На сегодняшний день применение среднеуретральной петли для хирургической коррекции стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин является «золотым» стандартом в реконструктивной хирургии тазового дна [1]. Однако при детальном анализе эффективности и безопасности данного подхода отчётливо выявляется ряд проблем, требующих отдельного изучения.

Способы установки субуретральной петли для лечения СНМ менялись с течением времени. Первые среднеуретральные слинги имплантировались с использованием позадилонного доступа, в их основу легла интегральная теория удержания мочи [2]. В 2001 году уролог и анатом Эммануэль Делорм предложил альтернативную методику – трансобтураторное проведение петли по способу «снаружи-внутрь» [3]. Спустя 3 года Жан де Леваль модифицировал эту методику и троакар стали проводить «изнутри-нуружу» [4]. Как позадилонный, так и трансобтураторный слинг показывали высокую эффективность на сроках наблюдения до 1 года. Однако крупные сравнительные исследования объективной эффективности в зависимости от доступа стали появляться относительно недавно, при этом полученные результаты неоднозначны. В недавнем обзоре библиотеки Кохрейн было проведено сравнение позадилонного и трансобтураторного доступов на основании анализа более чем 55 исследований. Объективная эффективность трансобтураторной петли варьировалась в диапазоне 43 – 92%, а позадилонной – 61 – 88% [5]. Данные других исследований также говорят о том, что объективная эффективность позадилонного доступа более стабильна, чем трансобтураторного, исходы которого варьируют в широких пределах [6][7][8][9].

Помимо широкой вариативности результатов объективной эффективности трансобтураторного слинга имеются данные о том, что применение указанного доступа с определенной вероятностью ассоциировано с повреждением ветвей запирательного нерва, иннервирующего приводящие мышцы бедра, что приводит к болевому синдрому [10][11]. По данным T. Rothetal, подобные симптомы встречаются у 20 – 32% пациентов, перенесших имплантацию трансобтураторного субуретрального слинга [12]. Кроме непосредственного повреждения ветвей запирательного нерва описаны случаи, когда сетка становилась триггером для напряжения и тонического сокращения аддукторов, что в свою очередь приводило к миофасциальному болевому синдрому [12].

Одной из причин неоднозначности клинических результатов использования трансобтураторного субуретрального слинга может явиться чрезмерное стремление производителями «сеток» унифицировать и упростить методику их имплантации. Наиболее ярко это проявилось в системе TVT-O (Ethicon, США), где в инструкции к протезу указаны «точные» наружные ориентиры, которые должны помочь хирургу «правильно» установить субуретральнй слинг. Важно, что главным критерием «верного» положения протеза являлись точки его выхода на коже [13]. Важно отметить, что в их основе лежит методика, предложенная Жаном де Левалем в 2003 году [4]. Вместе с тем анатомия женского таза очень изменчива и глубокие структуры, далеко не всегда соответствуют наружным ориентирам. Существуют исследования по изучению влияния анатомии малого таза на исходы операций [14][15]. Согласно работам M. Bogusiewicz et al., костный таз является крайне вариабельной структурой, чьи линейные и угловые характеристики могут влиять на результаты хирургического лечения недержания мочи у женщин [16]. В работе И.В. Гайворонского и соавт. было показано, что форма малого таза и запирательного отверстия обладает значимой анатомической изменчивостью, что может сказываться на положении трансобтураторного субуретрального слинга [17]. Помимо этого, было проведено исследование на трупном материале, где были показаны риски повреждения запирательного нерва в зависимости от угла прокола структур обтураторного комплекса [18].

Целью исследования явилось выявление ключевых анатомических факторов, способных негативно повлиять на эффективность и безопасность средеуретральной слинговой операции по поводу недержания мочи у женщин с последующей формулировкой корректных технических приёмов выполнения данного хирургического пособия.

Исследование состояло из двух частей: анатомической и клинической. Первая часть исследования проводилась на базе кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, вторая часть – в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ.

Для анатомической части исследования было использовано 20 препаратов женского таза с нижней конечностью и сохранёнными мягкими тканями. Для всех образцов были задокументированы следующие параметры: возраст, рост, вес. Все образцы принадлежали женщинам зрелого возраста европеоидной расы. С целью определения наиболее атравматичной и потенциально обеспечивающей максимальную эффективность поддержки уретры методики перфорации структур обтураторного комплекса была произведена имплантация трансобтураторного субуретрального слинга на каждом изучаемом образце по технике «изнутри-наружу» двумя способами. Первый способ заключался в применении приёма – «вращение инструмента вокруг нижней ветви лобковой кости» с выходом на кожу на 1 см ниже пальпаторно определяемого нижнего края сухожилия m. adductorlongus. Второй способ был основан на рекомендациях Eticon, согласно которому, для осуществления безопасной и эффективной навигации необходимо мысленно провести горизонтальную линию на уровне наружного отверстия уретры, а затем вторую линию, параллельную первой и на 2 см выше неё. Далее следует произвести маркировку контрольных точек выведения троакаров на кожу на 2 линии (на 2 см латеральнее бедренных складок) [13]. Следуя концепции производителя, данный вариант проведения петли («по наружным ориентирам») является наименее травматичным и максимально эффективным. Важно, что при проведении троакара через структуры обтураторного комплекса бедро было отведено в положение, близкое к литотомическому, для максимального приближения к клинической ситуации. Полученные данные были зафиксированы и оценены. Исследование было одобрено локальным независимым комитетом по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Протокол № 199 заседания независимого Этического комитета от 19 августа 2018 года).

В клинической части исследования приняли участие 50 пациентов со стрессовым недержанием мочи, которым была произведена установка трансобтураторного субуретрального слинга (Урослинг, ООО Линтекс) в Университетской клинике СПбГУ в период с ноября 2018 года по март 2019 года. Все пациенты были женщинами в возрасте от 35 до 78 лет. Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза и осмотра в кресле с наполненным мочевым пузырём с использованием кашлевой пробы и пробы Вальсальвы. Наличие смешанного недержания мочи, а также травм малого таза в анамнезе были критериями исключения из исследования. Для субъективной оценки степени выраженности СНМ использовали краткую форму международного опросника по недержанию мочи (International Consultationon Incontinence Questionnaire–Urinary Incontinence Short Form/ICIQ-SF). Для оценки степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде использовалась визуальная аналоговая шкала боли.

Контрольную оценку симптомов СНМ проводили на следующий день после операции и спустя 1 год после операции посредством осмотра в кресле, урофлоуметрии с определением объёма остаточной мочи и заполнения визуальной аналоговой шкалы боли. Контрольное заполнение опросника ICIQ-SF осуществляли через 1 год после хирургического лечения. Все хирурги являлись сотрудниками Университетской клиники СПбГУ и экспертами в области реконструктивной хирургии тазового дна. Данное исследование было одобрено этическим комитетом СанктПетербургского государственного университета (Протокол № 02–189 от 10 августа 2019 года). Всеми пациентами была подписана форма информированного согласия.

Визуализация субуретрального слинга. Для осуществления объективного контроля положения имплантата в тканях использовали оригинальный метод визуализации. В качестве устройства, обеспечивающего видимость траектории прохождения субуретрального слига, использовался рентгенконтрастный мочеточниковый катетер с гидрофильным покрытием размером №5 по шкале Шарьера, который проводили параллельно с субуретральным слингом. Через сутки после операции пациентам производили низкодозную компьютерную томографию малого таза на аппарате Toshiba Aquilion 64, после чего мочеточниковый катетер безболезненно удаляли.

Методы статистического анализа. Статистический анализ результатов проводили с использованием программы STATISTICA v10. Для количественных данных выполняли проверку нормальности с помощью критерия ШапироУилка. Показатели описывали через среднее значение и стандартную ошибку среднего (в случае нормального распределения) или через медиану и квантили в противном случае. Критерием статистической значимости проверяемых гипотез считали величину р ˂ 0,05.

Анатомическая часть исследования.

Первым этапом посредством препарирования была выделена зона иннервации запирательного нерва (рис. 1).

Вторым этапом на анатомических препаратах таза с сохранёнными мягкими тканями производили перфорацию области обтураторного комплекса (внутренняя запирательная мышца, запирательная мембрана и наружная запирательная мышцы) по технике «изнутри-наружу» двумя способами, описанными выше (рис.2).

Третьим этапом была оценена вероятность повреждения ветвей запирательных нервов в зависимости от точки перфорации обтураторного комплекса (рис. 3). В результате частота повреждения ветвей запирательного нерва составила 70% в случае использования методики «наружных ориентиров» и 30% при использовании методики «вращения троакара вокруг нижней ветви лонной кости».

Важно, что чаще всего повреждению подвергалась передняя ветвь запирательного нерва и её мышечные ветви (к m. gracilis и m. adductorbrevis).

Клиническая часть исследования.

В клинической части было проведено сравнение методики, представленной производителем Ethicon для системы TVT-O со способом имплантации, предложенным в анатомической части данного исследования. После выполнения визуализации положения субуретральногослинга все пациенты были разделены на две группы. В 1 группу вошли женщины, у которых имплант располагался согласно предложенной анатомической методике (29 пациентов), а во вторую группу – технике «наружных ориентиров» (21 пациент) (рис. 4).

Результаты лечения в 1 группе (n = 29). На следующий день после оперативного лечения 1 пациентка (3,4%) предъявляла жалобы на дискомфорт в промежности. Медианное значение показателя визуальной аналоговой шкалы боли в данной группе составило 3 (2;7), р = 0,0001. Кашлевая проба была отрицательной у 27 пациенток (93,1%).

Спустя 1 год после оперативного лечения ни одна пациентка не предъявляла жалоб на боли в области таза и промежности. Кашлевая проба была отрицательной у 26 пациенток (89,5%). У 2 пациенток (6,8%) наблюдалась ГАМП denovo. У 1 пациентки (3,4%), которая сообщила, что подняла тяжелый груз и почувствовала смещение петли, наблюдался рецидив недержания мочи при напряжении. Медианное значение баллов опросника ICIQ-SF снизилось с 9,13 (до операции) до 2,4 (после операции) (p = 0,001).

Результаты лечения во 2 группе (n = 21). На следующий день после оперативного лечения 2 пациентки (9,5%) предъявляли жалобы на боли в промежности и внутренней поверхности бедра. Медианное значение показателя визуальной аналоговой шкалы боли составило 4 (2; 6), р = 0,0001. Кашлевая проба была отрицательной у 18 пациенток (85,7%).

Спустя 1 год после оперативного лечения 2 женщины (9,5%) предъявляли жалобы на наличие дискомфорта по внутренней поверхности бедра. Одна пациентка (4,7%) отмечала наличие боли при приведении ноги. Кашлевая проба была отрицательной у 18 женщин (85,7%). У 2 пациенток (9,5%) кашлевая проба была слабоположительной, что, по их словам, пока не приносит значимого дискомфорта. Медианное значение баллов опросника ICIQ-SF снизилось с 9 (до операции) до 3,3 (после операции) (p = 0,001).

Согласно концепции гипермобильной уретры, предложенной Джоном Деланси в 1994 году, удержание мочи достигается за счёт поддержки мочеиспускательного канала, которую оказывают фиброзно-мышечные структуры внутритазовой фасции, образующие некое подобие гамака [19]. При несостоятельности фиксирующего аппарата уретры, происходит потеря мочи в момент повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе и физической нагрузке), что и принято назвать недержание мочи при напряжении или СНМ. Таким образом, целью установки субуретральногослинга является замена несостоятельного фасциального «гамака» на сетчатый имплант, который возьмёт на себя задачу поддержки уретры и обеспечит физиологическое удержание мочи. Таким образом, положение петли в тканях должно играть значимую роль в эффективности операции.

В анатомической части исследования была определена зона перфорации обтураторного комплекса, ассоциированная с наименьшей вероятностью повреждения ветвей запирательного нерва при проведении петли по технике «изнутри-наружу». Во второй части исследования, посредством визуализации субуретральногослинга, были выявлены различия в положении имплантата в тканях, что могло влиять на клинические результаты. В частности, болевой синдром в промежности чаще наблюдался во 2 группе пациентов, где проведение троакара производили по стандартной методике наружных ориентиров. При этом частота возникновения боли соотносится с данными литературы [11][12]. В этом свете на передний план выходят работы Moore, в которых сообщается, что для минимизации вероятности повреждения ветвей запирательного нерва оптимальной техникой является проведение троакара «снаружи-внутрь» [20][21]. Это утверждение подтверждается в анатомических исследованиях C. Zahn et al., которые сообщают, что методика проведения троакара «снаружи-внутрь» является более атравматичной в силу того, что субуретральныйслинг может быть установлен с ориентациейна нижнюю ветвь лобковой кости и пальпаторно определяемого нижнего края сухожилия m. adductor longus [22]. При такой навигации вероятность повреждения ветвей запирательного нерва или приводящих мышц сводится к минимуму, однако и у этой методики есть свои ограничения, в том числе расширенная диссекция тканей, ассоциированная с увеличением травматичности вмешательства [4].

Оценка результативности оперативного лечения в зависимости от расположения субуретральной петли в тканях позволила установить, что более высокий процент объективной эффективности в первой группе теоретически может быть связан с U-образным размещением слинга. Это предположение ранее обсуждалось в работе J. Whiteside et al. [23]. Рассматривается гипотеза, что более острый угол «гамака» для уретры (рис. 5) при трансобтураторном размещении петли создаёт условия для развития субклинической обструкции, обеспечивающей лучшее удержание мочи при долгосрочном наблюдении [21][23][24]. По этому же принципу работает и позадилонная петля, чем могут быть объяснены более стабильные результаты её эффективности в отдалённом послеоперационном периоде [24].

На рисунке 5 изображены вариации расположения трансобтураторного слинга в тканях, влияющие на эффективность оперативного лечения. С увеличением угла «гамака» для уретры уменьшается терапевтический коридор надёжной фиксации мочеиспускательного канала, и обеспечения физиологического удержания мочи, что особенно важно при расширяющейся книзу форме малого таза и овальной форме запирательного отверстия [15].

Рецидив недержания мочи наблюдался примерно в равном количестве в обеих группах. Судя по всему, вариации расположения петли в зоне обтураторного комплекса никак не влияют на надёжность её фиксации в тканях и не предотвращают её смещение при нарушении рекомендаций по ограничению физической активности в первый год после операции. Качество жизни, оценённое через 1 год после операции посредством опросника ICIQ-SF, было приблизительно равным, что говорит о схожей субъективной эффективности операции.

Результаты данного исследования должны восприниматься в свете некоторых ограничений. Во-первых, в рамках данного исследования не сравнивались исходы операций, проведённых по технике «изнутри-наружу» и «снаружи-внутрь». Это могло бы дать ценную информацию относительно атравматичности предложенной анатомической методики, основанной, по сути, на принципе подхода «снаружи внутрь» (вращение троакара вокруг нижней ветви лобковой кости). Во-вторых, пациенты в сравниваемых группах не были рандомизированы заранее. В-третьих, имплантация субуретральногослинга производилась опытными хирургами тазового дна на базе экспертного центра. Соответственно клинические условия, в которых было проведено исследование, нельзя назвать средними/ общедоступными. И наконец, для подтверждения представленных в данной статье гипотез, в дальнейшем необходимы крупные рандомизированные исследования сравнения различных методик имплантации субуретральногослинга с возможностью визуализации импланта.

Таким образом, в ходе анатомической части данного исследования было установлено, что проведение троакара посредством вращения инструмента вокруг нижней ветви лобковой кости характеризуется меньшей вероятностью повреждения передней ветви запирательного нерва и мышечных ветвей к m. gracilis и m. adductor brevis. Кроме того костные образования являются более надёжным ориентиром при имплантации, чем легко смещаемые наружные мягкие ткани. Можно предположить, что U-образное положение петли лучше фиксирует уретру в физиологическом положении, что обеспечивает удержание мочи при подъёме внутрибрюшного давления и долгосрочном периоде наблюдения.