Распространённость мочекаменной болезни (МКБ) у взрослых варьируется от 1% до 20%, у детей МКБ выявляется с частотой 1 – 5% [1][2][3]. Недавние эпидемиологические исследования демонстрируют увеличение распространённости МКБ у детей в странах Запада, особенно у девочек, лиц европейской расы и детей старшего возраста [4][5][6]. Выбор метода хирургического лечения конкрементов у детей формируется с учётом множества факторов: размера, локализации и плотности конкремента, возраста пациента и анатомо-физиологических особенностей детского организма. Лечение уролитиаза нижней чашечки у детей считается наиболее сложной задачей, так как исход фрагментов конкрементов из неё затруднен влиянием гравитационного поля, препятствующего их элиминации после дробления. В соответствии с рекомендациями EAU экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) показана в качестве стартового варианта лечения для конкрементов нижней чашечки размером менее 10 мм, а чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ) – при выявлении камней размером более 10 мм. Актуальные рекомендации основаны на литературных данных, демонстрирующих низкие показатели эффективности ДУВЛ нижней чашечки после первого сеанса. О. Demirkesen et al. полную элиминацию после первого сеанса ДУВЛ отмечали у 42%, а после повторных сеансов – у 62% [7], статуса stone-free С. Obek et al. [8] добились у 36% пациентов после первого сеанса ДУВЛ и у 66% – после нескольких сеансов. По данным Т. Özgür et al. [9], частота полной элиминации конкрементов нижней чашечки у детей после повторных сеансов ДУВЛ составила всего лишь 55,9%.

Цель исследования: изучить результаты применения ДУВЛ при лечении детей с конкрементами нижней чашечки с размерами менее и более 10 мм.

В течение 2013 – 2018 годов ДУВЛ выполнили 194 пациентам по поводу 229 конкрементов. У 33 (17%) пациентов камни локализовались в нижней чашечке. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа – 24 (72,7%) пациента с первичными конкрементами нижней чашечки, II группа – 9 (27,3%) пациентов с резидуальными миграционными конкрементами нижней чашечки после предшествующего сеанса ДУВЛ камня лоханки (табл. 1). Каждая из групп в зависимости от размера камня разделена на подгруппы: Ia –конкременты ˂ 1 см – 16 (66,67%) больных, Ib – 8 (33,33%) пациентов с конкрементами ˃ 1 см, IIa – конкременты ˂ 1 см – 6 (66,7%) случаев, IIb – 3 (33,3%) пациента с камнями ˃ 1 см.

ДУВЛ проводили с использованием литотриптора Dornier Compact Sigma под общим обезболиванием и ультразвуковым наведением. При резидуальных конкрементах после сеанса ДУВЛ больше 5 мм выполняли повторные сеансы ДУВЛ не ранее, чем через 5 дней после первого сеанса.

В послеоперационном периоде использовали методику инверсии, переворачивали детей под контролем родителей вниз головой на 3 – 5 минут 3 – 4 раза в день с выполнением перкуссии в проекции почек. Контроль УЗИ после сеанса ДУВЛ выполняли ежедневно в течение 3-х суток. В послеоперационном периоде проводили литокинетическую терапию (водная нагрузка на фоне диуретика и спазмолитика). Лечение проводили без предварительного дренирования верхних мочевых путей. Положительным считали результат при достижении полной элиминации камней.

Методы статистического анализа. Статистический анализ и обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения «STATISTICA 10» (версия 10, StatSoft, Inc, Tulsa, USA). В качестве описательной статистики для исчисляемых параметров использовали средние значения и стандартное отклонение. Для изучения связи между количественными показателями использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных параметров использовался точный тест Фишера. Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05.

Различия выявлены при сравнении возраста пациентов подгрупп Iа и Ib: возраст пациентов подгруппы Ib был ниже, чем у пациентов с первичными конкрементами менее 1 см (р = 0,012) (табл. 2).

После ДУВЛ пациентов I группы полной элиминации конкремента удалось достичь у 21 из 24 пациентов – 87,5%. Во II группе полной элиминации конкремента удалось достичь у всех 9 (100%) пациентов.

После первого сеанса ДУВЛ статуса stone-free удалось добиться у 63,6% пациентов двух групп, после второго сеанса ДУВЛ – у 78,8%, после 3-х сеансов – в 90,9% случаев. У пациентов подгрупп Ia – IIa после первого сеанса ДУВЛ полной элиминации конкрементов удалось достичь у 63,6%, а после последующих сеансов частота успеха составила 90,9%. После первого сеанса ДУВЛ у детей подгрупп Ib – IIb полной элиминации конкрементов удалось добиться у 63,6%, после повторных сеансов частота успеха составила 90,9% (табл. 2). У пациентов подгруппы Iа после первого сеанса ДУВЛ частота достижения статуса stone-free была выше (78,6%), чем среди пациентов подгруппы IIа – 50% (р > 0.05).

При сравнении частоты полной элиминации после ДУВЛ нижней чашечки у пациентов I и II групп статистически значимых различий не выявлено как после первого сеанса (до 66,6 % в I группе против 55,5% во II группе (р > 0.05)), так и после повторных сеансов (до 87,5% в I группе против 100% (р > 0.05)).

Среднее количество сеансов ДУВЛ на 1 конкремент в I группе – 1,4, во II группе – 1,5. Общее количество сеансов ДУВЛ – 48, среднее количество сеансов на 1 конкремент составило 1,4 среди всех больных с конкрементами нижней чашечки.

Фрагментации конкремента не удалось достичь у одного пациента из первой группы после 2-х сеансов ДУВЛ. ИМВП, почечной колики, «каменных дорожек» в послеоперационном периоде не отмечали.

ДУВЛ достаточно широко используется для разрушения конкрементов у детей. Важнейшими факторами, определяющими потенциальную эффективность ДУВЛ для полного удаления конкрементов, являются локализация и размер конкрементов. При расположении конкрементов в лоханке и верхней трети мочеточника частота полного удаления составляет около 90%. В то же время при локализации конкрементов в чашечках, а особенно в нижних, эффективность существенно ниже.

С. Obek et al. [8] отметили в своих исследованиях, что ДУВЛ является достаточно эффективной процедурой при разрушении конкрементов любых чашечек. После первого сеанса ДУВЛ удалось добиться полной элиминации камней в 36%, 46% и 41% (p = 0,4) случаев при их локализации конкрементов в нижней, средней и верхней группы чашечек соответственно. Авторы обнаружили значимую корреляцию между частотой полной элиминации и числом повторных сеансов ДУВЛ, а также количеством камней. Общая частота полной элиминации конкрементов составила 66% (63%, 73% и 71% (p = 0,1) для камней нижней, средней и верхней группы чашечек соответственно. При конкрементах более 2 см частота достижения статуса stone-free составила 49% (53%, 60%, 23% в нижних, средних и верхних чашечках соответственно). Авторы рекомендуют ДУВЛ в качестве метода лечения конкрементов менее 2,0 см во всех группах чашечек. Лечение камней более 2,0 см должно быть индивидуальным, и требует дальнейших исследований.

О. Demirkesen et al. [7] оценили и сравнили эффективность ДУВЛ для конкрементов разной величины в нижней, средней и верхней чашечках у детей. При конкрементах менее 2 см статуса stone-free за один сеанс удалось достичь у 42% детей с камнями нижней чашечки, 46,1% – в средней и 49,3% – в верхней группе чашечек соответственно. При повторных сеансах ДУВЛ эффективность была выше и составила 62% для нижней и 65,3% для средней и верхней групп чашечек. Для группы с конкрементами более 2 см полной элиминации удалось достичь у 33% во всех группах чашечек. Авторы считают, что ДУВЛ эффективна и показана как лечебная опция первой линии для конкрементов всех групп чашечек размером менее 2 см.

C. Goktas et al. [10] проанализировали результаты разрушения и элиминации конкрементов нижней чашечки до 2,5 см у детей и взрослых после первого сеанса ДУВЛ. Полная элиминация конкрементов отмечалась у 66,6% детей и 28% взрослых (р = 0,0001). При контрольном обследовании через 3 месяца статуса stone-free удалось достичь у 85% детей и 31,5% взрослых (р = 0,0001). Вероятность проведения дополнительных сеансов ДУВЛ выше у взрослых (20,2%), чем у детей (3,7%). Авторы считают, что ДУВЛ является предпочтительным вариантом лечения конкрементов нижней чашечки у детей и она более эффективна, чем у взрослых пациентов.

A.R. El-Nahas et al. [11] на основании анализа опыта использования ДУВЛ отмечают, что полная элиминации конкрементов после ДУВЛ у детей зависит от размеров и локализации камней. Авторы рекомендуют выполнение ДУВЛ при конкрементах средней и верхней группы чашечек до 15 мм и конкрементах нижней чашечки – до 11 мм и отмечают полную элиминацию в 71% случаев.

A. Kumar et al. [12] считают, что использование ДУВЛ при лечении конкрементов нижней чашечки размером 1 – 2 см сопряжено с более частым использованием повторных процедур по сравнению с транскутанной нефролитотрипсией (41,5% против 2,8%). Однако использование контактной литотрипсии сопряжено с большей частотой осложнений (20,7% против 3,7%; p = 0,01), большей длительностью операции и госпитализации.

M.S. ElSheemy et al. [13] сравнили результаты транскутанной нефролитотрипсией и ДУВЛ при камнях 10 – 25 мм нижней чашечки и лоханки у детей. Частота полной элиминации конкрементов в нижней чашечке после первого сеанса транскутанной нефролитотрипсии составила 93,3%. После одного сеанса ДУВЛ – 16,7% (р < 0,001), после последующих сеансов – 66,7% (р = 0,139). Авторы отмечают более высокую частоту полной элиминацию конкрементов после мини-перкутанной нефролитотрипсии (МПНЛ), чем после ДУВЛ для конкрементов нижней чашки. После выполнения МПНЛ реже отмечается необходимость повторных вмешательств.

Невысокая частота полной элиминация конкрементов из нижней чашечки после ДУВЛ что может быть связана с анатомией нижней чашечки, а резидуальные фрагменты могут стать матрицей для роста камня. Однако проведённые В. Onal et al. [14] исследования продемонстрировали, что анатомия чашечек и лоханки при камнях нижнего полюса у детей не оказывает значимого влияния на выведение фрагментов после ДУВЛ. При множественных конкрементах повышается вероятность повторных сеансов ДУВЛ, и это следует учитывать при выборе метода лечения.

Н. Danuser et al. [15] также не обнаружили влияния анатомических особенностей собирательной системы почки на элиминацию конкрементов. Авторы сообщают об отсутствии в 68% случаях конкрементов в нижних чашечках через 3 месяца после ДУВЛ и считают ДУВЛ возможным вариантом лечения камней нижней чашечки.

Помимо общепринятой литокинетической терапии после сеанса ДУВЛ, включающей назначение спазмолитических, мочегонных обезболивающих препаратов, пациентам рекомендуется чаще находиться в вертикальном положении, а также прыжки, обильное питьё. Это способствует отхождению фрагментов конкремента.

После ДУВЛ нижней чашечки в послеоперационном периоде нами часто применяется метод инверсии. Мы предлагали под контролем родителей активно изменять положение организма ребёнка. Ребёнка перемещают «вниз головой» на 30–60 секунд, одновременно выполняя лёгкую перкуссию в проекции почек. Кроме этого, возможно «кувыркание» ребёнка, выполнение им рисунков, сбор пазлов и т.д. руками на полу в положении «лёжа на кровати». В этом положении организма нижние чашечки по понятным причинам становятся выше почечной лоханки, что способствует проникновению фрагментов в неё. Такие манипуляции выполняются многократно во время бодрствования ребёнка и в большинстве случаев воспринимаются им как игра. Такое воздействие, к сожалению, далеко не всегда применимо у взрослых пациентов.

Часто нами используется методика, описанная A. Faure et al. [16] (2016). Авторы отмечают безопасность и эффективность инверсии и терапии механического перкуссионного диуреза (ТМПД) для элиминации конкрементов у детей после ДУВЛ. За 30 мин. до терапии дети выпивали 10 мл воды на 1 кг массы тела. Затем на кушетке они лежали на животе под углом 45° и получали непрерывную 10-минутную механическую перкуссию, выполняемую физиотерапевтом. Общий показатель элиминации камней у авторов составил 65%. Эта терапия – ценное дополнение к методике лечения и элиминации камней.

L. Peng et al. [17] считают, что физиотерапия не получила широкого распространения в клинической практике из-за отсутствия доказательной базы высокого уровня и стандартного протокола. Проведённый мета-анализ показал, что физиотерапия эффективна для элиминации конкрементов после ДУВЛ и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ), особенно для камней нижней чашечки, лоханки и мочеточника верхней трети, без побочных эффектов.

Таким образом, по данным известной нам литературы, частота достижения статуса stone free после первого сеанса ДУВЛ колеблется в пределах 16,7 – 42% после последнего 62 – 68% против более высоких значений, полученных нами при анализе собственных данных (63,6 и 90,9% соответственно).

ДУВЛ демонстрирует высокую эффективность при лечении камней нижней чашечки у детей как после первого, так и после последующих (второго и третьего) сеансов, не выявлено достоверной разницы в эффективности в зависимости от размеров камня. Частота полной элиминации камней достоверно не различается при лечении первичных и мигрировавших резидуальных конкрементов.