В данной статье мы представляем обзор наиболее актуальных и значимых пу­бликаций, посвящённых вопросу муж­ского бесплодия. Основными критериями отбора считали практическую значимость статьи для текущей работы врача (по 5-бальной шкале), а также — импакт-фактор журнала, в котором она была опубликована, по данным SCImago Journal Rank (SJR). В результате сформирован список из 10 работ, вышедших во II квартале (апрель - июнь) 2020 года.

10. Semen infections in men with primary infer­tility in the real-life setting. Boeri L, Pederzoli F, Capogrosso P. Fertility Sterility. 2020 Jun;113(6):1174-1182.

Какое значение для мужской фертильности несёт бессимптомная инфекция репродуктивных органов? С накоплением клинических данных становится ясно, что в уретре, простате, придат­ках и даже самих яичках в норме присутствует масса бактерий, роль которых не совсем ясна. Необходимы новые исследования, призванные установить какие бактерии в каких ситуациях на­носят вред и подлежат лечению.

В данной работе [1] авторы анализируют связь показателей фертильности с обнаружением бес­симптомной инфекции в сперме. Дизайн работы довольно традиционный, в последние годы мы могли видеть множество подобных работ. Одна­ко благодаря высокому качеству исследования и обработки данных статья вносит ценный вклад в понимание обсуждаемой проблемы.

Ценным результатом является ещё одно подтверждения негативной роли Ureaplasma urealiticum. Её обнаружение значимо коррелиру­ет со снижением концентрации и подвижности сперматозоидов. Что, впрочем, не значит, что от лечения показатели станут выше (по крайней мере из этого исследования нельзя сделать такой вывод). Также показана отрицательная корреля­ция подвижности сперматозоидов с выявлением Micoplasma hominis. Это важно, т.к. часто прихо­дится слышать о том, что оба микроорганизма являются частью нормального микробиома и ле­чению не подлежат.

В целом, в данном исследовании у мужчин с бесплодием и отсутствием симптомов инфекция в том или ином виде выявлена в 21% случаев, что нам уже было известно ранее. Однако мы долж­ны помнить, что сперма вовсе не обязана быть стерильной [2]. Важно при этом, что концентра­ция лейкоцитов в эякуляте не коррелирует с вы­явлением микробов. При этом именно лейкоспермию большинство специалистов использует, как показание к исследованию эякулята на ин­фекции. Также заметим, что бактериологическое исследование спермы не всегда даёт результаты ввиду ограниченности возможностей этого мето­да. Одним из решений вопроса может быть коли­чественное ПЦР исследование эякулята.

9. Vasovasostomy: kinetics and predictors of patency. Farber NJ, Flannigan R, Srivastava A, Wang H, Goldstein M. Fertility Sterility. 2020 Apr;113(4):774-780.e3.

В данной статье ведущие американские спе­циалисты в области репродуктивной микрохи­рургии проанализировали свой опыт в области восстановления проходимости семявыносящих протоков путём вазо-вазоанастомоза [3]. Основ­ными причинами такой обструкции являются: предшествующая вазорезекция с целью контра­цепции и (гораздо реже) повреждение семявыносящих протоков при пластике паховых грыж и других операциях.

Для успешного результата вазо-вазоанасто­моза авторы используют термин "patency", под которым понимают не просто появление сперма­тозоидов в эякуляте, а общее число подвижных сперматозоидов в эякуляте не менее 2 млн.

Рассмотрим основные результаты исследо­вания. Сперматозоиды в эякуляте после опера­ции отмечена у 95% больных, тогда как частота "patency" составила 79%. Среднее время после операции до появления сперматозоидов соста­вило 3 месяца, тогда как "patency" в среднем наступало через 5 месяцев. Особый интерес представляет частота позднего рецидива об­струкции после успешной операции и здесь от­мечены весьма существенные цифры. Даже по­сле изначально успешного вазо-вазоанастомоза "patency" пропадает у 23% больных, а у 11% - возвращается азооспермия. Причины этого: вторичная эпидидимальная обструкция или об­струкция анастомоза (вследствие перивазальной гематомы, натяжения анастомоза, деваскуляри­зации анастомоза, спермогранулёмы или вос­палительной реакции на шовный материал). При этом утрата "patency" наступает в среднем через 16 месяцев, а если наступает азооспермия, то это происходит раньше — в среднем через 14 меся­цев.

Здесь следует сделать несколько важных ре­марок:

8. Review of injection techniques for spermatogonial stem cell transplantation. Gul M, Hildorf S, Dong L. Human Reproduction Update. 2020 Apr 15;26(3):368-391.

Нерешённый вопрос репродуктивной меди­цины — сохранение фертильности у мальчиков, не достигших пубертата, которым показана го­надотоксичная терапия. В яичках данных паци­ентов нет сформировавшихся сперматозоидов. Единственный генетический материал, который можно там обнаружить — это сперматогонии, т.е. диплоидные стволовые клетки, ещё не про­шедшие мейоз, которые, разумеется, нельзя ис­пользовать для оплодотворения. Помимо боль­ных со злокачественными новообразованиями ранний забор сперматогониев может быть актуа­лен для пациентов с синдромом Кляйнфельтера, крипторхизмом и рядом других состояний.

В связи с этим ведутся активные исследова­ния возможностей забора и культивирования сперматогониев для сохранения фертильности препубертатных мальчиков. Три основных на­правления исследований это: забор «графтов» тестикулярной ткани, трансплантация сперматогониев и сперматогенез «in-vitro». Все эти технологии носят статус «исследовательских» и не применяются в рутинной медицинской прак­тике. Однако учитывая актуальность вопроса и накопление всё большего количества данных об эффективности и безопасности конкретных ме­тодик, в ближайшем будущем перечисленные техники могут стать доступными для клиниче­ского применения. Более того, многие исследо­вательские центры уже сейчас проводят забор и криоконсервацию тестикулярной ткани у таких детей в надежде на то, что в будущем её можно будет использовать для сохранения фертильно­сти. Здесь, в обзорной статье от журнала Human Reproduction Update представлено современное состояние вопроса [5].

Главное препятствие в развитии данных тех­нологий - то, что подавляющее большинство проведённых исследований — это эксперименты на животных (грызунах, домашних животных или приматах), анатомия и физиология которых су­щественно отличается от человеческой. Исследо­вания на людях опираются на предшествующие результаты, полученные на животных.

В статье описаны способы выделения соб­ственно сперматогониев из полученной тести­кулярной ткани, приведены данные, согласно которым оптимальным местом для инъекции сперматогониев является rete testis. Также уста­новлено, что для повышения эффективности должно быть выполнено несколько инъекций и приведены данные об оптимальном объёме вводимой инфузии, давлении, под которым она вводится и концентрации в ней сперматогониев.

7. Male alcohol consumption and fecundability. Hoyer S, Riis AH, Toft G. Human Reproduction. 2020 Apr 28;35(4):816-825.

Приём алкоголя, особенно избыточный его приём, вреден для мужской фертильности. Этот факт не вызывает сомнений и это доказано мно­жеством исследований. Большинство практикую­щих андрологов рекомендуют своим пациентам полный отказ или максимальное сокращение потребления алкоголя как при подготовке к за­чатию, так и при лечении бесплодия. Единствен­ный обсуждаемый вопрос — допустим ли при­ём небольших доз алкоголя и, если да, то какие дозы можно считать допустимыми. Приходится даже встречать мнения о пользе небольших доз алкоголя (красного вина, к примеру). Авторы таких мнений придают алкоголю в небольших дозах антиоксидантные, ангиопротективные эф­фекты. Однако ни на какую значимую доказа­тельную базу такие рекомендации не опираются. Впрочем, концепция "допустимых доз алкоголя" существует даже в клинических рекомендациях EAU [4], где со ссылкой на недавний метаанализ говорится, что умеренное потребление алкоголя (менее 2 стандартных порций "drinks" в день) не вредит фертильности.

В данном масштабном многоцентровом ис­следовании [6] авторы объединили данные о бо­лее чем 2500 супружеских пар, проследив связь между уровнем потребления алкоголя мужчи­ной и вероятностью наступления беременности в конкретном менструальном цикле. По коли­честву потребления алкоголя были выделены 4 группы пациентов, употребляющих 0, 1 - 5, 6 - 13 и от 14 стандартных порций алкоголя в неделю. В результате не было обнаружено значимых от­личий в вероятности наступления беременности между этими группами. То есть вероятность на­ступления беременности не зависит от объёмов потребления алкоголя.

Данные результаты были скомпилированы из результатов двух параллельных эпидемиоло­гических исследований из Дании и США. Инте­ресно, что в датской части была получена отри­цательная корреляция между дозами алкоголя и плодовитостью. Приём более 6 порций алкоголя в неделю снижал вероятность зачатия примерно на 20%. А в американской части исследования (где было значительно больше наблюдений) ни­какой взаимосвязи не было обнаружено. Также отметим, что первые три группы сравнения (0, 1 - 5 и 6 - 13 порций алкоголя в неделю) — это по сути градации умеренного потребления алкоголя (по определению). Было бы интересно разбить 4 группу (избыточного приёма алкоголя) на более мелкие подгруппы. Другим ограничением иссле­дования является способ сбора информации пу­тём анкетирования, т.к. мужчины, готовящиеся к зачатию, могут преуменьшать или даже отрицать приём алкоголя, что искажает результаты.

6. Paternal Folate Status and Sperm Quality, Pregnancy Outcomes, and Epigenetics: A System­atic Review and Meta-Analysis. Hoek J, Steegers-Theunissen RPM, Willemsen SP. Molecular Nutri­tion & Food Research. 2020 May;64(9):e1900696.

Коррекция дефицита фолатов является важ­ной частью прегравидарной подготовки женщин, снижая вероятность некоторых патологий плода. Часто это положение распространяют и на муж­чин, назначая им фолиевую кислоту эмпириче­ски или после регистрации дефицита фолатов в крови. Выдвигалась гипотеза о том, что концен­трация фолатов влияет на целостность ДНК спер­матозоидов, а также на их эпигеном, т.к. фолаты необходимы для нормального синтеза и ремон­та повреждённых цепочек ДНК. Между тем, не­сколькими исследованиями было показано, что приём фолатов не приносит пользы, о чём мы уже говорили в прошлом обзоре [7]. Данная ста­тья представляет собой наиболее полный систе­матический обзор и метаанализ данных о роли фолатного статуса в мужской фертильности [8].

В результате получены следующие результа­ты: низкий уровень фолатов в крови действитель­но коррелирует с более низкими параметрами спермограммы. Однако приём препаратов фо­лиевой кислоты не улучшает параметры спермо­граммы, что было показано несколькими рандо­мизированными исследованиями, при этом не было обнаружено ни одной работы хорошего ка­чества, оценивавшей влияние фолатов на клини­ческие результаты (наступление беременности, живорождение). Также отмечено, что избыточ­ный приём фолатов в виде препаратов приносит вред мужской фертильности, когда концентра­ции фолатов начинают превышать нормальные значения.

Также авторы анализировали публикации, изучавшие связь приёма фолатов с целостно­стью генетического материала сперматозоидов. В 4 работах изучено, как меняется фрагментация ДНК у больных принимавших фолиевую кисло­ту. Получены противоречивые данные, которые пока не позволяют сделать однозначный вывод, снижают ли фолаты фрагментацию ДНК сперма­тозоидов.

При сбалансированном питании человек по­лучает достаточное количество фолатов из фрук­тов, овощей, орехов. Большинство андрологов дают рекомендации по диете своим пациентам, как при лечении бесплодия, так и при подготовке к зачатию. Учитывая отсутствие данных о пользе приёма фолиевой кислоты и возможный вред от избыточных уровней фолатов, на данный мо­мент оптимальным видится рекомендация сба­лансированной диеты, а не приём препаратов фолиевой кислоты.

5. NELL2-mediated lumicrine signaling through OVCH2 is required for male fertility. Kiyozumi D, Noda T, Yamaguchi R, et al. Science. 2020 Jun 5;368(6495):1132-1135.

В Science - одном из ведущих мировых науч­ных журналов опубликовано теоретическое иссле­дование [9], в котором изучен один важный аспект "люмикринной" системы регуляции сперматогене­за. Под люмикринной рефляцией имеется в виду путь, когда в яичке секретируются регуляторные мо­лекулы, которые далее, спускаясь по семявыносящим путям в придаток, регулируют там созревание сперматозоидов. Этот путь является дополнением к эндокринной (половые гормоны) и паракринной регуляции (например, клетками Сертоли, чьи секретируемые молекулы регулируют созревание со­седних герминогенных клеток).

В данном исследовании авторы расшифрова­ли сложный механизм люмикринной регуляции, который мы кратко поэтапно разберём.

4. The effect of oxidative and reductive stress on semen parameters and functions of physiologi­cally normal human spermatozoa. Panner Selvam MK, Agarwal A, Henkel R. Free Radical Biology & Medicine. 2020 May 20;152:375-385.

Окислительный стресс — ведущий фактор па­тогенеза мужского бесплодия, что доказано во множестве работ. Однако нужно понимать, что в любой биологической системе важно равнове­сие (в данном случае - окислительно-восстано­вительное равновесие). Окислительные агенты необходимы для нормальных физиологических процессов, а деструктивную роль приобретают, когда их концентрация превышает нормальную. При этом вред приносит смещение окислитель­но-восстановительного равновесия как в одну, так и в другую сторону. Помимо «окислительно­го» существует понятие «восстановительного» стресса, когда концентрация активных форм кис­лорода становится ниже нормальных значений, что нарушает базовые физиологические процес­сы, главным из которых является энергоснабже­ние клеток.

Очевидное решение — назначать антиок­сиданты прицельно, после лабораторного под­тверждения окислительного стресса. Однако до­ступные на сегодняшний день способы оценки окислительно-восстановительного равновесия — разнообразны и разнородны, их результаты мо­гут значительно различаться и быть невоспроиз­водимыми. И, что самое главное — не существует установленных референсных значений уровней окислительного стресса.

В данном исследовании [10] авторы исполь­зовали сперму здоровых доноров, искусственно создавали состояние окислительного и восстано­вительного стресса и наблюдали изменение па­раметров сперматозоидов. Использована систе­ма MiOXSYS, окислительно-восстановительный статус представлен в милли-Вольтах. В результа­те впервые определены нормальные физиологи­ческие рамки окислительно-восстановительного состояния эякулята (- 9,46 - 1,48 мВ/106 сперма­тозоидов), вне которых сперматозоиды снижают подвижность и другие параметры. Особенно­стью этого измерения является тот факт, что ре­зультат положительно коррелирует с концентра­цией сперматозоидов (чем выше концентрация, тем выше показатель окислительного стресса), поэтому в одной из своих прошлых работ авторы рассчитали кривую поправочных коэффициен­тов, которую усовершенствовали здесь.

Данная крайне ценная экспериментальная работа может послужить отправной точкой для серии клинических исследований, которые по­зволят применять антиоксидантную терапию бо­лее осознанно.

3. Sperm retrieval rates by micro-TESE versus conventional TESE in men with non-obstructive azoospermia-the assumption of independence in effect sizes might lead to misleading conclusions. Esteves SC, Ramasamy R, Colpi GM, Carvalho JF, Schlegel PN. Human Reproduction Update. 2020 Jun 18;26(4):603-605.

В одном из наших прошлых обзоров [11] мы обсуждали обескураживающий метаанализ G. Corona et al. [12], где авторы сравнили эффек­тивность традиционной тестикулярной экстрак­ции сперматозоидов (c-TESE) и микро-TESE при необструктивной азооспермии (NOA). Главным результатом исследования стало отсутствие зна­чимой разницы в частоте обнаружения спер­матозоидов, а значит нет смысла выполнять более сложную, более продолжительную, трав­матичную и более требовательную к оснащению и навыкам хирурга операцию (микро-TESE). Как и следовало ожидать, публикация всколыхнула андрологическое сообщество и довольно скоро был опубликован ответ [13], в написании кото­рого приняли участие ведущие специалисты в данном вопросе, такие как Sandro Esteves (Бра­зилия), Ranjit Ramasamy (Университет Майами, США), Giovanni M. Colpi (Милан, Италия) и Peter Schlegel (Weil-Cornell Medicine, Нью-Йорк, США).

Возникло несколько важных вопросов, кото­рые мы здесь кратко осветим:

Таким образом, авторы критической статьи не соглашаются с основным выводом метаанали­за, отмечая недостатки его дизайна и призывают к проведению новых сравнительных рандоми­зированных исследований. И в этом же номере журнала был опубликован ответ авторов метаа­нализа [14].

В итоге G. Corona et al. соглашаются с тем, что включённые в метаанализ работы гетерогенны и на их основе нельзя сделать однозначный вы­вод об отсутствии преимуществ микро-TESE над c-TESE. Данная научная дискуссия является яр­кой иллюстрацией того, как должно адекватно и честно функционировать научное сообщество. Ведь только благодаря предельной подробности и открытости дизайна исследования и его пер­вичных данных такое обсуждение стало возмож­ным. Кроме того, мы наблюдали пример того, как можно по-разному интерпретировать одни и те же первичные данные и делать из них совер­шенно разные выводы.

2. Relationship between natural and intrauter­ine insemination-assisted live births and the degree of sperm autoimmunisation. Barbonetti A, Castellini C, D'Andrea S, et al. Human Reproduction. 2020 Jun 1;35(6):1288-1295.

Происхождение и клиническое значение антиспермальных антител — один из самых малоизученных и противоречивых вопросов со­временной репродуктивной медицины. Не суще­ствует общепринятого лечения данного состоя­ния (эффективность которого была бы доказана) и, относительно клинических эффектов антиспермальных антител также можно слышать про­тиворечивые мнения. при этом научный интерес к проблеме неожиданно невысок. За последний год мы не встретили в мировой печати сколько-нибудь значимых публикаций на данную тему. Тем важнее появление обсуждаемой статьи в одном из ведущих журналов от итальянских ав­торов, в которой они ретроспективно обобщили опыт лечения 108 пациентов с критическими зна­чениями MAR-теста [15]. Время наблюдения со­ставляло 3 - 27 (в среднем 14 - 16) лет.

Основное внимание в статье было сосредото­чено на вероятности естественного зачатия и ре­зультатах внутриматочной инсеминации (ВМИ). Основное положение авторов гласит, что при вы­соких значениях MAR-теста (даже 100%) — воз­можны и зачатие, и успешное ВМИ. Вероятность живорождения от естественного зачатия при 100% MAR-тесте составляет 4,5% (что хоть и мало, но достойно внимания), тогда как при MAR-тесте 50-99% вероятность живорождения от естествен­ного зачатия за время наблюдения составила 30%. Между тем многие авторы и специалисты убеж­дены, что при 100% MAR-тесте естественное за­чатие невозможно, а при значениях выше 50% — маловероятно.

Вероятность живорождения после ВМИ при значениях MAR-теста 50 - 99% составила 26,9%, а при 100% MAR-тесте — 36,8% (цифры сопоста­вимые с результатами ВМИ у пар, где мужчина не имеет антиспермальных антител). Авторы постулируют, что антиспермальные антитела не являются препятствием для оплодотворения яй­цеклетки, нарушая лишь процесс транзита спер­матозоидов через цервикальную слизь. ВМИ позволяет преодолеть это препятствие и может использоваться у пациентов с антиспермальными антителами, как первый малоинвазивный и недорогой метод ВРТ. после 3 неудачных циклов ВМИ всегда можно перейти к ЭКО/ИКСИ. Однако, авторы отмечают, что ключевым фактором успе­ха ВМИ у таких пар является молодой возраст женщины. В обратном случае следует сразу пла­нировать ЭКО/ИКСИ.

Отражением способности сперматозоидов проникать и двигаться внутри цервикальной сли­зи является малоиспользуемый на сегодня посткоитальный тест (пКТ). В данном исследовании посткоитальный тест при 100% MAR-тесте был по­ложительным в 20,5% случаев, а при 50 - 99% - в 67,5%. Очень неожиданные результаты объяс­няют ненулевую вероятность естественного за­чатия при 100% MAR-тесте. Для результатов ВМИ посткоитальный тест представляет лишь позна­вательный интерес, т.к. шейку матки сперматозо­иды при ВМИ не преодолевают.

Ценные и даже уникальные клинические ре­зультаты статьи дают нам основание для двух вы­водов. Во-первых, бесплодным парам с высоки­ми значениями антиспермальных антител можно (и нужно) предлагать ВМИ в качестве первой ли­нии лечения и лишь после неудачи 1 - 3 циклов ВМИ — переходить к ЭКО/ИКСИ. Во-вторых, па­циентов, категорически отказывающихся от лю­бых процедур ВРТ не следует информировать о полной невозможности естественного зачатия. Вероятность этого события хоть и невысока, но достаточно заметна.

1. No evidence of severe acute respiratory syn-drome-coronavirus 2 in semen of males recovering from coronavirus disease 2019. Pan F, Xiao X, Guo J et al. Fertility Sterility. 2020 Jun;113(6):1135-1139.

Важнейшей публикацией квартала стала статья на самую актуальную тему — о связи COVID-19 и мужской фертильности [16]. Послед­нее время появилось множество спекуляций о том, что вирус SARS-C.V-2 оказывает выраженное негативное влияние на ткань яичка и нам следу­ет в ближайшем будущем ожидать неизбежной волны бесплодия среди переболевших мужчин. При ближайшем рассмотрении оказывается, что авторы таких высказываний опираются или на предположения, или на сведения, не позволя­ющие делать каких-либо подобных выводов. На данный момент отсутствует качественная дока­зательная база, позволяющая адекватно охарак­теризовать влияние вируса на фертильность (от­куда бы ей взяться за такой короткий промежуток времени). Тем ценнее появление качественных клинических исследований, предоставляющих нам конкретные научные факты о связи cOVID-19 с репродуктивной системой.

До появления статьи было уже известно, что вирус SARS-coV-2, как и его предшествен­ник SARS-coV 2012 взаимодействует с клетками посредством рецепторов ACE2, обильно пред­ставленных в альвеолярных клетках лёгких, ки­шечнике, сердце, почках, а также в яичках. Этот научный факт не несёт никакой клинической ин­формации, однако он и послужил поводом для волны гипотез о негативном влиянии вируса на ткань яичек. Ведь известно о способности неко­торых вирусов (например, вирус эпидемического паротита) преодолевать гемато-тестикулярный барьер, вызывать специфический орхит и/или аутоиммунное поражение. Для взаимодействия вируса с рецептором ACE2 необходимо присут­ствие фермента TMPRSS2 (трансмембранной се­риновой протеазы 2), поэтому для воздействия на клетку вероятно необходимо наличие на по­верхности клетки обоих этих факторов. Также известно, что у больных cOVID-19 вирус был об­наружен в крови и фекалиях, что стало основа­нием изучить другие физиологические субстраты (моча, сперма и т.д.) на предмет присутствия там вируса SARS-CoV-2.

В обсуждаемой работе китайские авторы из провинции Ухань изучили сперму 37 мужчин, пе­реболевших COVID-19, на предмет наличия там вируса. Ни в одном из анализированных образ­цов вирус обнаружен не был. При этом средний срок забора анализа спермы после установления диагноза COVID-19 составил 31 день. Не совсем ясно почему срок был таким большим. Несо­мненно, гораздо интереснее было бы изучить сперму мужчин с виремией, болеющих в данный момент, в особенности у больных с более выра­женной клинической картиной. Несмотря на это, интересным наблюдением стало то, что 6 (19%) пациентов в ходе болезни отмечали дискомфорт в яичках.

Другой задачей авторов был анализ имею­щихся у них в наличии тестикулярных клеток раз­ных типов (после предыдущего молекулярно-ге­нетического исследования) на предмет наличия в них ACE2, TMPRSS2, а также одновременного присутствия этих двух факторов. Изучены 6490 клеток от 3 пациентов. Экспрессия анализиро­ванных факторов была скудной, а совместное присутствие ACE2 и TMpRSS2 было зарегистри­ровано только в 4 из 6490 клеток. Впрочем, сле­дует отметить, что изучали экспрессию РНК, от­ветственных за синтез соответствующих белков. Отсутствие кодирующей РНК ещё не означает от­сутствие самих белков.

Очевидные ограничения данного исследова­ния не позволяют ни исключить, ни подтвердить, ни охарактеризовать влияние вируса SARS-CoV-2 на ткань яичек, стало лишь известно, что у выздо­равливающих от COVID-19 мужчин в сперме не выявляется соответствующий вирус, а также до­полнена молекулярно-генетическая информация о присутствии генов, кодирующих синтез ACE2 и TMPRSS2 в ткани яичек. Необходимы дальней­шие клинические исследования, до появления которых рано делать какие-то выводы и, тем бо­лее транслировать эти выводы в клиническую практику.