Дударев Виктор Андреевич — ассистент курса урологии, кафедры факультетской хирургии.672000, Чита, ул. Горького, д. 39 «а».тел.: +7 (924) 272-87-76
Viktor A. Dudarev — M.D.; Assist., Urology Course, Dept. of General Surgery, Chita State Medical Academy.672000, Chita, 39a Gorky st.tel .: +7 (924) 272-87-76
Старцев Владимир Юрьевич — доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры онкологии, детской онкологии и лучевой терапии.194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
Vladimir Yu. Startsev — M.D., Dr.Sc.(M)., Assoc. Prof.; Prof., Dept. of Oncology, Pediatric oncology and Radiation therapy, St. Petersburg State Pediatric Medical University.194100, St. Petersburg, 2 Litovskaya st.
Бакшеева Елена Геннадьевна — клинический ординатор курса урологии, кафедры факультетской хирургии.672000, Чита, ул. Горького, д. 39 «а».
Elena G. Baksheeva — Clinical Resident, Dept. of General Surgery, Chita State Medical Academy.672000, Chita, 39a Gorky st.
Введение. Частота прогрессирования симптомов нижних мочевых путей (СНМП), ассоциированных с гиперплазией предстательной железы у мужчин пожилого возраста, возрастает несмотря на совершенствование методов ранней диагностики и появление новых лекарственных средств. Для диагностики степени тяжести СНМП в клинической практике используют опросники — для оценки состояния пациента на первичном приеме и для контроля эффективности лечебных процедур.Цель исследования. Сравнить эффективность оценки СНМП у мужчин пожилого возраста, с использованием двух шкал: международного индекса симптомов простаты (IPSS) и визуальной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS).Материалы и методы. В исследование включены 56 мужчин жителей Забайкальского края в возрасте старше 50 лет с СНМП различной степени тяжести. Все пациенты самостоятельно заполняли опросники VPSS и IPSS (IPSS1). Впоследствии заполнение анкеты IPSS проводилось совместно с врачом-урологом (IPSS2). Выполнили анкетирование респондентов с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCa-тест) для определения степени когнитивных нарушений.Результаты. После анализа результатов MoCa-теста все пациенты распределены на 3 группы: I — пациенты с признаками деменции, II — с когнитивными нарушениями, III — c отсутствием когнитивных нарушений. Получены достоверные различия при сравнении результатов IPSS1 / IPSS2. Наибольшие различия — у пациентов первой группы (76,47%; р < 0,05), наименьшие — в 3-й группе (12,5%; р > 0,05). Отмечена большая тяжесть СНМП при самостоятельном заполнении опросников (IPSS1). При оценке результатов по опроснику VPSS и ответов с участием врача (IPSS2) не получены статистически значимые различия во всех группах участников.Выводы. Выявлена зависимость объективности заполнения опросников для диагностики СНМП от степени тяжести когнитивных нарушений и возраста респондентов. Установлена достоверная корреляция показателей VPSS со значениями валидизированной шкалы IPSS. Новый опросник может быть востребован в клинической практике врача-уролога для оценки степени СНМП у мужчин пожилого возраста как альтернатива общепринятой шкалы IPSS, в особенности у пациентов с когнитивными нарушениями.
Introduction. The frequency of lower urinary tract symptoms (LUTS) progression associated with prostatic hyperplasia in elderly men is increasing despite improvements in early diagnosis methods and the emergence of new drugs. Questionnaires are used to assess the patient's condition on primary admission and to monitor the effectiveness of medical procedures to diagnose the severity of LUTS in clinical practice.Purpose of the study. To compare the effectiveness of LUTS diagnosis in elderly men using different scales: the International Prostate Symptom Index (IPSS) and the Visual Prostate Symptom Scale (VPSS) for differential analysis of the cognitive impairment degree.Materials and methods. The study included 56 men, residents of the Trans-Baikal Territory, over the age of 50 with LUTS of varying severity. All patients completed the VPSS and IPSS questionnaires (IPSS1) independently. Subsequently, the IPSS questionnaire (IPSS2) was completed in cooperation with the urologist. Additionally, respondents were questioned using the Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCa-test) to determine the degree of dementia and other cognitive impairments.Results. All patients were divided into 3 groups after analyzing the results of the MoCa test: I — patients with signs of dementia, II — with cognitive impairments, III — no cognitive impairments. The predicted differences were obtained when comparing the results of IPSS1 / IPSS2: the greatest differences were in the patients of the first group (76.47%; p < 0.05), the smallest in the third group (12.5%; p > 0.05); there was an increase in the severity of LUTS with self-completion of questionnaires (IPSS1). When evaluating a similar indicator on the VPSS questionnaire, compared with a more objective response with the participation of a physician (IPSS2), statistically significant differences were not obtained in all groups of participants.Conclusion. The dependence of the objectivity of filling out the questionnaires for the diagnosis of LUTS on the severity of cognitive impairments and the age of the respondents was revealed. A reliable correlation of VPSS indicators with the indices of the validated IPSS scale was established. The new questionnaire may be in demand in the clinical practice of a urologist to assess the degree of LUTS in elderly men, as an alternative to the generally accepted IPSS scale, especially in patients with age-related dementia and other cognitive impairments.
Симптомами нижних мочевых путей (СНМП) принято обозначать комплекс различных нарушений мочеиспускания, отрицательно влияющих на качество жизни людей [
Однако любой вопросник обладает рядом недостатков, связанных с особенностями субъективных ощущений респондента, которые он может трактовать с учётом времени и места заполнения анкеты, наличия врача (например, в момент врачебного приёма) и опасения огласки его проблем. Результаты исследования N.R. Netto et al. (1995) показали, что для качественного заполнения опросника IPSS от пациента требуется минимальный порог когнитивных способностей, эквивалентный программе незаконченного среднего образования. Как ни странно, авторы продемонстрировали обратную связь уровня образования респондента и восприятия смысла вопросов предлагаемого теста [
S.A. MacDiarmid et al. (1998) отметили, что «современный уровень образования людей пожилого возраста в большинстве случаев не соответствует минимальному порогу для правильного понимания вопросов IPSS» [
В ходе совместной работы C.L. van der Walt и сотрудников кафедры урологии Университета Стелленбош (Западный Кейп, Южная Африка) в 2011 году разработан опросник визуальной оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS). Результаты данного опросника в гораздо меньшей степени, чем IPSS, коррелируют с уровнем когнитивных способностей пациента [
Позже Y. Сеуlаn et al. (2015) провели исследование, в котором опросник VPSS экспериментально заполнялся группами мужчин с различными уровнями полученного образования. Установлена значимая корреляция VPSS и IPSS, сформулировано заключение о возможности широкого использования опросника у мужчин с недостаточно высоким уровнем образования [
В настоящее время клиницисты отмечают недостаток адекватных опросников, использование которых поможет оценить динамику клинических проявлений СНМП, подобно лабораторному методу исследования. Клиническая практика нуждается в простой диагностике с большей степенью доказательности.
Цель исследования: сравнить эффективность оценки СНМП у мужчин пожилого возраста с использованием двух шкал: международного индекса симптомов простаты (IPSS) и визуальной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS) с учётом степени когнитивных нарушений. Для реализации поставленной цели сформулированы задачи: 1. Сравнить валидность шкалы опросника VPSS в сравнении с IPSS. 2. Провести анализ объективности заполнения пациентами опросников VPSS и IPSS, в зависимости от когнитивного статуса и его нарушений. 3. Оценить адекватность понимания пациентами вопросов, представленных в опроснике IPSS в связи с когнитивным статусом респондентов.
В исследовании приняли участие 56 мужчин жителей Забайкальского края в возрасте 53 - 85 лет (средний возраст — 64,82 года). Критериями отбора в группы исследования были возраст мужчин старше 50 лет, наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие онкологических заболеваний органов мочевыделительной системы. Предварительно все респонденты тестированы с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (тест МоСа). Обследуемые дважды заполняли анкету IPSS: сначала самостоятельно (IPSSl), затем при участии врача (IPSS2). Также, всех пациентов анкетировали по опроснику визуальной оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS). Для анализа качества жизни анкетируемых мужчин использовали шкалу QoL.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 8.0. при статистической обработке осуществляли попарное сравнение исследуемых групп с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, критическим уровнем значимости принимали значение р < 0,05.
По итогам анкетирования респондентов (тест MoCa) определены 3 группы исследуемых: I — мужчины с 0 - 20 баллами (деменция) по тесту MoCa (n = 17), II — 21 - 25 баллов (когнитивные нарушения) (n = 24), III группа — 26 - 30 баллов (нет когнитивных нарушений) (n = 16). Средний возраст респондентов I, II и III групп составил 68,1; 63,2; 63,0 лет, соответственно.
У больных I группы после анкетирования по опроснику VPSS выявлено, что в 11,76% (n = 2) случаев наблюдалась лёгкая степень выраженности СНМП, в 76,47% (n = 13) случаев — умеренная и в 11,76% (n = 2) случаев — тяжёлая (рис. 2).
По результатам самостоятельного заполнения опросника IPSSl выявлено, что в 17,65% (n = 3) случаев диагностировалась лёгкая степень СНМП, умеренная степень — в 29,41% (n = 5) случаев. В остальных 52,94% (n = 9) случаев определена тяжёлая степень выраженности нарушений (рис. 2). После заполнения опросника IPSS2 у 17,65% (n = 3) пациентов определена лёгкая степень выраженности СНМП, в 64,71% (n = 11) — умеренная, в остальных 17,65% (n = 3) — тяжёлая степень выраженности (рис. 3).
Различия результатов оценки нарушений мочеиспускания, полученных при заполнении опросников IPSSl c IPSS2, составили 76,47% (п = 13) случаев (рис. 3).
При сравнении результатов опросников VPSS / IPSSl в 64,71% (п = 11) случаев степень тяжести СНМП не совпадала (рис. 3). При аналогичной оценке результатов ответов VPSS / IPSS2 различия составили 29,41%.
Анализ результатов опросника IPSS, заполненного самостоятельно и совместно с лечащим врачом, продемонстрировал статистически значимые различия (р < 0,05). Скорее всего, это свидетельствует о неполном понимании сути вопросов больными при самостоятельном заполнении анкеты.
При оценке различий результатов ответов по симптомам накопления с тремя вариантами опросников после использования VPSS (в сравнении с IPSSi1, IPSS2) отмечена статистически значимая разница (р < 0,05). Значимых различий в отношении симптомов опорожнения не было (р > 0,05).
Во II группе (признаки когнитивных нарушений) при анкетировании VPSS лёгкая и умеренная степени СНМП отмечены в 29,17% (n = 7) и в 70,83% (n = 17) случаев соответственно. Тяжёлой степени нарушений среди анкетируемых не было (рис. 4).
После самостоятельного заполнения опросника IPSS1 тяжёлая и умеренная степени СНМП отмечены в 29,17% (n = 7) и в 20,83% (n = 5) случаев соответственно. У остальных 50% (n = 12) респондентов констатирована лёгкая степень нарушений (рис. 4). После заполнения опросника с врачом (IPSS2) данные распределились так: лёгкая, средняя и тяжёлая степени СНМП определены в 33,33% (n = 8), 62,50% (n = 15) и 4,17% (n = 1) случаев соответственно.
При сравнении результатов IPSSi1 / IPSS2 выявлено несовпадение по числу баллов в 58,33% (n = 14) случаев (рис. 5).
Сравнимые результаты (50%) получены по анкетам VPSS / IPSS1, что говорит о сложностях анкетирования пациентов без посторонней помощи; совпадение данных VPSS / IPSS2 — в 79,17% (n = 24) случаях (рис. 5).
При оценке расхождений IPSS1 / IPSS2 во II группе выявлены статистически значимые различия (р < 0,05). При сравнении итогов опроса по трём шкалам установлены результаты, аналогичные с I группой (р < 0,05). При отдельном сравнении симптомов накопления и опорожнения VPSS, с IPSS1, IPSS2 статистически значимых различий не было (р > 0,05). Симптомы накопления/ опорожнения при заполнении IPSS1 / IPSS2, а также результаты по шкалам качества жизни статистически не различались (р > 0,05).
В III группе (n = 16) после анкетирования VPSS в 75% (n = 12) случаев преобладала умеренная степень выраженности СНМП, в 25% (п = 4) — лёгкая степень. Тяжёлой степени нарушений мочеиспускания не было (рис. 6).
При самостоятельном заполнении валидного опросника (IPSS1 в 56,25% (n = 9) случаев преобладала умеренная, в 31,25% (n = 5) — лёгкая, в 12,50% (n = 2) — тяжёлая степень нарушений мочеиспускания (рис. 5). После заполнения анкеты с врачом умеренная и лёгкая степени нарушений отмечены в 68,75% (n = 11) и в 31,25% (n = 5), соответственно. Тяжёлую степень СНМП не отмечали (рис. 6).
Как представлено на рисунке 7, при сопоставлении IPSS1 / IPSS2 в 12,50% (n = 2) случаев отмечены расхождения результатов оценки степени СНМП. Различия по оценке VPSS / IPSS1 составили 25% (n = 4), по VPSS / IPSS2 — 12,50% (n = 2) (рис. 7).
При сравнении результатов опросника IPSS, заполненного самостоятельно и вместе с помощником, в третьей группе пациентов статистически значимых различий не выявлено. Различия уровней признаков по результатам опросников VPSS c IPSS1 и IPSS2 были статистически недостоверны (р > 0,05). При оценке результатов по шкалам качества жизни, статистически значимых различий во всех группах не выявлено (р > 0,05).
Симптомы нижних мочевыводящих путей в совокупности представляют собой достаточно частое проявление среди мужчин, особенно в пожилом возрасте. Известно, что проявления СНМП в значительной степени влияют на повседневную жизнь пациентов.
Регламентированы стандартные инструменты для оценки мнения пациентов о степени тяжести нарушений мочеиспускания, в частности наиболее используемая международная шкала симптомов простаты. Несмотря на популярность данного опросника у медицинских специалистов урологического профиля, данные о частоте проявлений отдельных симптомов у пациентов с гиперплазией предстательной железы немногочисленны. Опросник отражает лишь субъективные суждения о выраженности СНМП, что во многом различается с объективной оценкой клинической ситуации и не позволяет специалисту быть объективным [
Восприятие пациентами своего патологического состояния во многом определяется их культурными, религиозными и ментальными особенностями. Вопросы влияния ментального статуса пациента на особенности заполнения опросника нарушений мочеиспускания изучены в работах прошлых лет. Так, в 2012 году M. Rom et al. отмечали важность учета ментальных изменений у пациентов с СНМП, для характеристики которых использовали известную шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) [
В 2015 году доложены итоги популяционного исследования по анкетированию пациентов с СНМП с использованием IPSS и корейской версии шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D-K), с пороговой оценкой выраженной депрессии свыше 16 баллов [
Адекватность восприятия престарелым пациентом клинической симптоматики, обусловленной СНМП, признана важным показателем [
По мере того, как расширяется спектр вариантов лечения, оценка восприятия валидных шкал пожилым мужчиной с наличием сопутствующей патологии, естественным страхом возрастных заболеваний и наступления смерти представляется актуальным направлением. При этом качественное междисциплинарное взаимодействие врача-уролога и врача-психиатра (или психоаналитика) у мужчин с нарушением мочеиспускания, приобретает особую роль.
В отечественной медицинской литературе подобным вопросам в условиях контроля СНМП у мужчин пожилого возраста внимание уделяется крайне редко. В клинической практике направления уролого-психиатрического (или «психо-урологического») взаимодействия развиты преимущественно в области нарушений мужской сексуальной сферы. Это побудило авторов развить тему клинической оценки результатов анкетирования возрастных мужчин, и подобные исследования стоит продолжать
Можно полагать, что применение опросника визуальной оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS) наиболее целесообразно у мужчин с когнитивными нарушениями и с клинической картиной деменции. Оценка качества жизни пациентов с нарушенным мочеиспусканием не определяется когнитивным статусом пациента и, вероятно, нуждается в дополнительном междисциплинарном изучении.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.