится к операциям с высоким риском кровотечения [58], прекращение антитромботической терапии необходимо для минимизации кровотечения. Однако следует также учитывать риск тромбоэмболии.

У пациентов, получающих антикоагулянтную (механический клапан сердца, фибрилляция предсердий или венозная тромбоэмболия) или антитромботическую терапию, выбор между антитромботической терапией и риском кровотечения при ЧНЛ должен быть сбалансирован, а также зависеть от времени до вмешательства, формы заболевания, клинических характеристик пациента и получаемого им лечения [59–62]. Временное прекращение проведения антитромботической терапии должно обсуждаться с терапевтом.

У пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, пероральные антикоагулянты должны быть отменены до начала ЧНЛ, кроме того, для пациентов с высоким тромбоэмболическим риском требуется «мост-терапия» [59][60]. Сроки прекращения антикоагулянтной терапии во многом определяются значениями МНО для антагонистов витамина К (варфарин, аценокумарол и др.) и функцией почек для прямых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и др.) (табл. 1) [63–67]. У пациентов с высоким риском послеоперационного кровотечения возобновление приёма пероральных антикоагулянтов следует отложить на 48–72 часа после операции [60].

У пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию с целью первичной профилактики или с низким тромботическим риском, антитромбоцитарная терапия должна быть отменена до операции (аспирин за 7–10 дней, тикагрелор за 3–5 дней, клопидогрел за 5 дней и прасугрел за 7 дней соответственно) [59][68]. Возобновление терапии должно быть также отложено на 48–72 часа после операции [60]. Однако у пациентов с умеренным / высоким тромботическим риском выполнение ЧНЛ по возможности должно быть отложено до снижения тромботического риска [6].

ЧНЛ может быть выполнена безопасно как под общей анестезией, так и под регионарной анестезией, включая спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и эпидуральную анестезию. Преимущества общей анестезии включают в себя контроль за дыхательной подвижностью, что минимизирует травму плевры и лёгких, а также исключает дискомфорт пациента при длительных операциях [71]. Преимущества регионарной анестезии включают менее выраженную послеоперационную боль и более быстрое восстановление, что приводит к сокращению сроков пребывания в больнице. Сообщается, что пункция под местной анестезией может быть выполнена у пациентов с расширением верхних мочевых путей и камнем небольшого объёма [70]. Однако для подтверждения этих выводов всё ещё требуются доказательства высокого уровня.

Выбор анестезии зависит от предпочтений врача, положения пациента, опыта хирурга и предположительной длительности операции. Анестезиолог должен быть проинформирован обо всех возможных осложнениях, возникающих в периоперационном периоде. Поэтому для составления правильного периоперационного плана в целях безопасности пациента рекомендуется использовать междисциплинарный подход.

Хотя положение на животе и его модификации являются наиболее широко используемыми положениями для ЧНЛ, были предложены и оценены различные положения на спине для выполнения ЧНЛ [72–75]. Полученные данные не показали значительного превосходства ни одного из положений в отношении SFR, осложнений или времени операции [76–78]. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки [76–78]. Положение на животе имеет недостатки, связанные с повышенными сердечно-лёгочными осложнениями [79–82]. Следует отметить, что данных анестезиологического риска у пациентов со сложными камнями и специфическими факторами, связанными с организмом (ожирение, возраст и т. д.), что ограничивает возможность выработки чётких рекомендаций о преимуществе каждого положения перед другим.

Хотя флюороскопия довольно широко использовалась в прошлом, растущий опыт применения ультразвука позволяет урологам всё чаще использовать метод пункции под моно УЗ-контролем с преимуществами в виде минимизации травмы периренально расположенных органов и снижении лучевой нагрузки. Однако сгустки крови, экстравазация мочи и воздух в чашечно-лоханочной системе могут усложнять пункцию под ультразвуковым наведением. В опытных руках возможно полностью ультразвуковое выполнение всей ЧНЛ.

Флюороскопия может оказаться полезной в случаях с камнями небольшого размера с отсутствием расширения ЧЛС. Следовательно, при сложных камнях целесообразно выполнять ЧНЛ под флюороскопическим или комбинированным наведением [84]. В чрезвычайно сложных, но редких случаях хорошей альтернативой может быть чрескожный доступ под контролем КТ [87]. Для более точного доступа также могут быть внедрены «endovision technique» во время ECIRS и оптические пункционные системы «all-seeing needle» [88][89].

Доказано, что мини-ЧНЛ имеет равный SFR, меньшую кровопотерю и частоту переливания крови, более быстрое послеоперационное восстановление, менее выраженную послеоперационную боль и более короткое время пребывания в стационаре по сравнению со стандартной ЧНЛ [90][91]. Однако в то же время считается, что минидоступы приводят к увеличению операционного времени и потенциальному повышению давления в почечной лоханке [92]. Установка наружного кожуха облегчает извлечение камня и поддержание безопасного давления в почечной лоханке [93][94].

При множественных чашечно-лоханочных камнях и коралловидных камнях мульти-ЧНЛ связана с повышенным риском развития кровотечения и ухудшения функции почек, в то время как ECIRS может снизить риск кровотечения за счёт уменьшения необходимости мульти доступа [95–97].

Последовательное бужирование Amplatz и телескопическое металлическое бужирование Alken требуют больше времени, в то время как баллонная дилатация и одношаговая дилатация требуют меньше времени для обеспечения доступа и меньше флюороскопии соответственно, также при данных методах отмечается меньшая кровопотеря [98–100]. Однако баллонная дилатация намного дороже, а одномоментная дилатация чаще терпит неудачи [101][102]. Сообщается, что фасциальные дилататоры со шкальным маркером требуют меньше времени для обеспечения доступа и меньше времени флюороскопии соответственно [103]. Выбор техники дилатации зависит от предпочтений и опыта хирурга.

Четыре широко используемых метода литотрипсии при ЧНЛ включают ультразвуковую, пневматическую, Hо: YAG лазерную и комбинированную [104–108].

Время удаления камней во время ЧНЛ одинаково как для ультразвукового, так и для пневматического литотрипторов, а комбинация данных методов не превосходит моновариант [105][109]. Учитывая состав камней, пневматическая литотрипсия более эффективна при более твёрдых камнях (цистина, моногидрата оксалата кальция и фосфата кальция). Напротив, ультразвуковая литотрипсия более эффективна при более мягких камнях (струвит и мочевая кислота) [104][106]. Shock-pulse© (Olympus) и Trilogy© (EMS) — самые современные литотрипторы, сочетающие ультразвуковую и механическую вибрационную литотрипсию. Клиническая эффективность требует дальнейшей проверки [110]. Hо: YAG лазер может справиться почти со всеми типами камней, несмотря на их плотность. С другой стороны, лазер Hо: YAG, по сравнению с другими литотрипторами, связан с более длительным временем операции, но с меньшим количеством осложнений [105][107][108].

Все перечисленные методы обеспечивают отличные результаты при стандартной ЧНЛ, существенной разницы в достижении SFR отмечено не было [104–108]. Однако при аспирационной мини-ЧНЛ наиболее часто используется Hо:YAG лазер [111]. Лазеры с большой мощностью обеспечивают меньшее время операции по сравнению с маломощными лазерами [112]. Недавние исследования продемонстрировали, что тулиевый волоконный лазер (TFL) обеспечивает быстрое удаление камней и может применяться при мини-ЧНЛ с активной аспирацией [113].

Выбор типа литотрипсии зависит от плотности и конфигурации камня, эффективности литотриптора, адекватности доступа, а также предпочтений и опыта хирурга.

Флюороскопия в сочетании с гибкой нефроскопией позволяет обнаружить резидуальные камни, что даёт возможность их немедленного удаления или планирования следующего этапа ЧНЛ [114]. Флюороскопия предпочтительнее для рентгеноконтрастных камней, в то время как для обнаружения рентген неконтрастных камней требуется ретроградная пиелография [115]. Однако небольшие камни, расположенные над костными структурами или артефактами в кишечнике, трудно идентифицировать, что приводит к завышенной оценке SFR-статуса по окончании операции [115–118]. Интраоперационная компьютерная томография во время ЧНЛ даёт более достоверную информацию о наличии резидуальных фрагментов, чем рентгеноскопия, однако её использование зависит от имеющегося оборудования [119][120]. Результаты ультразвукового исследования зависят от наличия сгустков крови и экстравазации мочи, поэтому данный метод не является методом выбора первой линии для обнаружения резидуальных камней [121][122].

Нефростомический дренаж обычно требуется при ЧНЛ для обеспечения гемостаза, отведения мочи с целью предотвращения экстравазации и обеспечения возможности повторного доступа в ЧЛС (second-look).

Бездренажная ЧНЛ определяется как ЧНЛ без установки послеоперационной нефростомы [113–117]. При бездренажной ЧНЛ требуется установка внутреннего стента или наружного мочеточникового катетера, тогда как при полностью бездренажной ЧНЛ не устанавливаются ни нефростомическая трубка, ни мочеточниковый стент / катетер [123–127].

Бездренажная ЧНЛ рекомендуется для выбора строго индивидуально при неосложненных камнях, камнях небольшого размера, при выполнении не более одного доступа, короткой продолжительности операции, нормальной функции почек, полном удалении камня, отсутствии перфорации чашечно-лоханочной системы и активного кровотечения из доступа [124][126].

Мета-анализ показал, что бездренажная ЧНЛ может привести к таким же показателям SFR и осложнениям, как и стандартная ЧНЛ, однако с рядом преимуществ, таких как сокращение пребывания в стационаре и меньшая потребность в послеоперационной анальгезии [127]. Однако стоит отметить, что все ещё остаются проблемы, связанные с кровотечением из пункционного доступа при бездренажной ЧНЛ. Сообщалось о таких методах герметизации доступа, как электрокаутеризация мест кровотечения [128], применения клея на основе фибрина [129] и размещения в пункционном тракте гемостатической матрицы [130] с благоприятными результатами, с точки зрения безопасности и эффективности. Но для определения их клинической роли необходимы дополнительные РКИ.

Как правило, первичная визуализация требуется в первый день после операции или в первую неделю перед выпиской, чтобы оценить SFR [1]. Однако окончательный SFR следует оценивать к концу четвертой недели после операции [131].

Для оценки наличия резидуальных камней после ЧНЛ доступны различные методы визуализации, включая обзорный рентгеновский снимок, внутривенную урографию (в/у), УЗИ и КТ, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Однако КТ без контрастирования имеет самую высокую чувствительность и специфичность для выявления резидуальных фрагментов после ЧНЛ по сравнению с другими методами визуализации [132–136]. Обычная рентгенография рекомендуется для выявления рентгеноконтрастных камней, а УЗИ и В/У — для рентген неконтрастных камней, для минимизации лучевой нагрузки при повторных КТ исследованиях [137].

Клинически незначимые резидуальные фрагменты — это бессимптомные, резидуальные фрагменты размером менее 4 мм, не вызывающие обструкцию [138]. Однако они требуют периодического мониторинга и информирования пациентов о возможном риске повторного оперативного вмешательства в случае прогрессирования в размерах [139]. Резидуальные камни менее 2 мм могут считаться относительно безопасными с точки зрения отдалённых рецидивов [140][141].

Частота осложнений после ЧНЛ, по литературным данным, варьируется от 8,1 до 19,6% [142][143]. Для оценки осложнений рекомендовано использовать систему классификации Clavien-Dindo, модифицированную для ЧНЛ [144]. Большинство осложнений после ЧНЛ являются лёгкими. Осложнения Clavien-Dindo 1, 2, 3, 4 и 5 класса наблюдаются в 88,1%, 7%, 4,1%, 0,6% и 0,04% случаев соответственно [28]. Сообщается, что мини-ЧНЛ имеет меньше осложнений по сравнению со стандартной ЧНЛ и не менее эффективна, чем стандартная ЧНЛ [91][145][146].

Кровотечение:

Кровотечения после ЧНЛ, учитывая характер операции, — явление неисключительное. Частота переливания крови и эмболизации после ЧНЛ составляет 4,5–18,3% [142][143] и 0,3–1,2% [147][148] соответственно.

Наличие слабовыраженной гематурии является частым и незначительным симптомом, в то время как длительное умеренное или преходящее в сильное кровотечение требует активных действий [149]. Массивное интраоперационное кровотечение может привести к ухудшению визуализации и значительному падению уровня гемоглобина. Для тампонады и остановки кровотечения необходимо установить и перекрыть нефростомическую трубку [150]. В случае выраженной боли в поясничной области, значительной гематурии, падения гемоглобина или гемодинамической нестабильности следует заподозрить артериальное кровотечение. В таких случаях необходимо проведение КТ-ангиографии, с последующей эмболизацией кровоточащего сосуда [151].

Неудачная пункция, единственная оставшаяся почка, удвоенная почка, множественные камни, длительная операция, инфекция мочевыводящих путей, инфекционные камни и сахарный диабет считаются факторами риска послеоперационных геморрагических осложнений [152–155]. Несмотря на то, что анатомичная пункция почки является важным этапом, чрезмерное усилие на инструменте при нефроскопии может привести к разрыву почки, увеличивая риск кровотечения. Пункция под ультразвуковым контролем сопряжена с меньшим риском кровотечения по сравнению с пункцией под рентген-контролем [156]. Использование гемостатических гелей или электрокоагуляции кровоточащих мелких сосудов возможно может помочь в достижении гемостаза [157][158].

Инфекции:

Инфекционные осложнения после ЧНЛ различаются по степени тяжести, включая синдром системного воспалительного ответа (SIRS), уросепсис и септический шок. Лихорадка, учащённое сердцебиение или нестабильность гемодинамики являются основными признаками развития инфекционных осложнений. По имеющимся данным, частота послеоперационной лихорадки колеблется в пределах 4,34–12,77% [93].

В патогенезе послеоперационных инфекционных осложнений важную роль играют ирригационная жидкость, попадающая в ретроперитонеальное пространство и абсорбция бактериальных эндотоксинов [159]. Факторы риска включают коралловидные, инфекционные камни, положительный тест на нитриты в моче перед операцией, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, длительная операция [23]. Таким образом, контроль этих факторов имеет решающее значение в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений. Интраоперационный посев мочи из ЧЛС или фрагментов камней рекомендуется с целью у пациентов с инфекционными камнями [161–163].

Как правило, в случае отсутствия осложнений послеоперационная лихорадка проходит через несколько дней после адекватной антибиотикотерапии, тогда как уросепсис и септический шок являются жизнеугрожающими состояниями. Поэтому ранняя и быстрая идентификация пациентов с надвигающимся уросепсисом имеет крайнюю важность. Количество лейкоцитов крови менее 2,98 × 109/л или 2,85 × 109/л может указывать на приближающийся уросепсис [21][164]. IL-6, СРБ и ПКТ также являются маркерами для оценки статуса инфекционного процесса [165][166].

В случае развития уросепсиса терапия должна быть незамедлительной и включать антибиотикотерапию, инфузионную терапию, реанимационные мероприятия и терапию, направленную на купирование осложнений [167]. Оценка уровня органной недостаточности (SOFA) является эффективным инструментом для оценки функции органов и, таким образом, для определения инфекционного статуса [168][169]. Для поддержания гемодинамической стабильности пациента, как правило, используется трансфузионная или вазопрессорорная терапия. Интубация и механическая вентиляция необходимы для обеспечения респираторной поддержки и коррекции повреждения лёгких и гипоксемии [167].

Повреждение близлежащих органов:

Пункции высоко расположенной почки повышают риск повреждения плевры, гидроторакса, пневмоторакса или гемоторакса [170]. Признаками повреждения плевры являются одышка, диспноэ и снижение насыщения крови кислородом [171]. При подозрении на повреждение необходимо выполнить рентген грудной клетки стоя или КТ. В случае лёгкого пневмоторакса или гидроторакса можно обойтись консервативной терапией, а в тяжёлых случаях может потребоваться установка дренажа [172].

Повреждения печени и селезёнки после ЧНЛ являются редкими осложнениями, однако риск возрастает в случаях надрёберных пункций и у пациентов с гепатоспленомегалией [173]. Пункция под контролем УЗИ может свести этот риск к минимуму. Однако ятрогенное повреждение селезёнки или печени может вызвать сильное кровотечение, поэтому при подозрении на него следует выполнять КТ. Большинство травм печени / селезёнки можно также вести консервативно. В подобных случаях рекомендуется проводить отсроченное удаление дренажа. В случае неконтролируемого кровотечения рекомендуется срочная лапаротомия [174][175].

Повреждение кишечника во время ЧНЛ также является редким осложнением, и, как правило, повреждается толстый кишечник. В литературе представлены единичные случаи описания повреждений двенадцатиперстной кишки [176]. Наличие ретроренального расположения толстой кишки увеличивает этот риск, особенно в случае необходимости пункции нижнего полюса левой почки. Ретроренальное расположение толстой кишки чаще встречается у пожилых пациентов, с более низким индексом массы тела (ИМТ), более тонким периренальным жировым слоем [177][178]. В таких случаях рекомендуется проводить пункцию под УЗИ контролем [177–179]. Травма двенадцатиперстной кишки чаще всего происходит на этапе бужирования пункционного хода вследствие перфорации ЧЛС [178]. Развитие перитонеальных симптомов или отхождение кишечного содержимого по нефростомическому дренажу указывает на возможное повреждение кишечника, что требует выполнения КТ и фистулографии. При повреждении двенадцатиперстной кишки и внутрибрюшинном повреждении толстой кишки необходима срочная диагностическая лапаротомия, учитывая риск развития острого перитонита. В остальных случаях первым этапом следует прибегать к консервативному лечению. В случае внебрюшинного повреждения толстой кишки нефростомический дренаж следует использовать как чрескожную колостому, выведя её из почки и перемещая в кишечник. Затем следует установить мочеточниковый стент и начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, обеспечив покой кишечника в виде голода и полного парентерального питания [176][178–181].

Затёк и экстравазация мочи:

Тяжёлая интраоперационная экстравазация мочи возникает в результате высокого давления ирригационной жидкости в ЧЛС почки, сильного скручивания нефроскопа, перфорации ЧЛС, особенно у пациентов с тонким периренальным жировым слоем [171]. Это может приводить к прогрессирующей абдоминальной дистензии, увеличению сопротивления дыхательных путей, к затруднённой вентиляции лёгких и десатурации кислорода крови [182]. В подобном случае необходимо немедленно прекратить операцию, установить нефростомический дренаж и мочеточниковый стент. Далее необходимо провести дренирование перитонеального выпота и выпота в малый таз. УЗИ может помочь обнаружить выпот и провести правильную пункцию. При значимой перфорации ЧЛС необходимо прекратить операцию.

Наличие подтекания мочи помимо нефростомической трубки может указывать на недостаточное дренирование ЧЛС, факторами риска развития которого являются резидуальные камни в мочеточнике и неправильное расположение нефростомического дренажа [182]. По завершении операции необходимо выполнить контрастирование мочевыводящих путей, чтобы убедиться в том, что мочевые пути необтурированы и свободно проходимы. Для уменьшения подтекания мочи можно также использовать нефростому меньшего диаметра или дренировать почку стентом [183][184].

Настоящее руководство по перкутанной нефролитомии стало первым в серии руководств по лечению мочекаменной болезни, подготовленных IAU. Рекомендации и советы, приведённые в руководстве, позволят повысить безопасность и эффективность ЧНЛ.