Трансвагинальная mesh-реконструкция урогенитального пролапса остаётся дискутабельным направлением в современной урогинекологии. Вслед за отмеченной в начале XXI века популяризацией применения сетчатых протезов во влагалищной хирургии пролапса последовал резкий спад. Ограничения U.S. Food and Drug Administrartion (FDA), выпущенные в 2011 году, стали закономерным ответом на возрастающее количество осложнений, сопровождающих эти методики [1]. Последние в большинстве наблюдений были обусловлены несовершенством ранее выпускаемых протезов и методик их имплантации [2], а также большим объёмом синтетического материала в зонах расположения сосудисто-нервных пучков. Недоверие к большинству популярных имплантов содействовало применению кустарных протезов [3], что также компрометировало методики.

Трансабдоминальная сакрокольпопексия, не являясь универсальной методикой для коррекции всех видов пролапсов, не смогла в должной мере компенсировать отказ от трансвагинальной mesh-хирургии. Дополнительными недостатками абдоминального доступа по сравнению с влагалищными операциями признаны сравнительная дороговизна методик, более длительный койко-день и более позднее возвращение женщин к повседневной активности [4].

В 2016 году FDA повторно согласовало применение трансвагинальной mesh-хирургии, оставляя за собой право регулярного контроля надлежащих характеристик протезов и качества их имплантации [5].

Передне-апикальный тазовый пролапс, предполагающий одновременное опущение матки, мочевого пузыря и стенок влагалища, является наиболее часто диагностированной разновидностью заболевания. Помимо изменений топографии влагалища, передне-апикальный пролапс проявляется стойкими симптомами гиперактивности мочевого пузыря. На поздних стадиях заболевания превалирует обструктивный компонент мочеиспускания, вплоть до ишурии. Попытки медикаментозной коррекции расстройств мочеиспускания на фоне клинически значимого опущения, как правило, не приносят должного удовлетворения ни пациентам, ни врачам [6]. Зачастую исключительно возвращение органов малого таза в физиологические позиции позволяет оптимизировать мочеиспускание и качество жизни [7].

Большое цистоцеле и значимые паравагинальные дефекты сегодня являются признанными показаниями к проведению транcвагинальных mesh-реконструкций переднего отдела тазового дна. В случае превалирования апикального пролапса над передним возможны иные варианты трансвагинальной коррекции. Наиболее изученным и надёжным является сакроспинальная гистеропексия доступом через заднюю стенку влагалища. В случае небольшого цистоцеле, в отличие от имплантации протезов, устанавливаемых через переднюю стенку влагалища, сакроспинальная гистеропексия зачастую позволяет без особых потенциальных рисков одновременно скорректировать оба вида пролапса [7]. Принимая во внимание неизбежное сосуществование преимуществ и недостатков mesh-хирургии при коррекции практически любых видов урогенитального пролапса, именно индивидуальный подход к лечению, базирующийся на определении формы и особенностей заболевания, представляется сегодня наиболее целесообразным. Объективное восприятие рисков, прямо пропорциональных ненадлежащему применению протезов различных объёмов и конструкций, позволит обезопасить методики.

Цель исследования: оптимизировать показания к трансвагинальной mesh-коррекцци при передне-апикальном пролапсе.

В исследование включено 375 пациенток с передне-апикальным пролапсом. Степень опущения оценивали при помощи Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) Tool (табл. 1).

Предоперационное обследование включало анкетирование Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7), Pelvic Organ Prolapse Incontinence Sexual Questionnaire-12 (PISQ-12), гинекологический осмотр (в спокойном состоянии и при натуживании с проведением кашлевой пробы, а также кашлевой пробы с репозицией пролапса), стандартное предоперационное лабораторное обследование, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, определение объёма остаточной мочи, других органов малого таза, урофлоуметрию, микроскопическое исследование отделяемого из шейки матки и влагалища. В случае выявления дилатации чашечно-лоханочной системы выполняли мульти-спиральную компьютерную томографию (МСКТ) почек, мочевого пузыря. В послеоперационном периоде боль оценивали по визуальной аналоговой шкале.

При несостоятельности эндопельвикальной фасции таза, значимом цистоцеле (Аа ≥ +1) и гистероптозе II – IV степени коррекцию осуществляли шестирукавным облегчённым полипропиленовым монофиламентным имплантом (n = 290) OPUR® («ABISS», Saint-Étienne, France) (табл. 2; рис. 1).

При невыраженном цистоцеле (Аа ≤ -1) и гистероптозе III – IV степени предпочитали заднюю сакроспинальную гистеропексию лентой (n = 85) CYRENE® («ABISS», Saint-Étienne, France) (табл. 3; рис. 2); у 35 пациенток операцию комбинировали с передней кольпорафией; у 5 пациенток выполнена конизация / ампутация шейки матки.

Обе методики — троакарные. Протез OPUR® устанавливали через поперечный разрез (в виде улыбки) передней стенки влагалища. Пары рукавов проводили через передние и задние отделы обтураторных мышц и через сакроспинальные связки. Тело протеза помещали под «грыжу» мочевого пузыря. Торец протеза фиксировали к перешейку матки нерассасывающимися лигатурами. Лифтинг конструкции осуществляли после восстановления целостности пубоцервикальной фасции и слизистой влагалища.

Ленту CYRENE® имплантировали через заднюю стенку влагалища. После рассечения слизистой и ректовагинальной фасции осуществляли медиальную мобилизацию прямой кишки, тупую транслеваторную диссекцию седалищной ости и сакроспинальной связки. Манипуляцию осуществляли симметрично с обеих сторон. С помощью дополнительного небольшого разреза передней стенки влагалища осуществляли циркулярную фиксацию ленты к перешейку матки. В случае элонгации шейки выполняли её конизацию / ампутацию. Лифтинг конструкции выполняли после ушивания ректовагинальной фасции и слизистых оболочек влагалища.

Осмотр проводили через месяц после операции и далее ежегодно. Рецидивом считали пролапс ≥ II ст. Срок наблюдения 67 пациенток составил более 4 лет.

Методы статистического анализа. В исследовании для проведения анализа результатов использовали описательные статистические методики при помощи IBM® SPSS Statistics 23 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA).

После имплантации протеза OPUR® у 6 (1,6%) женщин с гипертрофией / элонгацией шейки матки в сроки от 1 месяца до 3,5 лет выявили рецидив гистероптоза, у 4 (1,1%) пациенток — рецидив цистоцеле. «Тяжёлая матка» увеличивала давление на апикальные ленты, что провоцировало миграцию рукавов из элементов сакро-спинальной и сакро-бугорной связок или несостоятельность торцевой фиксации перешейка матки к протезу. После имплантации протеза CYRENE® (с передней кольпорафией или без таковой) выявлен 1 рецидив гистероптоза.

Болезненность в ягодичных областях, связанная с имплантацией протезов (как OPUR®, так и CYRENE®), носила умеренный характер. Лишь у 9 (2,4%) пациенток по данным визуальной аналоговой шкалы боль оценивали как сильную, однако необходимости в назначение наркотических анальгетиков не было, боль купировали НПВС. Боль имела транзиторный характер и проходила в срок от 3 до 7 суток. Уже на 7-е сутки 243 (64,8%) пациентки оценивали свои болезненные ощущения не более, чем на 3 балла. Подавляющее большинство пациенток (n = 348), что составило 92,8%, через месяц отметили отсутствие боли. Лишь только 6 (1,6%) женщин оценили боль в 1 балл по визуальной аналоговой шкале к концу первого месяца после операции. У 334 (89,0%) пациенток боль была наиболее выражена в ягодицах, в местах выхода транссакроспинального стилета троакара.

У 43 (11,5%) пациенток выявлено недержание мочи. Из них скрытая форма недержания, выявленная только после репозиции пролапса, отмечена у 27 (62,8 %) женщин, а оставшиеся 16 (32,7%) пациенток имели «явную» форму стрессового недержания мочи. Из 27 пациенток со скрытой формой стрессовой инконтиненции, после коррекции пролапса стрессовая инконтиненция de novo выявлена у 25 (92,6%) женщин. А у 11 пациенток с явным недержанием мочи инконтиненция купировалась после операции по поводу пролапса.

Восьми женщинам в течение 3 – 12 месяцев после операции установлены среднеуретральные слинги — Trans-Obturator Tape и Tension-Free Vaginal Tape-obturator (TOT и TVT-O). В остальных наблюдениях пациентки использовали не более одной прокладки в сутки, в связи с чем от оперативного лечения воздерживались.

В 10 (2,7%) наблюдениях выявлена острая задержка мочеиспускания, потребовавшая катетеризации (9 случаев после OPUR®, 1 — после имплантации протеза CYRENE®). Ишурия преимущественно наблюдалась у пациенток с выраженным цистоцеле и преобладанием обструктивного мочеиспускания до операции. Максимальная длительность катетеризации — 9 суток.

В 2 (0,53%) наблюдениях после пластики шестирукавным имплантом OPUR® между протезом и мочевым пузырём образовались гематомы, объёмом до 70 мл, которые не потребовали дополнительного вмешательства; полная «резорбция-организация» в течение 4 месяцев.

У 4 (1,1 %) пациенток через 1 месяц после операции выявили протрузию импланта. В 2 случаях применена местная заместительная гормональная терапия: интравагинальное введение эстриола сроком на 3 месяца. На фоне терапии отмечена эпителизация слизистой. В двух случаях консервативная терапия оказалась неэффективной, что потребовало иссечения нежизнеспособных краёв слизистой и удаления фрагмента сетки под местной анестезией. При контрольном осмотре данных за эрозии не получено ни в одном случае.

У 5 (1,3%) пациенток, где планировалась имплантация протеза OPUR®, мобилизация мочевого пузыря осложнилась повреждением последнего.

Трансвагинальная mesh-хирургия — незаменимая опция при коррекции урогенитальных пролапсов. Это особенно явно проявилась существенным снижением количества операций за период с 2011 по 2016 год, когда использование протезов было ограничено FDA [1][5].

Трансабдоминальная коррекция пролапса обладает рядом недостатков и ограничений. В частности, необходимость общего обезболивания существенно повышает операционно-анестезиологические риски у возрастной когорты пациенток [7]. Кроме того, методики не являются оптимальными при коррекции значимых паравагинальных дефектов и значительных цистоцеле [8]. Исследования свидетельствуют о сравнительно более низком койко-дне и стоимости лечения при трансвагинальной по сравнению с трансабдоминальной mesh-реконструкциях [9].

Большинство видов пролапса, особенно у старшей возрастной категории, не может быть компенсировано путём пластических операций с использованием собственных тканей. Частота рецидива после передней кольпорафии достигает 24 – 42% [10][11]. Ряд исследований, направленных на сравнение эффективности лечения пролапса тазовых органов влагалищным доступом с использованием сеток и пластики собственными тканями, выявил, что анатомический результат выше в группе пациенток, которым применяли сетки, — 90,4% против 64,8%, соответственно [12][13].

Таким образом, возвращение трансвагинальной mesh-хирургии в реестр видов лечения, одобренных FDA [5], было воспринято с должным пониманием и одобрением. Строгий контроль FDA за производством новых протезов вплоть до запрета на использование тех или иных моделей привёл к существенному уменьшению подобных предложений на рынке. При этом существенно возросло качество «продукта». Основные требования к современным mesh-конструкциям — надёжная фиксация матки и мочевого пузыря с соблюдением требований безопасности.

Современное поколение протезов разработано с учётом топографии сосудисто-нервных пучков, слепые этапы минимизированы, ввиду чего количество осложнений по сравнению с предыдущими поколениями имплантов стало на порядок меньше. Болезненности в проекции рукавов, как правило, не бывает. Отходят на второй план протезы, обладающие якорным или шовным механизмом фиксации. Рукавные протезы позволяют добиться максимального приспособления сетки к поддерживаемым органам, что, как правило, завершается к 2 – 3 неделям послеоперационного периода. Основная задача на предоперационном этапе — определить тип и особенности пролапса, превалирование того или иного компонента, взвесить потенциальные риски.

Нами в лечении пациенток пролапсом органов малого таза использованы два вида трансвагинальных протезов — OPUR® и CYRENE®.

При выраженном цистоцеле (Аа ≥ +1) при несостоятельности эндопельвикальной фасции таза (значимых паравагинальных дефектах) и гистероптозе II – IV степени необходима mesh-технология, предоставляющая надёжную поддержку переднему отделу малого таза с одновременной адекватной апикальной фиксацией. Согласно нашему исследованию, протез OPUR® удовлетворяет этим требованиям.

При значимом преобладании гистероптоза над цистоцеле, элонгации шейки матки, имплантация ленты CYRENE® с протезированием-имитацией крестцово-маточных связок позволяет добиться хорошего функционального и анатомического результата. Апикальная репозиция позволяет осуществить синхронную коррекции цистоцеле и нивелировать симптомы нижних мочевых путей. В ряде наблюдений требуется синхронная передняя кольпорафия. Элонгация шейки матки может потребовать конизации / ампутации последней.

«Крупные» матки — относительное противопоказание к трансвагинальной mesh-хирургии. В этих наблюдениях более предпочтительным можем оказаться трансабдоминальный доступ-сакрокольпопексия с синхронной гистерэктомией.

Оба протеза предполагают надёжную реконструкцию крестцово-маточных связок путём сакро-спинальной гистеропексии. Тем не менее, особенности плетения протеза CYRENE® и механизм его фиксации к перешейку матки позволяют выдерживать большие провокационные апикальные нагрузки, что важно при соответствующих рисках. Сравнительно высокое расположение мочевого пузыря, характерное для невыраженного цистоцеле при одновременном гистероптозе III – IV степеней, повышает риски его повреждения при имплантации протезов через передний доступ, в связи с чем при подобных наблюдениях задняя интравагинальная mesh-коррекция урогенитального пролапса представляется более предпочтительной. Превалирование переднего пролапса с несостоятельностью эндопельвикальной фасции таза требует более масштабной реконструкции, что может быть сравнительно безопасно и эффективно осуществлено путём имплантации 6-рукавного протеза OPUR®.

С 2015 года подавляющее количество наблюдений проведено с использованием троакарной методики OPUR®. 6-рукавный протез OPUR® был разработан E. Delorme в 2008 году на основании детальных исследований анатомии и физиологии органов малого таза и тазового дна женщины. Для каждой пары рукавов протеза разработаны три стилета различных конфигураций, такие как передний трансобтураторный, задний трансобтураторный и транссакроспинальный. Стилеты сконструированы таким образом, чтобы при правильном проведении они формировали безопасные, всегда одинаковые каналы. В проекции проведения троакаров сосудисто-нервные пучки отсутствуют. Сам протез имеет три пары рукавов — передние трансобтураторные, задние трансобтураторные и апикальные (транссакроспинальные).

Из недостатков методики OPUR® нами выявлена сравнительно низкая эффективность при «крупных» матках, широких перешейках, что могло являться причиной рецидива гистероптоза. Одновременно отмечено появление технических сложностей диссекции мочевого пузыря и сравнительно высоких рисков его повреждения при незначительно выраженном цистоцеле. В 5 наблюдениях (1,3%) при попытке установки OPUR® выявлено повреждение мочевого пузыря. Осуществлено ушивание дефекта при контроле устья мочеточника (в одном наблюдении потребовалось стентирование верхних мочевых путей). В 4 наблюдениях операцию завершили трансвагинальной контралатеральной передней сакроспинальной гистеропексией, дополненной передней кольпорафией; в одном имплантация протеза OPUR была прекращена.

С 2018 года нами стал более широко применяться протез CYRENE®. Сакроспинальная гистеропексия известна уже давно. В 1997 году P. Petros впервые выполнил заднюю интравагинальную слингопластику, обеспечивающую анатомическое восстановление первого уровня вагинальной поддержки (реконструкция-имитация крестцово-маточных связок) [7]. В 2009 году E. Delorme разработана лента CYRENE®, предназначенная для протезирования (имитации) сакро-спинальных связок. Лента CYRENE® представляет собой протез, состоящий из полипропиленового макропористого моноволокна. Лента практически не растяжима. Основные характеристики приведены в таблице 3. Края сетки обрамлены округлёнными эластичными полипропиленовыми структурами.

В отличие от протеза OPUR® лента CYRENE® менее растяжима и обладает более прочной фиксацией в связочно-мышечных массивах. Существенно меньший объём материала у протеза CYRENE® позволяет дополнительно снизить риски, связанные с потенциальной компрессией сосудисто-нервных пучков. При имплантации протеза CYRENE® требуется меньшая площадь диссекции, что закономерно сопровождается меньшей кровопотерей и снижением количества осложнений, связанных с чрезмерной мобилизацией мочевого пузыря, в частности послеоперационной ишурии. После установки протеза OPUR® ишурию наблюдали у 9 пациенток, после установки CYRENE® — единожды. Возможно предположить полиэтиологичное происхождение ишурии. Помимо гипотонии мочевого пузыря у пациенток с выраженным передне-апикальным пролапсом и наличием остаточной мочи существенная роль может принадлежать относительно объёмной мобилизация дна и стенок мочевого пузыря. По всей видимости, нейрогенный (динамический рефлекторный) компонент провоцирует послеоперационную задержку мочи. В нашем исследовании нарушения носили временный характер. Интермиттирующая катетеризация, применение медиаторных препаратов (солифенацин, мирабегрон) и активизация пациенток позволяли восстановить уродинамику нижних мочевых путей.

Наше исследование продемонстрировало целесообразность селективного подхода при выборе mesh-методик в коррекции передне-апикального пролапса. Наличие двух вариантов трансвагинальных протезов, а также техник и анатомических возможностей их имплантации для различных степеней и конфигураций урогенитальных пролапсов позволяет осуществлять дифференцированный подход к их выбору.