Перкутанные вмешательства в урологии активно применяются при эндоскопическом лечении нефролитиаза и чрескожном дренировании почки при обструкции верхних мочевых путей различного генеза. Для этих операций характерны геморрагические и инфекционные осложнения, а также травмы расположенных рядом с почкой органов. Кровотечение при перкутанных ренальных вмешательствах обычно связано с повреждением сосудов паренхимы или мелких ветвей почечных артерии и вены. В литературе также описаны случаи травмы нижней полой вены (НПВ) с проведением в её просвет струны или нефростомического дренажа [1-10].

Цель исследования. Представление клинического наблюдения установки нефростомы в НПВ при перкутанном дренировании почки и обзор литературы о результатах лечения подобных осложнений.

Пациентка 50 лет в экстренном порядке была госпитализирована в урологическое отделение с жалобами на снижение суточного диуреза (до 300 – 400 мл/сут), слабость, подъём температуры до субфебрильных цифр. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружено двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС): лоханка справа до 17 мм, слева — до 33 мм. Имело место повышение креатинина до 806 ммоль/л, мочевины до 35 мкмоль/л и умеренная анемия (гемоглобин — 101 г/л).

Ранее у пациентки был диагностирован рак шейки матки, после лучевой терапии развились стриктуры нижней трети обоих мочеточников. При цистоскопии стентирование левого мочеточника оказалось безуспешным. Поэтому было решено выполнить чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС) слева.

Под ультразвуковым (УЗ) контролем произведена пункция ЧЛС левой почки через среднюю чашку. По жёсткой струне J-типа нефростомический ход бужирован, установлен дренаж 12 Ch. В послеоперационном периоде дренаж не функционировал, по нему отмечалось геморрагическое отделяемое. Его функция, несмотря на промывание физиологическим раствором, не восстановилась. Состояние больной после ЧПНС не ухудшилось, гемодинамические показатели были стабильны. Для уточнения локализации нефростомического дренажа выполнена антеградная пиелография и установлено, что конец нефростомы находится в просвете НПВ (рис.). Под рентгеновским контролем дренаж был удалён, выполнена повторная пункция ЧЛС через другую чашку. В послеоперационном периоде кровотечения не отмечалось, вновь установленный нефростомический дренаж функционировал удовлетворительно.

Перфорация НПВ нефростомическим дренажом является достаточно редким, но опасным осложнением перкутанных ренальных вмешательств [1]. В литературе имеется немного публикаций о результатах лечения больных с травмой почечной и нижней полой вен. Мы привели поиск тематической литературы в базах данных eLibrary, Springer, MedLine, Embase, UpToDate с 2000 по 2021 год. После первичной оценки литературных источников для анализа было отобрано 10 статей, в которых описано 15 случаев повреждения НПВ при перкутанных вмешательствах на почке [1-10]. В основном подобное осложнение авторы наблюдали у одного [3-7][10] или двух [2][8][9] пациентов. Оно чаще встречалось при ЧПНС под УЗ контролем. Методы его коррекции включали удаление нефростомы из просвета НПВ под рентгеновским и УЗ контролем или выполнение открытой операции.

X.F. Chen et al. (2014) наблюдали двух мужчин 42 и 48 лет и женщину 38 лет с проведением нефростомы слева в НПВ. У двух пациентов проведено низведение дистального конца дренажа под рентгеновским контролем в ЧЛС почки и последующее его удаление через 7 и 15 дней. У третьего больного нефростома была извлечена сразу под УЗ контролем, осложнений авторы не отмечали [1].

W. Fu et al. (2017) описали два случая миграции нефростомы в венозную систему. В первом случае (мужчина 68 лет) была повреждена почечная вена, во втором (мужчина 28 лет) — НПВ. Из-за острой кровопотери и крупной забрюшинной гематомы обоим пациентам была проведена открытая операция с ревизией забрюшинного пространства и удалением нефростомического дренажа. Критических повреждений венозных сосудов не было. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение [2].

A.F. Kotb et al. (2013) описали случай, когда пациенту 50 лет перед планируемой перкутанной нефролитотрипсией по поводу камня левой почки без какой-либо инструментальной визуализации по проводнику заменили нефростому на силиконовый катетер 12 Fr. При начавшемся кровотечении нефростома была перекрыта, пациенту выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, на которой было видно, что нефростомический дренаж через почечную паренхиму почки прошёл в НПВ, в которой раздут его баллон. Больному произведена люмботомия, пиелотомия с литоэкстракцией, удаление силиконового дренажа. В послеоперационном периоде кровотечения и других осложнений не было [3].

А.С. Dias-Filho et al. (2005) представили сложный случай подобного осложнения. Пациентке (63 года) после выпадения нефростомы выполнили ренефростомия слева без рентгеновского контроля. По проводнику через сформированный свищевой ход был установлен силиконовый катетер 12 Fr, баллон был раздут до 3 мл. Через час началось кровотечение по нефростоме, которая была перекрыта. Пациентке была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и рентгенография органов грудной клетки. Обнаружено, что дренаж пройдя через паренхиму почки и перфорировав почечную вену, был проведён по НПВ вверх, а его баллон был раздут в правом предсердии. В присутствии кардиохирургов и анестезиологов под рентгеноскопией баллон был сдут, нефростома удалена. Никаких последующих осложнений не выявлено [4].

G. Ge et al. (2020), опираясь на свой опыт выполнения ЧПНС и вызванных этим осложнений, в частности, повреждения венозных сосудов, рекомендуют при образовании тромба начать терапию с установки временного кава-фильтра и немедленного назначения антикоагулянтов, а дальнейшее лечение основного заболевания следует проводить только после того, как тромб будет полностью лизирован. Если осложнение не вызывает серьёзных повреждений сосудов и образования тромбов, то авторы рекомендуют удалить нефростому сразу же [5].

H. Tathan et al. (2014) наблюдали пациента 48 лет с установкой нефростомы слева в НПВ. После проведения гемотрансфузии и стабилизации общего состояния была выполнена люмботомия с удалением дренажа и ревизия почки [6].

G. Shaw et al. (2005) наблюдали случай миграции нефростомы справа в НПВ у мужчины 54 лет. Ему была выполнена лапаротомия с заменой нефростомического баллонного катетера на дренаж 28 Ch, дистальный конец которого установили в зоне впадения почечной вены в НПВ. В последующем пациент находился в реанимационном отделении в течение 4-х суток, получал антибиотики и гепарин. Далее проведена репозиция дренажа на 4 см проксимальнее к синусу с удалением его на 7-е сутки под рентгеновским контролем [7].

D. Li et al. (2013) диагностировали повреждение НПВ у двух женщин 32 лет и 41 года. В первом случае в начале дренаж слева низвели дистальнее и удалили на 6 сутки, во втором больной проведено удаление дренажа справа из НПВ с помощью субтракционной ангиографии [8].

J. Liu et al. (2020) наблюдали случай повреждения НПВ у мужчины 58 лет, у которого нефростому справа удалили под рентгеновским контролем через 2 недели после операции. Осложнений не было [9].

Y.A. Al Zahrani et al. (2016) наблюдали случай проведения нефростомического дренажа справа в НПВ у женщины 76 лет. Тактика лечения была достаточно сложной. В начале через правую бедренную вену в НПВ установили катетер, баллон которого был раздут напротив впадения почечных вен. Далее через левую подвздошную вену в НПВ был проведён другой катетер, его баллон был раздут в просвете правой почечной вены. Затем нефростомический дренаж был удалён, а через 10 мин. при стабильном состоянии пациента из НПВ были извлечены оба баллонных катетера [10].

Возможность проведения дренажа в просвет НПВ является редким осложнением перкутанных операций на почке. Основные факторы риска, связанные с перфорацией НПВ при пункционной нефростомии, включают недостаточные опыт хирурга, в том числе и в инструментальной визуализации, неправильную оценку длины нефростомы и глубины её введения и, как следствие, неадекватное расположение дренажа. В приведённом клиническом случае операцию выполняли под УЗ контролем, поэтому было сложно контролировать локализацию дренажа. Своевременное удаление дренажа с последующей ренефростомией позволило избежать кровотечения и дренировать ЧЛС почки.