Целью Всемирной организации здравоохранения в рамках реализации Новой Глобальной стратегии по туберкулёзу является ликвидация глобальной эпидемии заболевания, а именно снижение смертности от туберкулёза на 95% и уменьшение числа новых случаев заболевания на 90% за период с 2015 по 2035 год1. Современная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в России характеризуется стойким снижением заболеваемости туберкулёзом, однако ситуация осложняется наслоившейся эпидемией ВИЧ-инфекции и ростом числа случаев туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя [1][2][3][4][5]. Во всем мире структура туберкулёза у детей представлена лёгочными и внелёгочными формами: соответственно 60 – 80% и 20 – 30% от общего количества случаев [6].

Внелёгочный туберкулёз (ВЛТ) относится к числу «неудобной» патологии для организаторов здравоохранения: существует разный подход к его определению в разных странах, отсутствует скрининг, диагностика крайне трудна и требует финансовых затрат, а бактериологическая верификация не превышает 46% [7][8][9][10][11][12][13][14][15]. В запущенных случаях применяются сложные восстановительно-реконструктивные операции [16], при этом доля пациентов с изолированными внелёгочными локализациями среди больных туберкулёзом не высока [17]. Диспансерный учёт клинических форм туберкулёза предполагает регистрацию случаев заболевания по ведущей локализации, которой обычно выступает туберкулёз органов дыхания [14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25]. На фоне неудовлетворительных знаний по проблеме как специалистов, так и населения, недостаточного коечного фонда и его слабого оснащения, низкой выявляемости больных, неукомплектованности штатного расписания следует избегать сокращения ставок специалистов по ВЛТ, на подготовку которых уходят годы [7][17].

В связи с этим, целью настоящего исследования стало изучение структуры туберкулёза у детей, что является актуальной проблемой для определения вектора развития профилактической и диагностической работы.

Проведено ретроспективное двухэтапное исследование в период с 1989 по 2018 год среди детей города Омска и Омской области в возрасте 0 – 14 лет, находившихся на стационарном лечении в БУЗОО «Специализированная детская туберкулёзная клиническая больница». На первом этапе оценена структура клинических форм туберкулёза у 2306 детей, сформированы три группы сравнения в соответствии с десятилетними временными периодами: I период (с 1989 по 1998 год) – 686 детей; II период (с 1999 по 2008 год) – 823 ребёнка, III период (с 2009 по 2018 год) – 797 детей. На втором этапе выделены четыре группы по возрастному признаку: раннего возраста (0 – 3 года) – 400 (17,35%) пациентов, дошкольного возраста (4 – 6 лет) – 668 (28,97%) детей, младшего школьного (7 – 11 лет) – 762 (33,04%) ребёнка, препубертатного возраста (12 – 14 лет) – 476 (20,64%) человек.

Методы статистического анализа. Полученные в ходе исследования данные статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использованием критерия χ2. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении критерия p <0,05.

При анализе возрастного состава было выявлено увеличение среди заболевших доли детей раннего возраста, каждый пятый ребёнок был в возрасте до 3 лет (χ2= 24,547; p = 0,000), 9,9% приходилось на долю детей первого года жизни (табл. 1). Число дошкольников в группах сравнения колебалось от 27% до 32,2% (χ2= 28,23; p =0,070). В сравнении с первым временным периодом в настоящее время происходит уменьшение доли с 33% до 28,5% детей младшего школьного возраста (χ2= 14,255; p = 0,000), и, напротив, отмечается прирост среднего возраста школьников (12 – 14 лет) с 16% до 21,7% (χ2= 12,827; p = 0,002). Основную массу среди заболевших туберкулёзом в последнее время составляли дети 4 – 11 лет.

Структура клинических форм туберкулёза у детей за всё время наблюдения представлена на рисунке 1. Чаще всего диагностировали туберкулёз органов дыхания (ТОД), в период с 2009 по 2018 год – в 89,6% случаев (χ2= 10,723; p = 0,005). Частота изолированных внелёгочных форм снижалась с 11,1% до 3,4% (χ2= 34,694; p = 0,000). Генерализация туберкулёзного процесса в период с 2009 по 2018 год регистрировалась в 2,5 раза чаще и доходила до 7% случаев (χ2=13,198; p = 0,001). Увеличилась с 4,5% до 8,0% доля детей, имевших осложнения туберкулёза (χ2= 10,124; p = 0,006).

В структуре ТОД у детей во всех группах преобладал туберкулёз внутригрудных лимфоузлов (ТВЛУ) со снижением доли с 77,3% до 70,1% (χ2=10,711; p = 0,005) (табл. 2). Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) в сравниваемые периоды встречался в 18,8% случаев. Такая форма специфического процесса, как очаговый туберкулёз, стала отмечаться в 2,5 раза реже (1,5% и 3,6%, χ2= 13,933; p = 0,000). Увеличилась с 1% до 7,1% доля инфильтративного туберкулёза лёгких (χ2=38,477; p = 0,000), продолжали регистрировать в единичных случаях и другие формы ТОД, но доля их в разные годы не превышала 1,5%. Бактериовыделение среди больных ТОД зафиксировано с увеличением до 6,4% в период с 2009 по 2018 год (χ2= 25,476; p = 0,000). Осложнённое течение ТОД в период 2009 – 2018 годы стало отмечаться в 2 раза чаще (4,5%, 5% и 8% соответственно, χ2=10,124; p = 0,006).

Изолированные внелёгочные формы туберкулёза у детей стали устанавливать реже. В структуре всегда лидирующее место занимал туберкулёз мочеполовой системы. В первый временной отрезок зарегистрировано 40 случаев из 55 заболевших изолированными внелёгочными формами, во второй период – 55 из 91 случая, в 2009 – 2018 годы – 21 случай из 27 больных (χ2=4,009; p = 0,135) (табл. 3).

Туберкулёз других органов выявляли значительно реже: так, в последнем десятилетнем периоде доля туберкулёза периферических лимфатических узлов уменьшилась в 6 раз (21,8%, 19,6% и 3,7% соответственно, χ2= 4,492; p = 0,106). Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки в группах встречался по 1 случаю (1,1% и 3,7%, χ2= 2,179; p = 0,336). Абдоминальный туберкулёз диагностировали только в период 1989 – 2008 годы (χ2 = 6,064; p = 0,048). Туберкулёз костей и суставов был зафиксирован от 2 до 8 случаев из числа заболевших в группах (χ2= 3,169; p = 0,205). Бактериовыделение среди детей с изолированным внелёгочным туберкулёзом относительно пациентов с ТОД выявлялось значительно чаще. В период 1989 – 1998 годы это соотношение составило 4,5:1 (соответственно 14,55% и 3,21% случаев), в период 1999 – 2008 годы – 12,9:1 (соответственно 21,98% и 1,7% случаев), а в период 2009 – 2018 годы – 4,6:1 (соответственно 29,63% и 6,4% случаев). Среди детей с изолированным внелёгочным процессом выделение возбудителя заболевания во временной перспективе обнаружилось в 2 раза выше: в период 2009 – 2018 годы бактериовыделителей было 29,63%, а во временной отрезок 1989 – 1998 годы – 14,55% случаев (χ2= 6,352; p = 0,042).

Уровень генерализованного туберкулёза в период 2009 – 2018 годы вырос с 3,1% до 7,0% (χ2 = 13,198; p = 0,001), бактериовыделение у детей с данной клинической формой зафиксировано в 16,7% случаев (табл. 4). На протяжении 30-летнего периода наблюдения диагноз «туберкулёзный менингит» выставлен 5 детям, а «диссеминированный туберкулёз лёгких» установлен 6 пациентам. В последний период наблюдения по отношению к периоду 1999 – 2008 годы их доля в структуре генерализованных форм снизилась соответственно до 3,6% и 5,4% заболевших. Врождённый туберкулёз, представленный сочетанием ТОД в виде диссеминированного процесса в лёгких, сочетанного с менингоэнцефалитом и абдоминальным туберкулёзом с поражением печени и селезёнки, определен у 1 ребёнка (1,79%) в период с 2009 по 2018 год. От общего числа заболевших у 6,3% регистрировалось сочетание туберкулёза органов дыхания с внелёгочной локализацией, в структуре генерализованного туберкулёза такие сочетания отмечены с частотой от 86,1% до 95,2% случаев (χ2= 11,685; p = 0,003).

При изучении структуры клинических форм туберкулёзного процесса установлено, что туберкулёзная интоксикация диагностирована преимущественно у детей 0 – 11 лет и в разных возрастных группах на её долю приходилось не более 0,2 – 0,3% случаев (χ2= 1,333; p = 0,987) (табл. 5).

Все клинические формы специфического процесса с поражением лёгочной ткани чаще всего развивалась у детей 4 – 6 лет (93,6%, χ2= 46,209; p = 0,000), в то время в других возрастах на его долю приходилось от 81,1% до 89,5% случаев. Выделение возбудителя у лиц с ТОД регистрировали у 2% детей раннего возраста, у 2,4% дошкольников, у 4% младшего школьного возраста и 8,6% детей 12 – 14 лет (χ2= 34,694; p = 0,000). Осложнённое течение заболевание наблюдали у 4,2% пациентов в возрасте 4 – 6 лет; среди детей 0 – 3 лет осложнения развивались у каждого десятого ребёнка (11,5%, χ2= 20,783; p = 0,000).

Изолированные внелёгочные формы с возрастом регистрировали чаще. Так, у пациентов раннего возраста их доля составила 2,5% случаев, в то время как в группе препубертатного возраста – уже 12,4% случаев (χ2= 59,559; p = 0,000), такая же тенденция прослеживалась и в отношении бактериовыделения (соответственно в группах 10,0%, 18,2%, 20,7% и 23,7%, χ2= 16,624; p = 0,001). Рассматривая структуру изолированных внелёгочных форм, выявлено, что поражение мочеполовой системы (с преимущественным поражением только мочевыделительной системы) характерно для возрастной группы 7 – 14 лет, где на его долю приходилось 73,2 – 74,6% случаев заболевания (χ2= 65,228; p = 0,000). Туберкулёзное воспаление периферических лимфоузлов в группах диагностировали с минимальной частотой 14,6% у детей младшего школьного возраста и на уровне 20 – 20,3% у пациентов раннего и препубертатного возраста, а максимальный уровень 22,7% встречался у детей 4 – 6 лет (χ2= 9,146; p= 0,035). Костно-суставную форму туберкулёза чаще устанавливали в группе детей 0 – 3 года (50,0%, 9,1%, 7,3%, 1,7% в группах соответственно, χ2= 5,424; p = 0,190). Абдоминальный туберкулёз сформировался у 18,2% дошкольников, 4,9% младших школьников и 3,4% препубертатного возраста (χ2= 2,313; p = 0,696). Специфический процесс кожи и подкожной клетчатки развился у 1 ребёнка в возрасте 0 – 3 года и 4 – 6 лет (χ2=2,611; p = 0,621).

Рассматривая структуру клинических форм туберкулёза, следует заметить, что генерализованные формы формировались у 3,0% дошкольников, в то время как у детей раннего возраста это значение было в 2,5 раза выше (7,8%, χ2= 15,967;p = 0,001). Зафиксированное бактериовыделение в возрастных группах колебалось в пределах 9,7 – 19,4% всех случаев генерализованных форм. Преобладало сочетанное поражение внелёгочной и лёгочной тканей, в сравниваемых группах это сочетание находилось на уровне 77,4 – 100% всех генерализованных форм (χ2= 8,938; p =0,038). Среди детей раннего и препубертатного возрастов зарегистрировано по 3 случая диссеминированного туберкулёза (9,7%, χ2 = 9,940; p= 0,024). Менингоэнцефалит диагностировали, в основном, у детей раннего возраста – до 9,7% случаев, что больше в 2 раза, чем у дошкольников и в 3 раза выше, чем у детей 12 – 14 лет (χ2 = 7,052; p = 0,092). Один случай врождённого туберкулёза, что вполне объяснимо, встретился только в возрастной группе 0 – 3 года (χ2 = 4,767; p = 0,253).

На протяжении периода наблюдения в регионе преобладающей локализацией специфического процесса был ТОД, что отражает структуру клинических форм туберкулёза в России в целом [26][27]. Доля изолированных внелёгочных поражений у детей снизилась с 11,1% в период с 1999 по 2008 год до 3,4% в период с 2009 по 2018 год (p = 0,000), в целом по России регистрируемая заболеваемость ВЛТ уменьшилась с 2005 по 2012 год с 3,0 до 2,2 [26]. Самой частой локализацией туберкулёза в 60,4 – 77,8% случаев остаётся туберкулёз мочевой системы, в то время как в ряде публикации уровень его не превышает 5% среди всех форм внелёгочного туберкулёза у детей [28][29]. В динамике с 1989 по 2018 год увеличивалось количество случаев заболевания сочетанными формами туберкулёза (с 3,1% до 7,2%, p = 0,000), в основном, из-за установления нескольких локализаций поражения. Значительно отличалась частота бактериологического подтверждения диагноза при разных локализациях специфического процесса. Так, ТОД подтверждали бактериологически с частотой от 1,7% и до 6,4% в выделенные десятилетние периоды с 1989 по 2018 год, случаи сочетаний ТОД и внелёгочного туберкулёза у детей – с частотой до 16,7%, а случаи внелёгочного туберкулёза были подтверждены в 14,6%, 22,0% и 29,7%, в динамике, соответственно.

У детей сравниваемых периодов детства преобладающей локализацией специфического процесса был изолированный туберкулёз органов дыхания, а изолированные внелёгочные локализации процесса чаще встречались в возрастных группах 7 – 11 и 12 – 14 лет, где на его долю приходилось 10,8 – 12,4% случаев заболевания туберкулёзом (р = 0,000). От возраста ребёнка зависела и локализация внелёгочного процесса, так у детей раннего возраста чаще развивалось поражение костно-суставной системы, у детей дошкольного возраста – мочеполовой и лимфатической (периферическая лимфоаденопатия) систем, у младших школьников и дошкольников– мочеполовой системы. Частота бактериологического подтверждения диагноза «внелёгочный туберкулёз» возрастала с возрастом ребёнка. Сочетанные формы специфического процесса чаще отмечались в возрастной группе 7 – 11 лет, в остальных группах их доля была – 77,4%, 87,1%, и 95,0% случаев. Туберкулёз с поражением органов дыхания и других органов подтверждался бактериологически чаще в возрастной группе 7 – 11 лет (19,4%), а в группе 12 – 14 лет – в 12,9%, 4 – 6 лет – 10,0%, раннего возраста – 9,7%, что значительно чаще, чем подтверждение изолированного ТОД.

Таким образом, внелёгочный туберкулёз в детском возрасте не утратил своих позиций, а изза широкого внедрения в клиническую практику аллергена туберкулёзного рекомбинантного и компьютерной томографии стал чаще выявляться в сочетании с туберкулёзом органов дыхания. Среди внелёгочных форм преобладал мочеполовой туберкулёз, который, в отличие от поражения других органов, можно верифицировать путём обнаружения микобактерии туберкулёза в моче. Туберкулёз мочевой системы является наиболее верифицированной формой заболевания. Повышение уровня осведомлённости педиатров и фтизиопедиатров о частоте встречаемости внелёгочных форм туберкулёза позволяет сформировать настороженность в плане возможности их развития и своевременно выявлять заболевание на ранней стадии. 

1. Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза к 2035 году. Статьи ВОЗ. Доступно по: http://zdorovyegoroda.ru/articlesvoz/strategiya-voz-po-likvidatsii-tuberkuleza-k-2035-godu/WHO strategy to end tuberculosis by 2035. WHO Articles. Available at: http://zdorovyegoroda.ru/articles-voz/strategiyavoz-po-likvidatsii-tuberkuleza-k-2035-godu/