Стриктура уретры является достаточно распространённым в мужской популяции заболеванием. По оценке R.A. Santucci et al., частота стриктуры уретры среди мужчин составляет 0,6%, что соответствует заболеваемости в 229 случаев в год на 100 тыс. человек [1]. При этом лечение стриктуры уретры относится к одной из самых трудоемких и до конца не изученных категорий реконструктивной урологии [2]. В связи с этим относительно высока доля неудач различных оперативных вмешательств по поводу данного заболевания. Так, по данным C.R. Benson et al., рецидив стрикеры уретры после передней и задней уретропластики отмечен у 32% и 21% пациентов соответственно при среднем сроке наблюдений до 3-х лет [3].

К числу наиболее сложных клинических форм этого заболевания относятся протяжённые, в том числе пануретральные (с вовлечением нескольких отделов), стриктуры, так как именно с ними связаны наибольшие трудности при выполнении различных реконструктивно-восстановительных операций. Было предложено множество хирургических методик для коррекции такого рода стриктур уретры. К их числу можно отнести одноэтапную реконструкцию с использованием циркулярного пенильного кожно-фасциального лоскута по McAninch или лоскута по Quartey, а также многоэтапные операции по методике Johanson и др. [4][5][6]. В последнее время одноэтапные методики с использованием трансплантатов и лоскутов получили достаточно широкое применение, обеспечивая сопоставимые с многоэтапными вариантами показатели успеха лечения [6]. В частности, S. Kulkarni et al. разработана методика одноэтапной дорсальной onlay аугментационной уретропластики с использованием слизистой оболочки полости рта для лечения протяжённых и пануретральных стриктур [7][8]. При этой технике за счёт использования промежностного доступа и инвагинации полового члена обеспечивается оптимальный доступ к тканям в зоне операции, а односторонняя диссекция уретры позволяет максимально сохранить сосудисто-нервное снабжение контралатеральной стороны. Хотя существуют данные различных исследований с большим числом клинических наблюдений по использованию техники Kulkarni, актуальным представляется анализ собственного опыта применения данной методики у отмеченной категории пациентов со сложными формами стриктуры уретры.

Таким образом, целью настоящего исследования служит оценка результатов техники Kulkarni при одноэтапной буккальной двухлоскутной уретропластике по поводу протяжённых стриктур передней уретры.

В исследование включено 18 мужчин, которым с января 2018 по март 2020 года была выполнена одноэтапная аугментационная уретропластика с использованием слизистой оболочки полости рта по технике Kulkarni по поводу протяжённых стриктур передней уретры. Исследование носило проспективный характер.

Критериями включения пациентов в исследование служили следующие:

Критериями исключения служили следующие:

Комплексное предоперационное обследование включало следующие методы: оценку жалоб и анамнеза; физикальное исследование, в т.ч. исследование состояние слизистой щеки; общий анализ и культуральное исследование мочи; урофлоуметрию; УЗИ органов мочеполовой системы с измерением объёма остаточной мочи после мочеиспускания; ретроградную уретроцистографию и антеградную цистоуретрографию; оценку состояния эректильной функции с помощью анкеты МИЭФ-5. Определение показателей максимальной скорости мочеиспускания и объёма остаточной мочи было возможно только у пациентов с сохранённым самостоятельным мочеиспусканием.

Всем пациентам была выполнена одноэтапная уретропластика с использованием двух лоскутов слизистой оболочки щеки и их фиксацией к стенке уретры по односторонней дорсолатеральной onlay технике, описанной S. Kulkarni et al. [7, 8]. При этом забор лоскутов слизистой щеки производили по стандартной методике. Все оперативные вмешательства были выполнены одним и тем же хирургом. Дренирование мочевого пузыря после операции проводили силиконовым катетером 14 Fr в течение 4 недель.

Контрольное обследование проводили через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после операции. В эти сроки выполняли общий и бактериологический анализ мочи, урофлоуметрию и УЗИ органов мочеполовой системы с определением количества остаточной мочи. При наличии жалоб на ухудшение качества мочеиспускания, уменьшении максимальной скорости мочеиспускания менее 12 мл/сек и выявлении остаточной мочи в количестве более 100 мл выполняли восходящую уретрографию и при необходимости — уретроцистоскопию. Критериями неудачи лечения (рецидива стриктуры уретры) считали наличие жалоб на ухудшение качества мочеиспускания в сочетании с уменьшением максимальной скорости мочеиспускания менее 12 мл/сек и наличием значимого количества остаточной мочи (более 100 мл), а также необходимостью выполнения любого оперативного вмешательства (бужирование уретры, эндоскопическая или открытая операция) с целью восстановления нормального пассажа мочи.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v. 13.3 (США). Из-за небольшого количества пациентов и отсутствия контрольной группы был проведен описательный статистический анализ. Количественные данные были определены с указанием их медианы (Me), минимального (Min) и максимального (Max) значений, а качественные — абсолютных (n) и относительных (%) значений. Динамику изучаемых клинических параметров оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Вклад различных признаков в повышение риска развития рецидива стриктуры уретры оценивали с помощью однофакторного анализа путем определения показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при уровне значимости p < 0,05.

Результаты предоперационного обследования пациентов по вышеуказанным параметрам представлены в таблице 1. При этом у всех пациентов с рецидивной формой стриктуры уретры в анамнезе имело место проведение какого-либо варианта уретропластики, из них в двух наблюдениях уретропластику выполняли более одного раза: в одном наблюдении — 2 раза, в другом — 3 раза. Кроме того, у 5 из 6 пациентов с рецидивной стриктурой дополнительно (до или после уретропластики) использовали ещё бужирование уретры и/или эндоскопическую коррекцию стриктуры уретры с кратностью применения последних от 1 до 7 раз.

Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 155 до 250 минут (медиана - 195 минут), объём интраоперационной кровопотери — от 50 до 400 мл (медиана — 100 мл). Каких-либо интра- и ранних послеоперационных осложнений ни у одного пациента не отмечено. Послеоперационный период пребывания пациентов в стационаре составлял от 5 до 10 суток (медиана — 7 суток).

Сроки послеоперационного наблюдения пациентов колебались от 6 до 24 месяцев (медиана — 15 месяцев). С учётом того, что пациенты имели разные сроки послеоперационного наблюдения медиану послеоперационных значений нижеуказанных параметров рассчитывали по показателям, определенным по заключительному, то есть наиболее позднему, контрольному обследованию. В целом, по всей выборке установлено достоверное улучшение ключевых показателей функции мочеиспускания после операции относительно дооперационных значений: максимальной скорости мочеиспускания и объёма остаточной мочи (табл. 2). Из поздних послеоперационных осложнений имели место по 1 (5,6%) случаю возникновения эректильной дисфункции de novo и стрессового недержания мочи. С учётом развития эректильной дисфункции de novo в одном наблюдении среди всей выборки пациентов, в целом, отмечено небольшое уменьшение медианы индекса МИЭФ-5 (табл. 2), однако оно не имело статистически значимого характера, что, возможно, объясняется улучшением показателя МИЭФ-5 после операции у части пациентов.

Рецидив стриктуры уретры отмечен в 3 (16,7%) наблюдениях. Все случаи рецидива возникли среди пациентов, имевших ранее рецидивную форму стриктуры. При этом один случай рецидива заболевания зарегистрирован через 6 месяцев после уретропластики, а два остальных случая — через 12 месяцев.

Для оценки влияния различных факторов на риск возникновения рецидива стриктуры после уретропластики были рассмотрены следующие параметры: возраст (в градации < 60 лет и > 60 лет), этиология стриктуры (ятрогенная и остальные варианты), длина стриктуры (< 8 см и > 8 см), локализация стриктуры (пенильный отдел и пенильный+бульбозный отделы), характер стриктуры (первичный и рецидивный), сохранность самостоятельного мочеиспускания перед операцией (да и нет). Результаты однофакторного анализа приведены в таблице 3.

Таким образом, из всех оцененных признаков только рецидивный характер стриктуры имел достоверное влияние на повышение риска рецидива заболевания после уретропластики. Именно при рецидиве стриктуры уретры после предыдущих вариантов оперативного лечения риск повторного рецидива стриктуры после уретропластики возрастает в 3 раза.

Наше исследование, безусловно, имеет свои ограничения, обусловленные небольшим объёмом выборки пациентов и относительно короткими сроками послеоперационного наблюдения. Тем не менее, результаты, полученные в работе, имеют важное значение и являются отражением возможных закономерных исходов послеоперационного течения протяженных стриктур уретры. Развитие рецидива заболевания исключительно у пациентов, имевших в анамнезе оперативное лечение в виде уретропластики, а в некоторых наблюдениях ещё и дополнительного применения малоинвазивных методов лечения (бужирования уретры и эндоскопических способов), указывает на существенное влияние данного обстоятельства на результаты оперативного лечения с помощью выбранной тактики.

В подтверждение этого тезиса в исследовании S.B. Kulkarni et al. опубликованном в 2012 году и включающем 117 пациентов с пануретральной стриктурой, показатель успеха лечения составил 86,5% для первичных случаев и только 61,5% у пациентов с предшествовавшей неэффективной уретропластикой [9]. А в последней обновлённой версии работы S.B. Kulkarni et al. с включением уже 318 пациентов эффективность данной техники при среднем периоде наблюдения 59 месяцев составила 89,4% для первичных форм стриктуры уретры и 57,8% - для рецидивных [8].

Что касается общего показателя успеха оперативного лечения в нашем исследовании, он сопоставим с результатами аналогичных работ, состоящих из малого числа пациентов и сравнительно небольшого срока послеоперационного наблюдения. Так, в исследовании D. Dubey et al. при применении одноэтапной уретропластики по технике Kulkarni у 25 пациентов со средней длиной стриктуры передней уретры 7,2 см успех получен у 88% пациентов при среднем сроке наблюдения 33,4 месяцев [10]. В другом исследовании A.E. Zumrutbas et al. при минимальном сроке послеоперационного наблюдения в 6 месяцев использование данной техники уретропластики у 35 пациентов со средней протяжённостью стриктуры 13,7 см позволило обеспечить успех лечения в 83% наблюдений. При этом данные авторы выявили, что только возраст пациента (старше 65 лет) имеет достоверную связь с риском рецидива стриктуры, а такие параметры, как сопутствующие заболевания, этиология стриктуры, количество предыдущих вмешательств и длина стриктуры — не имеют. Однако необходимо отметить, что у пациентов из данного исследования в качестве предшествовавших вариантов лечения были указаны только эндоскопические методики [11].

Показатель эффективности техники Kulkarni, полученный в нашей работе, представляет собой достаточно высокий результат, так как была выбрана самая сложная категория стриктур уретры. Ведь сами факторы наличия протяжённой стриктуры уретры и использования одноэтапной аугментационной уретропластики сопряжены с высоким риском неудачи лечения. К примеру, в крупном отечественном исследовании А.В. Живова и соавт. по анализу факторов риска рецидива ятрогенных стриктур уретры, включившем 230 пациентов, установлено, что независимыми предикторами риска развития рецидива стриктуры уретры после оперативного вмешательства служат длина стрикеры > 5,5 см, и аугментационная/заместительная техника уретропластики наряду с оперативным вмешательством по поводу гипоспадии как этиологии стриктуры уретры [12].

Хотя, как уже было отмечено, наше исследование включает небольшое число клинических наблюдении и имеет короткий период послеоперационного наблюдения, оно входит в число единичных работ, посвящённых исследованию факторов риска рецидива у пациентов с пануретральными стриктурами. До этого только в вышеупомянутой работе A.E. Zumrutbas et al. проводилось полноценное изучение взаимосвязи различных параметров с исходами лечения при пануретральной стриктуре [11]. Этот факт, несмотря на то что не у всех, а только у части пациентов (у 11 из 18) имело место наличие пануретральной стриктуры, придаёт значимость и обусловливает перспективность нашей работы. Для сравнения можно привести данные из подобной работы C. Marchal et al., которые сообщили об отсутствии влияния на конечный результат дорсальной уретропластики по технике Barbagli длины трансплантата из слизистой рта, возраста пациента, этиологии стриктуры и типа используемого трансплантата. Однако это исследование включало только 4 пациентов с пануретральной стриктурой, а средняя длина стриктуры составляла 6 см [13].

На обоснованность выбора одноэтапной тактики уретропластики с использованием слизистой ротовой полости для коррекции протяжённых стриктур уретры указывает работа М.И. Когана и соавт., хотя в ней была применена не техника Kulkarni, а дорсальная inlay техника. В этом исследовании путём сравнения одноэтапной и двухэтапной методик уретропластики показано, что успех лечения не зависит от количества этапов [14].

Таким образом, все вышеуказанное свидетельствует в пользу того, что в нашем исследовании на основе современных подходов к лечению протяжённых стриктур уретры получены достаточно значимые научные данные. Однако с учётом отмеченных ограничений настоящей работы и недостаточной изученности различных факторов риска, влияющих на частоту рецидивов при протяженных и пануретральных стриктурах, необходимо продолжение дальнейших исследований в данном направлении.

Методика одноэтапной уретропластики с использованием двух трансплантатов слизистой оболочки щеки по Kulkarni позволяет добиться высоких показателей эффективности и безопасности лечения протяжённых стриктур, в том числе и панстриктур передней уретры. Использование данной техники по поводу рецидивных форм стриктуры уретры (рецидивы после предшествовавших уретропластик) является значимым фактором риска неудачи лечения, так как существенно увеличивает развитие нового рецидива заболевания. С учётом этого адекватный выбор варианта уретропластики при первичной реконструкции уретры следует считать одним из ключевых факторов оптимизации результатов лечения таких пациентов. Несмотря на достаточно хорошие результаты данной техники, необходимо признать недостаточную изученность факторов, влияющих на уровень успеха при таких видах стриктур. Это обстоятельство диктует необходимость продолжения исследований с включением большего количества пациентов и длительными сроками послеоперационного наблюдения.