Иван Антонович Лабетов — врач-уролог
199034, Россия, г Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7 – 9
Глеб Валерьевич Ковалев — кандидат медицинских наук; врач-уролог; врач-уролог
199034, Россия, г Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7 – 9
198095, Россия, г. Санкт-Петербург, пл. Стачек, д. 5
Ольга Владимировна Волкова — врач-уролог
199034, Россия, г Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7 – 9
Андрей Сергеевич Шульгин — кандидат медицинских наук; врач-уролог; врач-уролог
199034, Россия, г Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7 – 9
198095, Россия, г. Санкт-Петербург, пл. Стачек, д. 5
Дмитрий Дмитриевич Шкарупа — доктор медицинских наук; заместитель директора по организации медицинской помощи; врач-уролог
199034, Россия, г Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7 – 9
198095, Россия, г. Санкт-Петербург, пл. Стачек, д. 5
Введение. Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП / СХТБ) — чрезвычайно распространённое состояние, в лечении которого до сих пор не найдено эффективных методов. Сфокусированная ударно-волновая терапия (УВТ) — безопасный метод физического воздействия, который может быть потенциально эффективен в лечении ХП / СХТБ.
Цель исследования. Оценить эффективность и качество жизни пациентов после лечения ХП / СХТБ сфокусированной УВТ.
Материалы и методы. В проспективное когортное исследование включено 48 пациентов с диагнозом «ХП / СХТБ». Пациенты посещали клинику 3 раза в неделю на протяжении 4 недель. Каждому выполнили 12 сеансов сфокусированной УВТ по протоколу «Хроническая тазовая боль». По истечении месяца после последнего сеанса УВТ мужчины заполняли валидизированные опросники NIH-CPSI (National institute of health chronic prostatitis symptom index / Шкала симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения) и IPSS (International Prostate Symptom Score / Международная шкала симптомов заболеваний простаты).
Результаты. Средний возраст пациентов составил 40 ± 9 лет. После курса терапии показатель домена I «Боль» снизился с 10,0 ± 4,7 до 6,3 ± 1,9 баллов (p < 0,001). При этом статистически значимого снижения баллов домена II «Мочеиспускание» получено не было (5,88 ± 2,40 vs 5,42 ± 1,64; p = 0,11). К моменту окончания терапии баллы по доменам III и IV изменились с 4,42 ± 0,90 и 4,04 ± 1,27 до 4,48 ± 1,01 и 3,08 ± 1,22 соответственно (p < 0,001). Отмечено, что средний суммарный балл опросника IPSS за период лечения не показал статистически значимого изменения (17,2 ± 4,8 vs 17,8 ± 4,8; p = 0,074). Индекс QoL изменился с 4,48 ± 0,99 до 2,46 ± 1,03 (p < 0,001).
Заключение. Исследование продемонстрировало эффективность сфокусированной ударно-волновой терапии как самостоятельного метода в лечении ХП / СХТБ.
Introduction. Chronic prostatitis / Chronic pelvic pain syndrome (CP / CPPS) is an extremely common condition for which no effective treatment has been found yet. Focused shockwave therapy (fSWT) is a safe method of physical intervention that could potentially be effective in CP / CPPS treating.
Objective. To evaluate the efficacy and quality of life of patients after treatment of CP / CPPS with fSWT.
Materials and methods. A prospective cohort study included 48 patients diagnosed with CP / CPPS. The patients attended the clinic three times a week for 4 weeks (12 sessions). Each time, patients received fSWT therapy sessions by “Chronic pelvic pain” protocol. One month after the last therapy session, the men completed the validated NIH-CPSI, IPSS, and QoL questionnaires.
Results. The mean age of the patients was 40 ± 9 years. After the course of therapy, the score of Domain I “Pain” from 10.0 ± 4.7 to 6.3 ± 1.9 (p < 0.001). At the same time, no statistically significant decrease was obtained in Domain II 'Urination' scores ((5,88 ± 2,40 vs 5,42 ± 1,64; p = 0,11). By the end of therapy for Domains III and IV, the scores had changed from 4.42 ± 0.90 and 4.04 ± 1.27 to 4.48 ± 1.01 and 3.08 ± 1.22, respectively (p < 0,001). It is noted that the mean IPSS questionnaire score showed no statistically significant change over the treatment period (17,2 ± 4,8 vs 17,8 ± 4,8; p = 0,074)). QoL changed from 4.48 ± 0.99 to 2.46 ± 1.03 (p < 0.001).
Conclusion. The study demonstrated the efficacy of fSWT as a standalone method in the treatment of CP / CPPS.
Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП / СХТБ) — чрезвычайно распространённое состояние, которому подвергается не менее 10,0% мужчин в течение жизни [
ХП / СХТБ (категория III по классификации NIH-NIDDK, 1999) определяется как боль или дискомфорт в области таза, сопровождающаяся нарушениями мочеиспускания и / или сексуальной функции, продолжающаяся не менее 3 из предыдущих 6 месяцев [
Менее чем у 10,0% пациентов с симптомами простатита можно выявить возбудителя инфекции. Эпизод острого бактериального простатита приводит к хронической форме лишь у 10,0%, и к ХП / СХТБ ещё у 10,0% пациентов [
Одним из потенциально интересных и перспективных направлений исследований является ударно-волновая терапия (УВТ). Ударные волны начали применять в медицинских целях с начала 1970-х годов. Было показано, что они являются хорошо переносимым и эффективным методом лечения у спортсменов при ряде ортопедических патологий, таких как псевдоартроз и различные тендинопатии [
Цель исследования. Оценить эффективность сфокусированной УВТ в лечении ХП / СХТБ и изучение качества жизни пациентов.
Дизайн исследования. Проспективное когортное исследование, в которое мы включили пациентов с диагнозом ХП / СХТБ. Все пациенты перед началом исследования заполнили информированное согласие на участие. Обследование включало в себя подробный сбор анамнеза, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, ПСА крови (для мужчин старше 40 лет), посев секрета предстательной железы (с целью исключить воспалительный компонент), урофлоуметрию (исключение инфравезикальной обструкции) и пальцевое ректальное исследование в кресле, на котором определялись все триггерные точки на мышцах тазового дна и в проекции ложа предстательной железы (рис. 1). Диагноз подтверждался анамнестически, а также если при пальпации наиболее болезненная зона определялась в области простаты, и боль была узнаваема пациентом, как беспокоящая его. Критериями исключения из исследования стали противопоказания к использованию метода УВТ, наличие активного воспаления в секрете предстательной железы, объём предстательной железы более 40 см3 при признаках инфравезикальной обструкции (пиковая скорость по данным урофлоуметрии менее 12 мл/c). Кроме этого, пациенты с повышенным уровнем ПСА (> 4 нг/мл) проходили обследование в объёме МРТ малого таза. При наличии в простате по данным МРТ узлового образования > 2 баллов по шкале Pi-RADS, пациенты исключались из исследования.
Рисунок 1. Техника осмотра триггерных точек тазового дна, слева направо: пальпация группы леваторов, пальпация в проекции ложа простаты, пальпация внутренней запирательной мышцы
Figure 1. Palpation technique of pelvic floor trigger points, from left to right: palpation of the levator muscle group, palpation of the prostate, palpation of the internal obturator muscle
Конечные точки. Первичной конечной точкой в исследовании являлась оценка снижения баллов по каждому домену опросника NIH-CPSI (National Institute of Health — Chronic Prostatitis Symptom Index / Шкала симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения), валидизированного в России. Вторичная конечная точка — снижение выраженности симптомов накопления по данным опросника IPSS (International Prostate Symptom Score / Международная шкала симптомов заболеваний простаты), а также изменение качества жизни (QoL — Quality of Life).
Протокол лечения. Мужчины посещали клинику 3 раза в неделю на протяжении 4 недель (12 сеансов). Каждому из них при посещении выполняли сеанс сфокусированной ударно-волновой терапии аппаратом BTL-6000 fSWT (BTL Medical Technologies, Reading, Berkshire, UK) по протоколу «Хроническая тазовая боль». При помощи аппликатора, установленного на область промежности в проекции предстательной железы, пациенты получали 3500 импульсов с частотой 8 Гц. Положение аппликатора менялось каждые 300 – 500 импульсов. По истечении месяца после последнего сеанса терапии мужчины заполняли валидизированные опросники.
Методы статистического анализа. Данные показали нормальное распределение по Shapiro-Wilk. Все количественные данные описывались как среднее ± стандартное отклонение. Для оценки динамики результатов лечения использовали парный критерий Wilcoxon. Для сравнения результатов лечения на разных временных промежутках использован критерий Friedman. В случае множественных сравнений применяли поправку Benjamini-Hochberg. При описании качественных данных использовали абсолютные значения (n) и проценты (%), для их анализа — критерий Pearson chi-square. В случае, если не выполнялось допущение использования критерия (число ожидаемых значений в ячейке таблицы сопряжённости менее 5), применяли точный критерий Fisher. Отличия считали значимыми при p < 0,05. Все вычисления производили на языке R версии 4.1.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria1).
В исследовании приняло участие 48 мужчин. Средний возраст пациентов составил 40 ± 9,0 лет. Размер предстательной железы по данным ТРУЗИ — 27,6 ± 5,6 см3. Исследуя различные домены опросника мы получили следующие результаты на этапе до начала лечения: 10,0 ± 4,7 баллов по домену I «Боль», 5,88 ± 2,40 баллов по домену II «Мочеиспускание», 4,42 ± 0,90 баллов по домену III «Влияние симптомов» и 4,04 ± 1,27 баллов по домену IV «Качество жизни». Средний балл IPSS до лечения составил 17,2 ± 4,8 баллов, качество жизни — 4,48 ± 0,99 баллов.
Спустя первые 3 сеанса терапии на контрольном анкетировании через 1 неделю было установлено значимое снижение баллов NIH-CPSI по домену I «Боль», которое наблюдалось по 3 неделю включительно (рис. 2). При этом, статистически значимого снижения баллов домена II «Мочеиспускание» получено не было. К моменту окончания исследования по доменам III и IV баллы распределились как 4,67 ± 0,93 и 2,33 ± 1,06 соответственно. Отмечено, что средний суммарный балл опросника IPSS за период лечения не показал статистически значимого снижения. Показатель к концу периода наблюдения составил 17,8 ± 4,8 баллов (p = 0,074). Индекс QoL при этом изменился с 4,48 ± 0,99 до 2,62 ± 0,91 (p < 0,001).
Динамика изменений показателей NIH-CPSI по каждому домену отражена в таблице. Были получены статистически значимые отличия по доменам I, II и IV, при этом балл опросника IPSS и домен II значимо не изменились.
Рисунок 2. Динамика изменения показателей опросника NIH-CPSI в процессе лечения. Пояснение: pain — Домен I; urin — Домен II; sympt — Домен III; qol — Домен IV
Figure 2. Dynamics of the NIH-CPSI scores during treatment. Explanation: pain — Domain I; urin — Domain II; sympt — Domain III; qol — Domain IV
Таблица. Изменения баллов опросников NIH-CPSI и IPSS в период лечения
Table. NIH-CPSI and IPSS points dynamics during the treatment period
ПараметрParameter | До леченияBefore treatment | 7 днейDay 7 | 14 днейDay 14 | 21 деньDay 21 | 28 днейDay 28 | 2 месяца2 month | p |
Баллы | Scores | |||||||
Домен IDomain I | 10,0 ± 4,7 | 9,0 ± 3,1 | 7,8 ± 2,9 | 6,4 ± 2,4 | 6,7 ± 2,2 | 6,3 ± 1,9 | < 0,001 |
Домен IIDomain II | 5,88 ± 2,40 | 4,92 ± 1,74 | 5,23 ± 1,70 | 4,67 ± 1,97 | 5,02 ± 1,73 | 5,42 ± 1,64 | 0,11 |
Домен IIIDomain III | 4,42 ± 0,90 | 4,04 ± 0,71 | 4,04 ± 0,71 | 3,21 ± 1,13 | 4,48 ± 1,01 | 4,67 ± 0,93 | < 0,001 |
Домен IVDomain IV | 4,04 ± 1,27 | 3,75 ± 1,28 | 3,46 ± 0,99 | 2,58 ± 0,99 | 3,08 ± 1,22 | 2,33 ± 1,06 | < 0,001 |
Сумма балловTotal points | 24,3 ± 5,7 | 21,7 ± 3,9 | 20,5 ± 3,4 | 16,9 ± 3,0 | 19,3 ± 3,5 | 18,7 ± 3,2 | < 0,001 |
IPSS | 17,2 ± 4,8 | 15,9 ± 3,4 | 16,1 ± 3,0 | 15,7 ± 2,7 | 17,9 ± 4,6 | 17,8 ± 4,8 | 0,074 |
QoL | 4,48 ± 0,99 | 4,73 ± 1,01 | 3,77 ± 0,75 | 2,50 ± 0,99 | 2,46 ± 1,03 | 2,62 ± 0,91 | < 0,001 |
Примечание. NIH-CPSI — National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index; IPSS — International Prostatitis Symptom Index; QoL — Quality of LifeNote. NIH-CPSI — National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index; IPSS — International Prostatitis Symptom Index; QoL — Quality of Life |
Симптомы ХП / СХТБ могут быть следствием физической дисфункции, например, спазма мышц таза и мышечной гиперчувствительности [
Несмотря на то, что мы не получили значимого улучшения симптомов мочеиспускания, согласно ранее проведённым исследованиям, тесты на корреляцию между доменами симптомов NIH-CPSI показывают, что боль оказывает большее влияние на QoL, чем симптомы мочеиспускания [
Волны для сфокусированной УВТ в зависимости от устройства могут генерироваться с помощью электрогидравлических, электромагнитных и пьезоэлектрических механизмов [
Однако зачастую термин «ударно-волновая терапия» используется неточно, и не все используемые в настоящее время аппараты действительно генерируют фокусированные ударные волны. Такие понятия, как «радиальные волны», «акустические волны», «звуковые волны», «радиальные ударные волны» или «радиальная импульсная терапия», хотя для многих и являются синонимами, иногда используются как взаимозаменяемые с ударными волнами, несмотря на то что исходя из физической сущности это разные технологии [
Кроме того, на сегодняшний день поиск оптимального протокола лечения является наиболее приоритетной задачей. Так, в исследовании Z-X. Zhang et al. (2018) сообщалось об эффективности лечения по протоколу 10 Гц по 1 разу в неделю на протяжении 8 недель [
Исследование продемонстрировало эффективность сфокусированной ударно-волновой терапии как самостоятельного метода в лечении хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. Для определения оптимального протокола и длительности лечения необходимы дальнейшие хорошо спланированные многоцентровые исследования.
1. R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2022. URL: https://www.r-project.org/
The authors declare that there are no conflicts of interest present.