Опыт почечной хирургии показал клиническую целесообразность сохранения функционирующей почечной паренхимы и патогенетическую обоснованность органосохраняющих операций (ОСО) при различных заболеваниях почек [1][2]. Число таких вмешательств в последние годы прогрессивно увеличивается [2][3]. Вероятно, эти утверждения следует признать особенно актуальными в отношении такой значимой в урологии и онкологии патологии, как почечно-клеточный рак (ПКР), частота обнаружения которой у взрослых может достигать 3,0 – 4,0% [4]. Нефрон-сберегающая хирургия (НСХ) при локализованной форме ПКР сегодня, обеспечивая весьма удовлетворительные долгосрочные онкологические результаты, стремительно развивается [2][5]. Достижения в этой области становятся предметом многочисленных исследований, критически переосмысляются, что даже в ближайшей перспективе может стать дополнительным аргументом для более широкого практического использования ОСО у больных локализованной формой ПКР [2][5].

Первичной целью НСХ почки при её опухолевом поражении являются сопоставимые с радикальной нефрэктомией онкологические результаты. Эффективность НСХ у категории больных с опухолями до 4 см фактически не отличается от выживаемости и факторах риска смерти после радикальной нефрэктомии при длительной медиане наблюдения [2][6][7]. Отсроченные результаты наблюдения за пациентами, перенёсшими резекцию по поводу Т1b-3а, недоступны. Вторичной целью выполнения НСХ является сохранение большего объёма паренхимы почки, обеспечивающего достижение лучших (в сравнении с нефрэктомией) функциональных результатов [8-10].

Ренораффия, как метод остановки интраоперационного кровотечения при ОСО у больных ПКР при большом числе возможных преимуществ (в первую очередь, вероятности достижения радикального гемостаза), очевидно, обладает и определенными недостатками. К их числу следует в первую очередь отнести факт потери части функционирующей паренхимы в результате собственно ушивания, что наряду с другими факторами ишемического генеза способствует в отдалённой перспективе формированию ХПН и, как следствие, снижению качества жизни [3][6][7]. Разработка способов гемостаза, лишённых данного недостатка, способствовала бы снижению частоты использования ренораффии у подобной категории больных, благодаря чему РП могла бы стать оперативным вмешательством с максимально возможным органосохраняющим эффектом [11].

Цель исследования. Провести анализ доступных научных публикаций, посвящённых нефрон-сберегающей хирургии без использования хирургического шва почки или так называемой ренораффии.

При работе над последним мы ориентировались на рекомендации для составления обзоров по медицинской тематике «The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews», разработанные Enhancing the Quality and Transparency of Health Research [12].

Нами проведён поиск в базах данных eLibrary, PubMed, Сochrane Library и Scopus без временных ограничений. В качестве поисковых запросов использованы следующие ключевые слова: «почечно-клеточный рак», «гипернефрома», «ПКР», «резекция почки», «нефрэктомия», «нефрон-сберегающая хирургия», «renal cell carcinoma», «hypernephroma», «RCC», «partial nephrectomy», «nephrectomy», «nephron-sparing surgery». Всего в базах данных по этим запросам обнаружено 19365 публикаций, включая 71 рандомизированное контролируемое клиническое исследование, 987 обзоров, из которых 168 имели систематический характер, а 2 были выполнены на основании данных Сochrane Library. В данный обзор включены публикации, посвящённые технике органсохраняющего хирургического лечения пациентов с почечно-клеточным раком без наложения хирургического шва, при формальном анализе публикаций исключены клинические наблюдения и материалы тезисов. Таким образом, в анализ отобраны 132 публикации, которые представлены ниже самостоятельно, либо включёнными в ранее проведённые литературные обзоры.

Попытка отказа от принципа ушивания почки после резекции была реализована с помощью способов гемостаза, основанных на действии физических факторов [13-15]. Первоначально таким способом послужила электрокоагуляция (ЭК) резецированной поверхности ткани почки. Моно- и биполярная ЭК отличаются простотой использования, широкой доступностью, однако их негативными качествами называют риск формирования обширной и, как правило, трудно контролируемой зоны некроза [13][16]. Максимально возможной признаётся коагуляция сосудов менее 1,5 мм при монополярной и менее 2 мм при биполярной ЭК [13][14][17]. Монополярная ЭК также может приводить к различным повреждениям органов и тканей, отдалённых от зоны оперативного вмешательства [17][18]. F. Zhang et al. (2021) в проспективном анализе на 379 пациентах показали сопоставимую эффективность монополярной коагуляции в сравнении с ушиванием почечной паренхимы. Нужно отметить, что медиана максимального размера и морфометрический индекс RENAL в группах наблюдения были сопоставимы и составили 3 см и 6 баллов соответственно, а у ⅔ пациентов основной группы после коагуляции был использован N-бутилцианоакрилат на резецированную поверхность [18]. Однако этими же авторами при выполнении резекции почки у 142 пациентов с опухолями менее 2 см и низким нефрометрическим индексом была показана достаточная эффективность только монополярной коагуляции без применения N-бутилцианоакрилата [19].

Биполярная ЭК при РП в эксперименте приводила к некрозу ткани глубиной до 2 – 4 мм, что, по мнению исследователей, может стать предпосылкой вторичных геморрагий и мочевых свищей. Помимо этого, в 17% вмешательств приходилось прибегать к дополнительным способам гемостаза [20]. Клиническое применение биполярной ЭК сопряжено с так называемым «мягким» её режимом. Такой подход активно использован как при открытом, так и при лапароскопическом и роботическом доступе к почке [21-23]. А.К. Носов и соавт. (2017), выполняя лапароскопическую резекцию почки без пережатия почечной артерии и дополняя «мягкую» ЭК нанесением на раневую поверхность клея «Evicel™» («Omrix biopharmaceuticals, Ltd.», Ramat Gan, Israel) не получили значимых различий по объёму кровопотери, необходимости гемотрансфузии и частоте послеоперационных кровотечений в сравнении с лигатурным способом закрытия почечной раны. Также не было зарегистрировано формирования мочевых свищей и имело место более значимое сохранение функции почки в группе без наложения шва на паренхиму [22].

Определённый оптимизм вызывает применение компьютер‐контролируемой биполярной диатермической системы «LigaSure™» («ValleyLab Inc.», «Medtronic-Covidien», Dublin, Ireland) принцип действия которой заключается в дозировании энергии в зависимости от ситуационного тканевого импеданса [17]. В числе её преимуществ, в том числе при РП, первоначально называли возможность коагуляции сегментарных артерии почки [24] и значительное уменьшение зоны некроза [25]. После идентификации сосудов удаляемого сегмента почки производили их раздельное пересечение при помощи аппарата биполярной коагуляции «LigaSure™» [26]. Благодаря воздействию циклично подаваемого высокочастотного переменного тока в условиях поддерживаемого механического сдавления располагающихся между браншами инструмента тканей возникает своеобразный эффект их «заваривания». При этом система контролирует исходный и текущие импедансы тканей в зоне воздействия, пересечение тканей производится хирургом по команде системы после завершения гемостаза. Своеобразный алгоритм позволяет отказаться от попеременного использования биполярного коагуляционного зажима и обычных ножниц, способствуя уменьшению длительности времени коагуляции и пересечения тканей и сосудов. Хирург, используя биполярную диатермическую систему «LigaSure™», способен остановить кровотечение при наличии в ране сосудов диаметром до 7 мм, что признаётся достаточным практически во всех случаях рассечения паренхимы почки. Использование аппарата «LigaSure™» для обработки сосудов удаляемого почечного сегмента позволило полностью отказаться от применения иных методов лигирования сосудов, уменьшить длительность этапа достижения гемостаза, повысить степень его надёжности, избежать повреждения близлежащих анатомических структур, реже прибегать к использованию ножниц, минимизировав количество манипуляций и риск ранения почечных сосудов [17][26].

В качестве альтернативного метода рассматривают микроволновую коагуляцию (МВК): опыт 121 РП с МВК-гемостазом показал отсутствие влияния метода на частоту рецидива, а также выживаемость при наблюдении в течение пяти лет [27-29]. Выполнив 34 ОРП, Y. Matsui et al. (2002) подчеркнули высокую эффективность МВК-гемостаза при клиновидных РП небольшого объёма без пережатия сосудистой ножки, однако в отношении новообразований большего размера и комбинированной диссекции (МВК + рассечение) гемостатического эффекта одного рассматриваемого метода было недостаточно [30]. При МВК-гемостазе у больных со сравнительно небольшими новообразованиями отмечена потеря части функционирующей паренхимы в объёме 4,0 – 10,0% через месяц после РП [31]. МВК в сравнении с традиционной диссекцией на фоне холодовой ишемии и последующим ушиванием способствовала существенно более значимому апоптозу клеток почечной паренхимы в ходе выполнения ЛРП [32]. В.М. Попков и соавт. (2013) недостатками МВК считают сравнительно неудовлетворительный гемостатический эффект в отношении сосудов диаметром более 0,1 см, значимый некроз паренхимы, высокий риск формирования мочевых фистул; специфическим для методики осложнением признают вероятность развития стриктур верхних мочевых путей. Единственным показанием для использования МВК, по мнению этих авторов, являются новообразования периферической локализации диаметром < 2 см, максимальном отдалённых от ЧЛС, при которых РП носит фактически характер краевой. Помимо этого, указывается на существующее мнение о неприемлемости использования в почечной хирургии МВК как таковой [25]. В качестве иной альтернативы МВК рассматривается криокоагуляция [33][34] и радиочастотная коагуляция (РЧК) [33-35]. J. Sprunger и D. Harrel (2005), выполняя в эксперименте последовательно ЛРП С РЧК-гемостазом, а затем открытую резекцию почки контратерально, показали, что макроскопически глубина некроза составила 2 – 3 мм, а микроскопически — до 8 мм. Контроль интраоперационной температуры паренхимы в зоне РЧК показал значительные её колебания, определяемые расстоянием от точки приложения рабочего элемента коагулятора; в отдалённом периоде отмечались фиброз и дистрофия. Авторы отметили превосходный гемостатический эффект, указав, однако, на риск формирования мочевых фистул [35]. Первые позитивные экспериментальные результаты позволили успешно применить этот способ гемостаза в клинике D.S. Herell и B.M. Levin (2005). Аналогичные данные получили Y.H. Tan et al. (2004), применив РЧК в качестве единственного способа достижения гемостаза при ЛРП по поводу небольших экзофитных новообразований, не прибегая при этом к блокаде кровотока по стволовым сосудам [36].

Бесконтактные резание и коагуляция в среде аргона, как считают, могут использоваться для РП [25], но, помимо формирования зоны некроза 2 – 5 мм и невозможности коагуляции сосудов диаметром более 1 мм, представляют потенциальную опасность в плане развития газовой эмболии [37][38]. Имеется также опыт использования хирургических лазеров: V. Arkhipova et al. (2020) и O.N. Gofrit (2012), применяя при РП высокоинтенсивный лазер в эксперименте, отметили возможность биполярной коагуляции артерий диаметром до 2 мм и вен диаметром до 5 мм, не наблюдая послеоперационных кровотечений [39][40]. Различные режимы неодимового лазера, в частности, фокусированный луч, демонстрируя удовлетворительный гемостатический эффект, отличаются задымлением операционного поля и феноменом вскипания коагулируемой ткани, и, как результат, прогрессирующим в динамке некрозом ткани глубиной до нескольких миллиметров [25][39][40]. Более щадящее действие характерно для низкоинтенсивных хирургических лазеров. A. Moinzadeh et al. (2005) выполнили серию клиновидных ЛРП у телят и достигли удовлетворительного гемостаза только с помощью одного лазера на основе титанилфосфата калия без каких-либо адъювантных швов и биоматериалов в условиях сохранённого почечного кровотока [41]. J.K. Anderson et al. (2007) при экспериментальных ЛРП в объёме около 25% паренхимы тем же лазером в условиях окклюзии почечного кровотока достигли окончательного гемостаза, завершив вмешательство и отметив при этом, что скорость резекции ограничивалась не диссекцией или быстротой остановки кровотечения, а степенью задымления операционного пространства [42]. Гистологический анализ демонстрировал формирование минимальной (около 1 мм) зоны некроза после аналогичных операций у свиней [43]. Низкоэнергетический лазер оказался эффективным в устранении кровотечения из междольковых артерий, но способствовал экстравазации мочи и формированию урином в хроническом эксперименте [44]. Высокая (до 60,0%) вероятность этого осложнения подчёркивается и другими исследователями [25], что вместе с указаниями на риск послеоперационных кровотечений ограничивает применение таких лазеров как монометода достижения гемостаза при РП. Основным показанием для последнего, как и для ряда вышеназванных способов, основанных на физических факторах, называют сравнительно малые новообразования периферической локализации и интактность элементов ЧЛС [44].

При РП использовался также гемостатический эффект механических колебаний ультразвуковой частоты, в частности гармонический скальпель и высокоинтенсивную ультразвуковую кавитационную диссекцию. Использование гармонического скальпеля в эксперименте при сохранённом кровоснабжении почки характеризовалось развитием значимого (умеренного и более) кровотечения в 9% случаев клиновидной и 25% случаев полюсной РП, исследователи сделали вывод о прямой зависимости эффективности методики от степени хирургической агрессии и необходимости дополнительных гемостатических мероприятий при выполнении более объёмных РП [45][46]. Применение высокоинтенсивной ультразвуковой кавитационной диссекции при РП в эксперименте при стабильном гемостатическом эффекте сопровождалось некрозом паренхимы глубиной до нескольких десятков миллиметров [47][48], что, возможно, послужило причиной развития экстравазации мочи в послеоперационном периоде в четверти наблюдений [47]. Водоструйную диссекцию отличают минимальная травматизация паренхимы и других анатомических структур почки, отсутствие термического повреждения ткани и значимого некроза, но в силу минимального действия на рассечённые при РП сосуды требуются дополнительные гемостатические мероприятия (ЭК или клипирование) [25][49]. Вместе с тем имеется утверждение, что в целом эффективность способов гемостаза, основанных на действии физических факторов, не превосходит эффективность ренораффии [50]. Вероятно, отсутствие попыток многоцентровых исследований со стандартизированными условиями их применения, относительная малочисленность сообщений о сравнительном использовании технологий с сопоставимыми физическими параметрами не добавляют клиницистам решимости рассматривать какой-либо из них в качестве приемлемого стандарта окончательного гемостаза при РП.

Эти обстоятельства послужили побудительными мотивами для идеи комбинирования различных способов гемостаза в НСХ ПКР как предпосылки повышения эффективности окончательной остановки интраоперационного кровотечения в целом [51]. Например, K. Ogan et al. (2003) в эксперименте при ЛРП достигали окончательный гемостаз и герметизировали компрометированную ЧЛС путём лазерной коагуляции импульсным диодным лазером, используя в качестве присадочного агента 50% раствор альбумина, не наблюдая формирования урином или вторичных кровотечений в послеоперационном периоде [52].

T. Hamasaki et al. (2004) применили микроволновую коагуляцию вместе с наложением гемостатических швов и биологического клея у 11 пациентов с опухолью почки. Средний размер опухоли — 2,5 см, опухоль располагалась в нижнем полюсе и среднем сегменте почки. Коагуляцию проводили в 6 – 7 мм от края опухоли [53]. Зона вторичного коагуляционного некроза составила 7 – 10 мм, осложнения были отмечены у 8% пациентов с образованием мочевого свища [53]. Н.А. Мамедкасимов и соавт. (2020) использовали однорядный шов (43,6%), двурядный шов (33,7%) и биполярную коагуляцию (22,7%), комбинируя эти способы с использованием гемостатического материала (соответственно 64,8%, 67,3% и 51,4% наблюдений из каждой группы). Авторы отметили послеоперационное кровотечение, послужившее показанием к селективной эмболизации в 1,2% случаев однорядного шва без гемостатического материала и 2,7% — биполярной ЭК с гемостатическим материалом, гемотрансфузия потребовалась в 1,4% случаев однорядного шва без гемостатического материала [51]. Следует сказать, что с целью формирования «сухого» поля в 34,4% случаев предварительно перед выполнением РП выполнялось интрапаренхиматозное клипирование сосудов (применялись многозарядный клипаппликатор с механической подачей титановых лигатурных клипс и однозарядный клипаппликатор для наложения клипс, имеющих двойное строение, что уменьшало риск проскальзывания ткани), один сосуд был клипирован у 7,3%, два — у 15,4 % больных, максимальное число клипс достигало восьми [51].

Наиболее обоснованными современными тактическими принципами НСХ при ПКР следует признать возможность дифференцированного подхода к выбору способов гемостаза и принцип комбинирования вышеописанных способов. Так, гемостаз при сравнительно небольших новообразованиях периферической локализации может быть достигнут путём применения только коагуляции или сочетания электрокоагуляции с локальным химическим или биологическим гемостазом [50][54][55], а резекция сравнительно больших или центрально расположенных новообразований предполагает, как правило, сочетание вышеописанных методов ренораффии с фиксацией швов [54][55]. Центральная или воротная локализация новообразования признается технически самой сложной, требуя иногда как комбинации различных техник диссекции ткани, так и различных способов гемостаза [56]. Рациональная комбинация различных способов гемостаза [55][56] и в целом сочетание такого подхода с комплексной противоишемической протекцией при условии оценки его размера, уточнении особенностей ангиоархитектоники и факта компрометации ЧЛС позволит индивидуализировать тактику ОСО, став предпосылкой её истинной персонификации [51, 56]. Подобная мера оптимизации НСХ может позволить существенно улучшить хирургические и онкологические результаты лечения больных локальной формой ПКР.

Вместе с тем кажущаяся на первый взгляд ценность какого-либо одного из вышеперечисленных способов, возможно, адаптированного и признанного золотым стандартом в иной области хирургии, не показала в НСХ очевидных однозначных преимуществ, достижение которых безоговорочно снизило бы градус проблематичности вопроса на современном этапе. Значимыми предпосылками подобного состояния проблемы следует считать моноцентровой характер большинства исследований и сравнительно небольшой опыт применения тех или иных способов или их сочетаний. В аспекте вышесказанного трудно не согласиться с утверждением о том, что большое число различных способов гемостаза, применяемых в хирургии, представляется не только следствием неустанных поисков клиницистами новых возможностей, но и реального отсутствия универсальных технологий [17].

Анализ преимуществ и недостатков вышеперечисленных способов окончательного гемостаза при РП у больных локализованными формами ПКР свидетельствует о нерешённости этой проблемы и необходимости дальнейших исследований.