Уретростомия — хирургическая методика, применяемая при лечении стриктур или других дефектов уретры, при которой отрезок мочеиспускательного канала, расположенный проксимальнее повреждения, выводят на кожу без восстановления поражённой части уретры. Наиболее распространённой её разновидностью является перинеальная (промежностная) уретростомия, при которой стому уретры формируют в области промежности. В уретральной хирургии данная методика имела ограниченные масштабы применения, являясь относительно редкой операцией [1][2]. Традиционно её выполняли в случаях, когда исчерпаны другие возможности реконструктивно-восстановительной хирургии уретры [3-5]. Также считалось, что уретростомия применима только для людей пожилого возраста и / или пациентов с сопутствующими заболеваниями, исключающими длительную анестезию [5].

Рост востребованности данной методики в хирургии стриктур уретры находит отражение в научной литературе последних лет. Так, J.S. Fuchs et al. (2018), изучив тенденции использования различных хирургических техник при сложных стриктурах передней уретры показали, что доля уретростомий с 2008 года по 2017 год неуклонно росла, увеличившись почти десятикратно с 4,3 до 38,7% случаев в год. Авторы также подчёркивают, что показатели успеха лечения выше среди пациентов с уретростомами (94,8%) по сравнению с буккальными и кожными уретропластиками (78,5 и 78,2% соответственно) даже несмотря на то, что пациенты подвергнутые уретростомии были старше и имели более протяжённые стриктуры [6].

Оценить роль уретростомии в хирургическом лечении стриктур спонгиозной уретры посредством изучения текущей доказательной базы мировой литературы по её применению, долгосрочным результатам, частоте развития осложнений и связанными с ними факторами риска, а также данных об исходах хирургии, сообщаемых пациентами.

Основой для написания обзора стали публикации доступные в международной базе данных PubMed, в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU и на сайтах профессиональных урологических ассоциаций. Никаких ограничений в отношении статуса и периода публикации не вводилось. Последний поиск произведён 22.02.2022 года. Поисковые запросы включали комбинацию слов «уретростома» и «уретростомия» или «промежностная уретростома» и «промежностная уретростомия», с помощью которой идентифицировано большинство публикаций. Для расширения списка выявленных исследований и исключения вторичных по отношению к контексту обзора публикаций поиск дополняли и комбинировали со словами «уретра», «стриктура», «гипоспадия», «lichen sclerosus», «пануретральная стриктура», «хирургические техники», «осложнения», «эффективность лечения», «качество жизни», «исходы, сообщаемые пациентами», а также использовали перекрёстные ссылки на «цитирующие статьи», «цитируемые статью» и «похожие статьи». Значимая часть идентифицированных публикаций была представлена оригинальными исследовательскими статьями, включающими ретроспективные когортные исследования и описания серий случаев. В окончательный список публикаций, отобранных для настоящего обзора включено 46 источников литературы, соответствующих его тематике и цели проведения.

Самое раннее описание уретростомии при стриктурах уретры было дано в 1914 году R.H. Russell, изложившим концепцию марсупиализации уретры [7]. В последующем она была модифицирована B. Johanson (1953) и R.T. Turner-Warwick (1960), представившими методику в качестве первой ступени в многоэтапной хирургии уретры, а также для перманентного отведения мочи [8][9]. Классическая техника перинеальной уретростомии, основанная на перевёрнутом U-образном разрезе промежности с мобилизацией мошоночного лоскута по направлению к бульбарному сегменту уретры, была популяризирована J.P. Blandy в 1968 году [10]. Позднее для пациентов с выраженным ожирением или стриктурами перепончатой и глубокой бульбарной уретры предложили технику «7-flap» с использованием одностороннего заднего лоскута мошонки [11][12]. Также в уретральной хирургии существуют различные модификации перинеальных уретростомий для коррекции стенозов уретростом и случаев, когда использование только местных кожных лоскутов промежности и / или мошонки недостаточно для формирования стомы [13-19].

Обзор рекомендаций мировых урологических сообществ показывает, что, несмотря на более чем столетнюю историю существования методики, освещение вопросов по применению перинеальной уретростомии в лечении пациентов со стриктурами уретры носит весьма краткую форму изложения. Тем не менее, согласно Российским клиническим рекомендациям, перинеальная уретростомия может быть применена 1) при первичных стриктурах уретры пациентам с отягощённой сопутствующей патологией как более простая альтернатива аугментационным и заместительным методам уретропластики; 2) при стриктурах уретры пациентам, которые не желают подвергаться заместительной уретропластике [20].

Гайдлайн Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU) рекомендует перинеальную уретростомию в качестве самостоятельного варианта лечения мужчин со сложными стриктурами передней уретры, а также пациентам, которые отказываются или имеют противопоказания к реконструктивной хирургии. Кроме того, в рекомендациях EAU отмечено, что техника перинеальной уретростомии может зависеть от опыта хирурга и характеристик заболевания, но пациентам со стриктурой проксимального бульбарного или мембранозного отделов уретры показана аугментационная промежностная уретростомия по Gil-Vernet-Blandy или «7-flap», а мужчинам с ожирением — техника «7-flap» [21].

В клинических рекомендациях Американской урологической ассоциации (American Urological Association — AUA) перинеальная уретростомия включена в разряд методов лечения стриктур передней уретры и отмечено, что хирурги могут предложить пациентам данную операцию в качестве альтернативы долгосрочному лечению в виде уретропластики. При этом среди возможных причин для выбора перинеальной уретростомии указаны рецидивирующая или первичная сложная стриктура передней уретры, пожилой возраст, сопутствующие соматические заболевания, исключающие продолжительное время выполнения оперативного вмешательства, обширный lichen sclerosus, многочисленные неудачные попытки уретропластики и / или выбор пациента [22].

По данным большинства исследований, эффективность уретростомии превышает 75%, а в отдельных работах достигает 100% (табл. 1). При этом исследования, направленные на сравнение различных техник уретростомий, не выявили значимых преимуществ какой-либо одной из них [5][12][23][24]. Тем не менее предполагается, что «непересекающие» техники, предусматривающие сохранение дорсальной стенки уретры и ретроградного кровоснабжения из дорсальной артерии полового члена, способствуют лучшей профилактике стенозов уретростом. Также успех лечения определяют радикальное иссечение рубцов уретры и отсутствие натяжения в зоне анастомоза между уретрой и кожей [25-28]. Так, в работе M.J. McKibben et al. (2019), показатели анатомической проходимости уретры в группе перинеальной уретростомии выполненной по технике «7-flap» с пересечением дистальной части бульбуса составили 92,9% по сравнению со 100% успехом у больных при применении Z-образной пластики промежности с петлевой мобилизацией бульбарной отдела уретры — петлевая перинеостомия (медиана наблюдения — 53,6 и 13 месяцев) [12]. Также есть данные, что срединный доступ, осуществляемый в том числе при технике «7-flap», имеет более благоприятный профиль раневых осложнений, чем перевёрнутый U-образный, или лямбда-разрез, включая поверхностную инфекцию (1,9 и 18,6%) и расхождение краёв раны (11,9 и 23,3%) [29][30]. В исследовании N. Lumen et al. (2015), изучавших результаты двух «непересекающих» техник, показатели анатомической проходимости уретростомы при использовании техники Johanson составили 74,3% по сравнению с 87,5% при уретростомии по Blandy (p = 0,248), хотя в первой группе наблюдение было более длительным (медиана 36 и 9 месяцев) [5]. Данные ещё одного сравнительного исследования, проведённого группой российских учёных, в котором изучали эффективность «срединной» (60%) и «трапециевидной» (100%) техник, позволили авторам сделать вывод, что залогом успеха перинеальной уретростомии является создание анастомоза без натяжения между слизистой уретры и кожей промежности и таких результатов позволяет достичь техника «трапециевидного» разреза, которая должна применяться как при формировании пожизненной уретростомы, так и при выполнении многоэтапной уретропластики [25].

Уретростомия характеризуется низкой частотой развития ранних хирургических осложнений — от 2,5 до 11,4% [4][5][23][27][28][33][41]. В исследованиях упоминается о единичных случаях кровотечения, образования гематом, поверхностного расхождения краёв раны, транзиторной боли, онемения мошонки и прочих осложнениях, как правило не требующих дополнительных хирургических вмешательств. Большинство из ранних послеоперационных осложнений относятся к I и II классу по шкале Clavien-Dindo (2,9 – 18,8% и 0,0 – 2,9%), осложнения III класса встречаются всего в 5,7 – 6,2% случаев [5].

Одним из наиболее значимых поздних осложнений уретростомии является стеноз уретростом, частота его развития колеблется от 0,0 до 30,0% случаев [4-6][15][25][28][34][41-46]. Такой широкий разброс данных может быть связан с неоднородностью изучаемых групп, а также различными сроками наблюдения. Так, более чем десятилетний опыт университета Дьюка (США) показывает стопроцентно благоприятные исходы уретростомии: за 38,5 месяцев наблюдения ни одному из пациентов не потребовалась повторная операция или бужирование [42]. Однако в этом исследовании только 18,0% больных имели в анамнезе неэффективную уретральную хирургию, что значительно разнится с выборкой пациентов из серий G. Barbagli et al. (2009), S. Kulkarni et al. (2009) и J.B. Myers et al. (2011), где доля рецидивных стриктур составила 52,6, 96,3 и 48,0% случаев, при этом стеноз регистрировался в 30,0, 28,0 и 18,0%, наблюдений соответственно. Также в приведённых исследованиях, за исключением работы J.B. Myers et al. (2011), заявлен более длительный срок наблюдения — от 52 до 62 месяцев [4][44][45].

С неблагоприятными исходами хирургии, в том числе с развитием стеноза уретростом, ряд исследователей, связывают этиологический генез уретральных стриктур. Так, G. Barbagli et al. (2009) выявили наибольшую частоту осложнений среди пациентов с инфекционными стриктурами (66,7%) [4]. Травматические стриктуры могут иметь неблагоприятный прогноз в случаях, когда повреждена промежность. Не подлежит сомнению отрицательное воздействие лучевой терапии, что связано с развитием рубцовой ткани и предрасположенностью таких пациентов к плохому заживлению ран. J.B. Myers et al. (2011) сообщили о 12-кратном повышении риска развития стеноза уретростом у пациентов с предшествующей радиотерапией таза [45]. Наиболее благоприятным прогнозом при выполнении перинеальной уретростомии обладают пациенты со стриктурами, развившимися в результате неудачной коррекции гипоспадии. В исследовании G. Barbagli et al. (2009) у данной категории больных отмечен лучший результат хирургии (87,5%) в сравнении с пациентами с любой другой причиной формирования стриктур (33,3 – 73,6%) [4].

В отношении склерозирующего лихена и отдалённых результатов уретростомии в литературе представлена неоднозначная точка зрения. С одной стороны, существует ряд работ, в которых уретростомия при склероатрофическом лихене демонстрирует наивысшие показатели успеха (93,0 – 100,0%) в сравнении с различными видами уретропластик [23][34][42][45]. К примеру, исследование, проведённое в клинике Лахи (США), продемонстрировало, что пациенты со склероатрофическим лихеном при среднем периоде наблюдения 32,4 месяца имели самый высокий процент успешного лечения стриктурной болезни в случаях выполнения перинеальной уретростомии (93,0%), в то время как при одно- и двухэтапной буккальных пластиках уретры он составлял 75,0 и 76,0% соответственно [34]. В других же исследованиях lichen sclerosus рассматривается как фактор неблагоприятного прогноза. Так, G. Barbagli et al. (2009) связывают с lichen sclerosus 36,7% неудачных исходов хирургии, а J.C. Lopez et al. (2015) утверждают, что пациенты с лихеном в три раза чаще нуждаются в повторных операциях в сравнении с пациентами, которым уретростомия выполнена по поводу идиопатических стриктур или стриктур, сформировавшихся после пластики гипоспадии [4][27]. Вероятно, это связано со степенью распространённости лихена и зоной формирования уретростомы. Можно предположить, что благополучные результаты лечения обеспечиваются при условии поражения головчатой или пенильной уретры, тогда как операция проводится на здоровой бульбарной уретре. А одной из возможных причин стеноза становится прогрессия заболевания в зоне сформированной уретростомы.

Более низкая эффективность уретростомии также наблюдаются у пациентов с рецидивными стриктурами после множественных неэффективных эндоскопических и открытых операций в анамнезе [4][5][23][33][45]. Кроме того, результаты хирургии могут быть связаны с сопутствующими хроническими заболеваниями. Так, J.C. Lopez et al. (2015) сообщили, что ишемическая болезнь сердца, опосредованно воздействуя на процесс заживления ран, увеличивает вероятность стенозирования уретростом в 2,3 раза, а в работе М.И. Когана и соавт. (2021) доказано, что независимым фактором риска развития стеноза уретростом является артериальная гипертензия [27][38]. G. Barbagli et al. (2009) показали, что с развитием стенозов обратную связь имеют длина стриктуры и возраст пациента [4]. Напротив, по данным B.R. Viers et al. (2018), старший возраст является неблагоприятным прогностическим фактором: у 100,0% мужчин моложе 50 лет отмечено отсутствие стеноза уретростом по сравнению с 83,0% пациентов в возрасте 60 – 69 лет [36].

Во многом выбор метода хирургического лечения стриктур уретры в пользу уретростомии объясняется высокой степенью удовлетворённости результатами операции и качеством жизни пациентов. Так, в работе A.C. Peterson et al. (2004), помимо того, что перинеальная уретростомия может быть лучшим выбором для пациентов с протяжёнными, ассоциированными со склероатрофическим лихеном стриктурами, также показано, что качество жизни при данном варианте лечения удовлетворяло всех пациентов [42]. Схожие выводы приводят G.P. Murphy et al. (2019): их исследование подтверждает, что уретростомия, избавляя больных от обструктивных симптомов без негативного влияния на эректильную функцию, предполагает сопоставимую удовлетворённость функциональными результатами с пациентами, которым проведена пластика передней уретры, при этом частота рецидивов заболевания через 2 года наблюдения в группе уретропластик составила 30,2%, а в группе уретростом — 14,5% [28]. G. Barbagli et al. (2009) описали, что 97,1% пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены результатами перинеальной уретростомии и выбрали бы данную операцию вновь. При этом 85,0% больных считают, что уретростома не вызывает каких-либо проблем, а 82,0% — что она не создаёт проблем для партнёрши [4]. N. Lumen et al. (2015) получили удовлетворительные или приемлемые показатели шкалы International Prostate Symptom Score (IPSS) у 81,25% после уретростомии по Johanson или Blandy [5]. В исследовании M.J. McKibben et al. (2019) средний показатель Patient Global Improvement Index (PGI-I) составил 1,3 балла, что указывает на значительное улучшение симптомов мочеиспускания. При этом все пациенты сообщили, что не жалеют об операции и рекомендовали бы её другим в аналогичной ситуации [12].

В этом же контексте интересной представляется работа M. Shinchi et al. (2021), в ходе которой проводилась оценка результатов промежностной уретростомии в когорте из 56 пациентов со стриктурами передней уретры. До и после операции были исследованы данные урофлоуметрии и произведено измерение объёма остаточной мочи. Также пациенты заполняли опросник сексуального здоровья мужчин (Sexual Health Inventoryfor Men — SHIM) и утверждённые анкеты оценки исхода хирургического лечения стриктуры уретры (Patient-Reported Outcome Measure for Urethral Stricture Surgery — PROM-USS). Установлено, что у 92,9% пациентов при медиане наблюдения 34 месяца отсутствовала необходимость в дополнительном вмешательстве. Средняя максимальная скорость потока (3,8 vs 17,6 мл/с; p = 0,003), объём остаточной мочи (77,6 vs 21,3 мл; p = 0,004), общий балл симптомов нижних мочевыводящих путей (12,9 vs 4,1; p = 0,005), балл оценки качества жизни, связанного с мочеиспусканием (2,6 vs 0,9; p < 0,0001), и баллы визуально-аналоговой шкалы Euro-Qol (53,6 vs 74,9; p < 0,0001) после операции значительно улучшились в сравнении с исходными показателями. Оценка по шкале SHIM существенно не изменилась (с 2,6 исходно до 2,3 после операции; p = 0,59). При этом 84,6% пациентов были «удовлетворены» или «очень удовлетворены» результатом лечения. Исследователями сделан вывод, что уретростомия имеет высокий уровень хирургического успеха, значительно улучшает субъективные симптомы пациентов и показывает высокую удовлетворённость результатами операции [40].

Изменение подходов к выбору показаний для уретростомии и переоценка её роли среди других хирургических методов лечения стриктур уретры в первую очередь, безусловно, связаны с высокими показателями успешного восстановления мочеиспускания и уровнем удовлетворённости пациентов результатами операции. Особую значимость это приобретает в случаях с рецидивными, протяжёнными или множественными стриктурами спонгиозной уретры, осложнёнными массивным спонгиофиброзом, когда одноэтапные реконструктивные техники сопряжены с высоким риском неудач или невозможны вовсе. К примеру, C.R. Benson et al. (2019) сообщили, что рецидив стриктур после пластики передней уретры при среднем сроке наблюдения менее 3-х лет встречается у 32,0% пациентов [47].

Также увеличению частоты применения уретростомии опосредованно способствовало развитие и широкое применение этапной хирургии [48-50]. В этой связи уретростомия, выполненная в качестве первого этапа лечения, зачастую становится окончательным видом деривации мочи ввиду удовлетворённости пациентов как самим мочеиспусканием, так и связанным с ним качеством жизни. Фактически только половина (а по некоторым данным — всего лишь треть) респондентов подвергаются второму этапу хирургии [2][4][24][41-43].

Бельгийскими учёными проведено исследование, одной из целей которого являлось изучение клинических характеристик пациентов, не прошедших заключительный этап предполагаемой многоэтапной уретропластики и анализ причин отказа от последующей хирургии. Авторами изучены данные 97 пациентов, которым в 34 случаях была выполнена окончательная уретростомия, а в 63 случаях — один или несколько этапов планируемой многоэтапной пластики уретры. Сравнительный анализ показал, что пациенты, перенесшие окончательную уретростомию, были достоверно старше (p < 0,001), значительно чаще страдали от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (p = 0,01), имели более протяжённые стриктуры уретры в целом (p = 0,02) и бóльшее количество пануретральных стриктур (p = 0,02), чем пациенты в группе многоэтапной уретропластики. При этом многоэтапное лечение завершили только 56,0% пациентов, они были значительно моложе пациентов, не прошедших заключительный этап хирургии (p = 0,001), и не отличались по другим клиническим характеристикам. Что касается причин, по которым уретропластика не была завершена, то 54,0% пациентов сообщили, что удовлетворены ситуацией после первого этапа лечения и, следовательно, не желают подвергаться дальнейшей хирургии; в 14,0% наблюдений отказ связан с прогрессией стриктурной болезни и неудачным исходом первого этапа хирургии, в этих случаях план лечения был пересмотрен в пользу постоянной уретростомии; в остальных случаях причина отказа не была установлена. Авторами резюмировано, что, поскольку почти половина пациентов отказывается от закрытия уретростомы после первого этапа хирургии, окончательная уретростомия при потенциально сложной реконструкции уретры должна быть предложена изначально как единственный вариант лечения, особенно у пожилых пациентов [2].

И наконец, рассматривая вопросы роста востребованности уретростомии, нельзя не отметить, что многие пациенты, в частности, с рецидивными стриктурами, перенесшие неоднократные хирургические вмешательства, не желая подвергаться длительной реконструкции уретры, изначально выбирают более простой путь — уретростомию [ 42; 45; 2; 40]. Так, в вышеприведённом исследовании W. Verla et al. (2020) отмечено, что в 33,0% случаев постоянная промежностная уретростомия выполнена в первую очередь по инициативе самих пациентов после обширных консультаций о возможных вариантах реконструкции уретры, а в работе M. Shinchi et al. (2021) данный показатель составил уже 67,9% [2][40].

Резюмируя данные литературы о роли перинеальной уретростомии в хирургическом лечении спонгиозных стриктур уретры следует отметить, что в настоящее время отношение к данной методике трансформируется от «операции отчаяния» к вмешательству, представляющему разумный паритет реконструктивным техникам. Уретростомия всё чаще обсуждается в контексте рационального выбора для лечения мужчин с протяжёнными (пануретральными), рецидивными стриктурами передней уретры, а также пациентов с распространённым склероатрофическим лихеном и стриктур, сформировавшихся вследствие неудачных исходов хирургического вмешательства при гипоспадии. В первую очередь изменение подходов к выбору показаний для уретростомии связано с удовлетворительными долгосрочными результатами хирургии и высокой оценкой качества жизни, сообщаемой пациентами.