Рисунок 7. Результат чрезмерной тракции почечной артерии нитьюFigure 7. The result of excessive traction of the renal artery with the thread
Константин Анатольевич Прохоренко — врач-уролог урологического отделения.
115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28
Konstantin A. Prokhorenko — M.D.; Urologist, Urology Division, Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Aid and Medical Technologies, RFMBA.
115682, Moscow, 28 Orekhovy blvd
Андрей Евгеньевич Санжаров — заведующий урологическим отделением.
115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28
Andrey E. Sanzharov — M.D.; Head, Urology Division.
115682, Moscow, 28 Orekhovy blvd
Эдуард Абдулхаевич Галлямов — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой общей хирургии.
119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Eduard A. Galliamov — M.D., Dr.Sc.(M), Full Prof.; Head, Dept..
119991, Moscow, 8 bldg. 2 Trubetskaya st.
Владимир Петрович Сергеев — заведующий онкоурологическим отделением.
123098, Москва, ул. Живописная, д. 46
no conflicts of interest
Алексей Дмитриевич Кочкин — кандидат медицинских наук; ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России; врач-уролог отделения урологии ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина.
603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Alexey D. Kochkin — M.D., Cand.Sc.(M); Assist., Dept. of Obstetrics and Gynecology, Privolzhskiy RMU; Urologist, Urology Division, Nizhny Novgorod Clinical Hospital RRM.
603005, Nizhny Novgorod, 10/1 Minin and Pozharsky sq.; 107016, Moscow, 12 Neglinnaya st.
Александр Борисович Новиков — заведующий урологическим отделением.
107016, Москва, ул. Неглинная, д. 12
Alexander B. Novikov — M.D.; Head, Urology Division.
107016, Moscow, 12 Neglinnaya st.
Денис Игоревич Володин — врач-уролог онкоурологического отделения.
123098, Москва, ул. Живописная, д. 46
Denis I. Volodin — M.D.; Urologist, Oncological Urology Division
123098, Moscow, 46 Zhivopisnaya st.
Данная статья не является руководством к действию. Смысл работы — помочь раскрытию творческого потенциала хирурга, что в свою очередь позволит оптимизировать время операции, уменьшить вероятность осложнений и получить положительный результат для пациента.
The main point of this article is to show the art of laparoscopic surgery, which can improve the patient’s outcome, decrease operation time and the number of complications.
Восприятие окружающего мира человеком происходит за счёт органов чувств — слуха, вкуса, обоняния, осязания и зрения. В обычной жизни около 80% информации человек получает при помощи зрения, для хирурга этот способ познания значительно превалирует над другими. Соответственно, чем больше информации мы получаем, тем более спокойными и расчётливыми становимся, что, несомненно, сказывается на результате в положительную сторону. Благодаря появлению эффекта оптического увеличения мы научились видеть привычные нам предметы совершенно в другом ракурсе, что позволило детально изучить строение тканей на клеточном уровне. Появление эндоскопии стало революцией в диагностике и хирургическом лечении заболеваний внутренних органов по причине значительно лучшей визуализации в сравнении с «открытыми» операциями.
Но, как известно, у каждого плюса есть свой минус. Приобретая оптическое увеличение и чёткость картинки за счёт создания карбоксиперитонеума в закрытом и небольшом пространстве, хирург ограничен количеством установленных портов и, соответственно, количеством используемых инструментов. Любой метод хирургического приёма базируется на принципах знания анатомии и послойного препарирования тканей.
Для выполнения этих задач и оптимального изображения необходимо создание адекватной экспозиции в области оперативного вмешательства. Как правило, решение проблем достигается за счёт целесообразного использования тракции и противотракции (натяжения и антинатяжения). Причём далеко не всегда удаётся создать нужную картину только за счёт инструментов-манипуляторов хирурга. В связи с этим крайне важным является чёткое понимание особенностей связочного аппарата органов и тканей.
Исходя из вышеперечисленных нюансов, условно можно выделить 4 методики натяжения и антинатяжения:
Благодаря понимаю анатомии в качестве стандарта выполнения хирургических вмешательств ещё до начала операции пациент укладывается в определенную позицию для достижения требуемой экспозиции. Например, для полноценной визуализации правой почки необходимо положить пациента на левый бок под 45 - 90 градусов (в зависимости от вида и объёма оперативного вмешательства), «разломить» операционный стол в проекции поясничных и подрёберных областей или использовать валик. Дополнительно пациент фиксируется к столу в области бёдер и в области грудной клетки для осуществления возможности интраоперационно менять угол наклона операционного стола — яркий пример использования естественной активной тракции и противотракции обусловленных гравитацией (рис. 1, 2).
Принцип понимания естественной тракции лежит в технике «хирургии ограниченного пространства». Для рассечения большого количества ткани необходимо сначала тупым путём сформировать в податливой жировой ткани пространство («норы» или «ходы»), между которыми будут видны более плотные тяжи. Эти тяжи часто содержат фиброзные структуры, связки, сосудисто-нервные пучки, рубцовые ткани. Далее эти заранее выделенные структуры могут быть лигированы различными методами (перевязка, пересечение при помощи ножниц, ультразвукового диссектора, «умной» биполярной и монополярной электроэнергией и др.) Данная методика значительно экономит время и сохраняет естественный «послойный» вид тканей за счёт анатомичного препарирования и адекватного гемостаза.
Практически всегда операционная бригада состоит из оперирующего хирурга и ассистента(ов) (чаще всего - один, значительно реже — два, крайне редко — три и более). В распоряжении бригады есть один лапароскоп и не более трёх «активных» инструментов. Ассистент одной рукой держит эндоскоп, второй рукой — один «активный» инструмент. При наличии большого массива ткани, выраженного висцерального ожирения, наличия труднодоступных образований трех инструментов может не хватить для создания необходимой экспозиции. Тогда на помощь хирургу приходят нестандартные варианты решения возникшей проблемы, иначе говоря - сообразительность и смекалка. Именно в эти моменты хирургия перестаёт быть ремеслом, а начинает напоминать творческий процесс. К данным методикам нельзя относиться как к «руководству к действию». Скорее это относится к разряду «tipsandtricks» и может использоваться при желании добиться хорошего результата.
Наиболее простым видом искусственной активной тракции и противотракции является манипуляция инструментом и посредством инструмента. Такие варианты решения проблемы часто используются при резекции почки по поводу новообразования. Над опухолью сохраняется участок прилегающей жировой ткани, по сути - «ручка» (рис. 3). В дальнейшем мягким зажимом, под контролем натяжения тканей осуществляется натяжение опухоли за сохранённую клетчатку («ручку») для полноценной визуализации линии резекции (энуклеации, энуклеорезекции).
Практически аналогичным способом можно фиксировать и доброкачественную ткань, например, при управляемом подтягивании аденоматозных узлов с использованием грубого и/или «зубатого» зажима (рис. 4). Ещё один вариант - это прошивание аденоматозных узлов нитью для создания более чёткой точки фиксации с последующим натяжением тканей в необходимом для нужного разделения ткани направлении (рис. 5).
Достаточно популярно и оправдано использование лигатур (нити, резиновые держалки) для манипуляции с сосудами при работе на почечной ножке (рис. 6). При использовании лигатур для «подтягивания» сосудов нужно учитывать силу тракции и состояние тканей относительно возможных осложнений. Иначе можно получить крайне неприятную ситуацию, как например, отрыв (полное пересечение) почечной артерии или вены (рис. 7). Безусловно, это экстренная ситуация, и к ней нужно быть готовым заранее, чтобы без промедлений и паники остановить кровотечение и благоприятно закончить операцию.
Согласно литературным данным, впервые использование дополнительных методик фиксации массива ткани были описаны в 2005 году при проведении резекции почки, когда G.W. Chain (США) осуществил прошивание почки и её прикрепление к передней брюшной стенке в необходимом положении [
Рисунок 7. Результат чрезмерной тракции почечной артерии нитьюFigure 7. The result of excessive traction of the renal artery with the thread
Рисунок 8. Первое упоминание об использовании дополнительных методик фиксации массива ткани во время лапароскопической операцииFigure 8. The first mention of the additional techniques use for fixing a tissue array during laparoscopic surgery
В дальнейшем методика развивалась, появилось множество способов фиксации почки (рис. 9). Данные методики в различных вариациях нашли широкое применение в лапароскопической хирургии «одного доступа» (SILS, LESS и др.) [
В дальнейшем методика развивалась, появилось множество способов фиксации почки (рис. 9). Данные методики в различных вариациях нашли широкое применение в лапароскопической хирургии «одного доступа» (SILS, LESS и др.) [
Учитывая потребность в дополнительных точках фиксации, медицинские компании выпускают специализированные механизмы и приспособления для тракции, например, использование системы T-lift (VECTEC) для тракции толстой кишки за жировые подвески по принципу насаживания их на устройство при помощи специальных крючков и дальнейшего прикрепления органа к передней брюшной стенке и др. (рис. 10)
Также использование лигатур может помочь в борьбе с натяжением тканей и профилактике несостоятельности при создании анастомозов. Например, лапароскопическая радикальная простатэктомия и её завершающий этап пузырно-уретральный анастомоз. Перед выполнением анастомоза с целью «задней реконструкции» и снижения вероятности несостоятельности анастомоза за счёт снижения натяжения тканей можно использовать наиболее известный способ наложения шва «Рока» (Anatomical reconstruction of the rhabdosphincter, 2009, Italy) [
Отдельно можно вынести категорию операций, где требуется осуществление тракции большого количества ткани. Для хирургов, использующих в своей практике «хирургию ограниченного пространства» (например, трансмезентериальный доступ при наличии выраженного висцерального ожирения), использование лигатур для «подвешивания и развешивания» тканей и органов за счёт фиксации к брюшной стенке стоит рассматривать как обязательную опцию (рис. 12).
В случае, если нет большого количества ткани, но необходимо дополнительно создать точки фиксации, вместо лигатур можно использовать пластиковые клипсы Hem-o-lock (Weck, США) различного размера (рис. 13). Благодаря этим клипсам возможно создание фиксированного статичного натяжения между органами и тканями, например, между корнем кишки и париетальной брюшиной или между паранефральной клетчаткой и фасцией Герота или париетальной брюшиной. После окончания основного хирургического этапа клипсы снимаются с тканей и извлекаются из брюшной полости.
Полезна методика применения «коагуляционных клипс-пломбы» при помощи ВЧ- электроблока компании Medtronic (США) с технологией LigaSure (рис. 14). Используется для создания натяжения и фиксации тканей по аналогии с клипсами Hem-o-lock. Удержание тканей происходит за счёт так называемой «коагуляционной клипсы-пломбы». По сути, эта «клипсапломба» образуется при сваривании тканей «умной биполярной коагуляцией» LigaSure за счёт присутствия в них коллагеновых волокон. После окончания основного этапа эти спаянные ткани легко разделяются тупым или острым путём.
В определенных случаях пик творческой мысли и стремление к оптимальной эргономике операции позволяют раскрыть новые горизонты хирургии. Например, для удаления образования Фатерова сосочка (рис. 15). Благодаря лигатурам, наложенным у основания образования, возможно получить великолепную экспозицию и возможность манипуляции образованием подобно марионетке, что в свою очередь значительно упрощает ход оперативного вмешательства.
Вышеописанные способы создания оптимальной экспозиции тканей при лапароскопических операциях - всего лишь небольшая часть из практики врачей, для которых хирургия — больше, чем просто работа.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.