На долю травм наружных половых органов у мужчин приходится 30 − 50% от общего количества повреждений органов мочеполовой системы. В половине случаев имеет место травматическое поражение полового члена [1]. Согласно описанию этиологии, в 80% случаев травматизация происходит при воздействии травмирующего агента (ДТП, удар в промежность и др.) на область полового члена или мошонки. Наиболее часто встречаются ушиб, перелом (разрыв белочной оболочки кавернозных тел), укус, травматический отрыв, а также огнестрельные, колото-резанные ранения и термические повреждения полового члена. Травматический вывих с дислокацией полового члена в мошонку, под кожу бедра, либо в область лонного сочленения является одним из самых редких видов травм. В изученной литературе нами встречено лишь несколько описаний подобных типов повреждений. [2][3][4][5][6][7]. Данный тип травмы, как правило, происходит при тупом воздействии на половой член. Ключевым механизмом является разрыв связок, фиксирующих половой член к лонным костям. Редкость подобного вида повреждения влечёт за собой определенные сложности диагностики и лечения данной патологии. В статье приводится описание наблюдения больного с травматическим вывихом полового члена.

Больной А., 60 лет. Жалобы на боли в надлобковой области ноющего характера, повышение температуры тела до 37,7°C, мочеиспускание слабой струёй, периодически отделение мочи по каплям.

Больной, житель отдалённого района Забайкальского края, получил тупую травму («удар бревном в область паха») около семи дней назад. После травмы отмечает появление ноющей боли в низу живота, ослабление мочеиспускания, периодическое отделение мочи по каплям, а также явление макрогематурии в течение суток. За медицинской помощью не обращался. В день госпитализации отмечает усиление болевого синдрома, повышение температуры тела до 37,9°C.

При осмотре в области корня полового члена (лонного сочленения) определяется выбухание и потемнение кожных покровов с признаками некроза на участке до 4 см. Половой член уменьшен в размерах, болезненный, головка и кавернозные тела не определяются.

При пальпации лобковой области отмечается инфильтрат до 6 см в диаметре (в месте потемнения кожных покровов). Во время осмотра произошло вскрытие инфильтрата с отделением небольшого количество мутной жидкости с неприятным запахом.

При проведении компьютерной томографии органов малого таза переломов костей не определяется. Имеется инфильтрация мягких тканей в области полового члена.

По результатам ультрасонографии кавернозное тело визуализируется ближе к корню полового члена с наличием отёка и инфильтрации окружающих тканей, в надлобковой области жидкостное образование объёмом до 100 мл.

Интраоперационно: некротически изменённые участки кожных покровов лобковой области удалены в пределах здоровых тканей. При вскрытии подлежащей полости и иссечении изменённых кожных покровов выделилось до 150 мл мутной мочи с неприятным запахом. Тело полового члена в типичном месте не пальпируется, головка определяется в полости вскрытого мочевого затёка (рис. 1 - 3). После санации выполнено вправление полового члена. Беспрепятственно установлен катетер Фолея 16 Ch. От выполнения иссечения крайней плоти, восстановления целостности препуциального мешка решено было воздержаться. Больному назначена антибактериальная терапия (р-р Цефтриаксон 1,0 в/в, 1 раз в сутки), анальгетики.

Рана зажила вторичным натяжением (рис. 4). Уретральный катетер удалён на седьмые сутки с восстановлением мочеиспускания. Больной выписан на восьмые сутки после оперативного лечения. На амбулаторном этапе ежедневно проводили замену мазевых повязок до полного заживления раны.

Через два месяца после оперативного лечения, в области корня полового члена определяются рубцовые ткани с полным закрытием вторично зажившей раны. Крайняя плоть не изменена, головка полового члена выводится свободно (рис. 5). Циркулярно, чуть ниже венечной борозды, определяются рубцовые ткани, не приводящие к деформации. Мочеиспускание не страдает (Q max — 17 ml/s, IPSS — 8 баллов). Субъективно пациент отмечает незначительное укорочение полового члена в размерах. Деформации при эрекции и дискомфорта при половом акте не испытывает. По данным опросника МИЭФ-5 сумма баллов составляет 22. В более поздние периоды наблюдения отрицательной динамики в отношении эректильной функции, мочеиспускания, деформации полового члена не отмечается.

В различных литературных источниках тактика лечения таких пациентов, как правило, определяется исходя из варианта дислокации полового члена и периода времени, прошедшего с момента травмы. В рассматриваемом случае в ходе травматического воздействия произошёл отрыв препуциальных тканей от головки вдоль венечной борозды полового члена с разрывом связок, фиксирующих орган и его дислокацией под кожу лобковой области. Согласно данным имеющихся публикаций, в большинстве случаев проводится оперативное лечение в объёме первичной хирургической обработки, ревизии раны, вправлении «вывиха» полового члена, иссечении крайней плоти, в отдельных случаях — установка эпицистостомического дренажа.

Пациент, житель отдалённого района региона, обратился и далее проходил лечение в условиях центральной районной больницы, где при отсутствии необходимой специализированной медицинской помощи, весь объём лечебных мероприятий был оказан врачом-хирургом. Тяжесть и редкость данного вида травмы, бесспорно, диктуют необходимость госпитализации пациента в урологический стационар с оказанием полного объёма профильной помощи, включающего прежде всего диагностические мероприятия с принятием решения о той или иной тактике ведения. В данной ситуации не было выполнено уретрографическое исследование, которое является ключевым для оценки возможного повреждения уретры. Наличие у пациента таких осложняющих факторов, как позднее обращение в стационар, наличие «уриномы», неясный статус повреждения мочеиспускательного канала, диктуют необходимость выполнения эпицистостомии для отведения мочи и профилактики осложнений в дальнейшем. Оперативное вмешательство в объёме сугубо вправления тела полового члена и катетеризации мочевого пузыря без выполнения циркумцизии недостаточно, учитывая длительный период времени с момента травмы. При наблюдении за пациентом в отдалённом периоде отмечается восстановление целостности препуциального мешка без формирования клинически значимых рубцовых изменений с сохранением эректильной функции и отсутствием признаков инфравезикальной обструкции, чему, по нашему мнению, способствовало отсутствие повреждения уретры, спонгиозного и кавернозных тел полового члена.

В создавшихся условиях кадрового дефицита врачей-урологов в регионах РФ в объём первичной квалифицированной хирургической медицинской помощи при позднем обращении пациента с травмой наружных половых органов следует включать выполнение эпицистостомии с переводом пациента в специализированное лечебное учреждение с наличием квалифицированного уролога.