Недержание мочи — распространённое заболевание, которому подвержено до 58% женщин [1]. Более чем у половины имеется смешанное недержание мочи, которое включает как симптомы стрессового недержания мочи (СНМ), так и симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Смешанное недержание мочи определяется Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society/ICS) как жалоба на непроизвольное подтекание мочи при физической нагрузке, напряжении, чихании или кашле, а также императивные позывы, учащённое мочеиспускание, ургентное недержание мочи [2]. Согласно опросу NHANES, включающему данные 4,229 женщин старше 20 лет, эта форма встречается у каждой третьей женщины с жалобами на инконтиненцию [3]. Считается, что смешанное недержание мочи тяжелее поддаётся лечению, чем СНМ и ГАМП по отдельности [3-5]. Терапия первой линии может включать поведенческую терапию и тренировку мышц тазового дна, за которой следует медикаментозное лечение ГАМП, а также комбинация методов [6-9]. Однако многие женщины в итоге подвергаются хирургическому вмешательству с целью устранения анатомических причин недержания мочи при напряжении. Данных о влиянии установки субуретрального слинга на течение гиперактивности мочевого пузыря всё ещё недостаточно [6][7][9].

Цель исследования: оценить эффективность трансобтураторного субуретрального слинга у пациенток со смешанной формой недержания мочи.

В исследовании приняли участие женщины, страдающие смешанной формой недержания мочи, проходившие лечение в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского Государственного Университета в период с 2017 года по 2020 год. Средний возраст составил 58,6 ± 0,4 лет. Стрессовый компонент недержания мочи подтверждался на основании осмотра в гинекологическом кресле (кашлевая проба и проба Ulmsten), наличие детрузорной гиперактивности и ургентного недержания мочи определялось на основании многоканального уродинамического исследования. Данное исследование включало инвазивные и неинвазивные уродинамические методы диагностики: урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения (исследование давления-потока).

Значение детрузорного давления получено путём вычитания абдоминального давления из везикального. В свою очередь везикальное давление измерено посредством водно-перфузионного уродинамического катетера 8 Fr (Laborie Medical Technologies Inc., Mississauga, ON, Canada), установленного в просвете мочевого пузыря. Абдоминальное давление измерялось с помощью водно-перфузионного уродинамического катетера 10 Fr (Laborie Medical Technologies Inc., Mississauga, ON, Canada), установленного вагинально или ректально. Калибровка получаемых значений проверена с помощью кашлевой пробы до начала цистометрии наполнения (значения везикального и абдоминального давлений идентичны). Согласно Международному обществу по удержанию мочи (International Continence Society/ICS), подъём детрузорного давления в фазу наполнения расценивался как детрузорная гиперактивность (ДГ). Фазовая ДГ — волнообразный подъём давления в период покоя с/без потери мочи (рис. 1), стресс-индуцированная ДГ (рис. 2)  — волнообразный подъём давления с/без потери мочи в ответ на кашлевую пробу, терминальная ДГ (рис. 1) — подъём давления с неконтролируемым опорожнением мочевого пузыря. После подтверждения диагноза всем пациенткам производили имплантацию трансобтураторного субуретрального слинга по стандартизованной технологии.

Ретроспективное когортное исследование. Данные о состоянии пациенток собирали из их медицинских карт с последующим формированием базы данных. Первичная конечная точка — субъективная оценка эффективности хирургического лечения смешанного недержания мочи. Для оценки субъективных данных использовали валидизированные опросники (Overactive bladder questionnaire (OABq), Urinary Distress Inventory, Short Form (UDI-6)). Вторичная конечная точка — объективные данные комплексного уродинамического исследования спустя 2 – 12 месяцев после имплантации трансобтураторного субуретрального слинга: наличие фазовой, терминальной, стесс-индуцированной детрузорной гиперактивности.

Для описания количественных переменных использовали среднее ± стандартное отклонение, для категориальных переменных абсолютные числа и проценты. Для сравнения количественных данных до и после лечения применяли критерий Wilcoxon для связанных выборок. В процессе когортного анализа использовали критерий рангов Kruskall-Wallis, а для анализа категориальных признаков — точный критерий Fisher Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Для вычислений использовали язык R version 4.1.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) [10].

В исследование включены данные 106 пациенток, удовлетворяющих критериям включения в исследование.

По данным оценки жалоб до операции по валидизированным опросникам, средний балл UDI-6 составил 52,2 ± 16,3 баллов, OABq — 15,4 ± 5,4 баллов. После операции отмечалось снижение показателей опросника UDI-6 до 19,4 ± 18,4 баллов и OABq — до 9,6 ± 4,1 баллов, разница оказалась статистически значимой (p < 0,001) по обоим из них (рис. 3). При этом 72 (67,9%) женщины отметили удовлетворённость проведённой операцией. У 26 (24,5%) операция не оказала значимого влияния на качество жизни. 8 (7,5%) отметили ухудшение симптомов после проведённого лечения (табл. 1).

По данным многоканального уродинамического исследования, функциональные показатели мочевого пузыря до и после операции изменились следующим образом: первое ощущение наполнения до лечения у пациенток проявлялось на объёме 80,3 ± 57,6 мл, в то время как после лечения оно составило 90,7 ± 37,8 мл, эти различия оказались статистически значимы (p < 0,001). Объём, на котором произошёл первый позыв, также изменился с 147,1 ± 86,5 мл до 158,8 ± 53,3 мл (p = 0,007). Ощущение сильного позыва до лечения появлялось на объёме 305,2 ± 106,0 мл, после лечения этот объём не изменился (313,3 ± 62,5 мл; p = 0,189). Максимальная цистометрическая ёмкость составила 399,2 ± 126,0 и 411,6 ± 93,3 мл соответственно (p = 0,002). Пиковая скорость изменилась с 30,4 ± 12,4 мл до 24,6 ± 9,7 мл (p < 0,001), средняя скорость не изменилась (до лечения — 12,9 ± 5,6 мл/с; после лечения — 12,2 ± 5,3 мл/с; p = 0,17). Максимальное детрузорное давление до операции составило 31,8 ± 12,7 мм вод. столба, после операции — 25,8 ± 5,5 мм вод. столба, (p < 0,001). Максимальное детрузорное давление в момент пиковой скорости мочеиспускания (PdetQmax) составило 26,4 ± 9,3 и 24,5 ± 5,1 мм вод. столба до и после операции (p = 0,057) соответственно (рис. 4). Непосредственно объём мочеиспускания после операции составил 333,4 ± 109,8 мл. Остаточный объём не изменился (до лечения — 2,9 ± 9,6 мл; после лечения — 3,2 ± 13,2 мл; p = 0,663).

Фазовая гиперактивность детрузора наблюдалась у 70 (66%) пациенток. После операции этот показатель составил 38 (35,8%) (p < 0,001). Терминальная гиперактивность до операции была у 44 (41,5%) пациенток, после операции — 33 (31,1%) (p = 0,153). Стресс-индуцированная гиперактивность мочевого пузыря наблюдалась у 27 (25,5%) до и 6 (5,7%) после операции соответственно (p < 0,001). Операция оказала влияние также на изменение комплаентности мочевого пузыря: у 32 (30,2%) пациенток была диагностирована низкая комплаентность, в то время как после операции она определялась у 27 (25,5%) (p = 0,54) (табл. 2).

Смешанное недержание мочи остаётся малоизученной и неоднозначной проблемой современной урогинекологии. Поскольку недостаточно данных о патофизиологии заболевания лечение не может быть стандартизовано [11]. На сегодняшний день диагностика смешанного недержания мочи основана на симптомах и объективных данных уродинамического исследования. В зависимости от преобладающей формы недержания мочи тактика лечения может быть разной. При преобладании ургентного компонента первой линией лечения является поведенческая терапия, тренировки мышц тазового дна и медикаментозная терапия. При преобладании стрессового компонента первой линией терапии допускается хирургическое лечение в объёме установки среднего субуретрального слинга.

В настоящем исследовании выявление детрузорной гиперактивности при уродинамическом исследовании, вероятно, влияет на исход лечения, как было показано в предыдущих исследованиях [8][12]. Наличие гиперактивности мочевого пузыря негативно сказывается как на объективных и субъективных результатах на ранних сроках после хирургического лечения недержания мочи с использованием среднего субуретрального слинга, так и на долгосрочном результате [12]. J.L. Gleason et al. (2015) сообщили о 64% против 84,5% успеха среднего субуретрального слинга у женщин со смешанной формой и «чистой» стрессовой формой недержания мочи соответственно. Тем не менее, у женщин со смешанной формой недержания мочи отмечалось уменьшение проявления всех симптомов, улучшение качества жизни, что аналогично улучшению качества жизни у пациентов недержания мочи при напряжении [13]. F. Natale et al. (2018) отметили, что пациенту со смешанной формой недержания мочи может быть рекомендована операция по поводу стрессового компонента после безуспешного применения консервативной терапии [14].

Небольшая серия исследований с участием 42 женщин со смешанной формой недержания мочи после проведения хирургического лечения демонстрирует, что уродинамическое исследование позволяет более точно прогнозировать его результат [15]. Авторы убеждены, что направление будущих исследований эффективности среднего субуретрального слинга при смешанном недержании мочи должно быть основано на уродинамических результатах. К такому же выводу мы пришли в результате нашего исследования: пациентам со смешанной формой недержания мочи необходимо проводить уродинамическое исследования для определения возможных прогнозов эффективности операции по устранению стрессового компонента недержания мочи и уменьшению симптомов ГАМП.

Другое исследование показало, что менопауза и возраст >60 лет являются факторами риска снижения эффективности установки среднеуретрального слинга [14]. К такому же выводу пришли авторы норвежского исследования. Авторы установили, что женщины в возрасте до 60 лет имели меньше послеоперационных осложнений, связанных с недержанием мочи, а женщины в возрасте 60 лет и старше были менее удовлетворены хирургическим лечением [16]. Следовательно, крайне важно учитывать наличие факторов риска снижения эффективности операции на этапе предоперационного консультирования. В проведённом нами исследовании было продемонстрировано, что возраст пациенток, избыточная масса тела, а также исходно высокий уровень баллов по опроснику OABq могут являться факторами, существенно ухудшающими прогноз проведения операции.

Несмотря на то, что мы получили статистически значимые отличия по уродинамическим показателям, все они характеризуются большой вариабельностью. Например, установка субуретрального слинга вызывает появление клинически незначимой инфравезикальной обструкции, проявляющейся снижением пиковой скорости. Однако, это снижение не следует считать клинически значимым ввиду отсутствия увеличения остаточного объёма мочи после операции. Установка субуретрального слинга не оказывала влияние на изменение максимального детрузорного давления, а также максимального детрузорного давления в момент пиковой скорости.

Исследование следует рассматривать в свете некоторых ограничений. Ретроспективный характер исследования, а также отсутствие группы контроля не позволяют в полной мере экстраполировать результаты на всю генеральную совокупность.

Установка синтетического субуретрального слинга продемонстрировала значимое улучшение субъективных показателей у большинства пациенток со смешанной формой недержания мочи. Исходно возраст более 60 лет, наличие высокого ИМТ и исходно высоких баллов опросника OAB могут являться факторами, ухудшающими прогноз. При этом мы не обнаружили значимого влияния операции на гиперактивность детрузора. Для подтверждения полученных результатов требуются многоцентровые рандомизированные исследования.