Клиническая статистика последних 3-х десятилетий отмечает существенный рост числа протяженных стриктур и облитераций передней уретры (СУ), чему есть абсолютно доказанные объективные причины [1][2]. Следствием этого, в структуре методов хирургии СУ значительно увеличилось количество выполняемых аугментационных уретропластик (АУП) с использованием тканевых лоскутов и трансплантатов [3][4][5][6].

Современная реконструкция уретры предполагает 3 вида размещения трансплантата с целью аугментации органа: вентральное, дорсо-латеральное или дорзальное. А в качестве наилучшего трансплантата (графта) признается слизистая оболочка ротовой полости, изъятая со щеки, нижней губы или подъязычной области пациента [7][8][9].

Показатель успешности различных техник АУП составляет 75 - 92%, а конкретный выбор методики является правом выбора оперирующего хирурга [10][11][12].

Несмотря на относительно высокий уровень успешности АУП, изучение отдаленных результатов (после 6 месяцев с момента операции) выявляет осложнения в 19 - 23% случаев, основными из которых являются: сужения в зонах проксимального (56 - 59%) и дистального (20 - 28%) анастомозов; 9 - 19% — контрактуры трансплантата, мочевые свищи (4 - 6%), а также дриблинг после мочеиспускания и эректильная дисфункция [13][14][15][16][17].

Двумя основными причинами осложнений являются: прогрессия спонгиофиброза в нативной уретре после операции и исходное «качество» самого трансплантата, о чем свидетельствует ряд публикаций в последние годы [18][19][20]. Но как следует отметить, состояние графта перед трансплантацией практически не изучено, в частности его морфологическая структура.

Цель исследования: оценить исходное морфологическое состояние буккальной слизистой у мужчин, подлежащих оперативному лечению протяженных СУ и определить целесообразность её фармакотерапевтической подготовки для повышения качества приживления к операционному ложу.

Основу проспективного исследования составило гистологическое и иммуногистохимическое изучение буккальной слизистой у 20 больных с протяжёнными стриктурами уретры в возрасте 23 - 69 лет (медиана — 39 лет), которым предстояло выполнить аугментационную уретропластику.

Биопсийные фрагменты слизистой оболочки у каждого из больных изучены дважды:

Техника 1-й биопсии. Под местной анестезией 1% раствором лидокаина производили «захват» фрагмента слизистой оболочки полости рта щипцами Blakesley с прямой браншей. Отсечение ткани, оказавшейся в браншах осуществляли скальпелем вокруг инструмента, получая таким образом фрагмент размером 3 х 3 мм. Биопсию проводили со стороны противоположной забору донорского фрагмент слизистой для АУП.

Техника 2-й биопсии. В ходе заготовки трансплантата при проведении АУп в одном из его краев иссекали фрагмент (3 х 3 мм) для сравнения морфологического состояния с первично взятым биоптатом слизистой.

Из биопсийных материалов изготавливали гистологические срезы толщиной 3 - 4 микрона, с последующей их окраской гематоксилин-эозином.

Иммуногистохимические исследования проводили на иммуногистостейлере LEICA BOND- MAX (Gemany) с использованием оригинальных антител cD34 клон QBEnd/10 фирмы Leica Bond; Gemany (ready to use) - для оценки степени васкуляризации подслизистой основы и E-Cadherin'a 36B5 фирмы Leica Bond; Gemany (ready to use) — для изучения клеточной адгезии в эпителиальном пласте слизистой оболочки ротовой полости. Характер воспалительных инфильтратов определяли с помощью антител CD3 клон LN10 фирмы Leica Bond; Gemany (ready to use).

Верификацию полученных результатов осуществляли с помощью светового микроскопа "LEICA DM4000B" (Германия) и увеличением: х 100, х 200, х 400.

Исходно во всех случаях буккальная слизистая представлена рыхлым слоем многослойного плоского неороговевающего эпителия с фокальной или субтотальной десквамацией эпителиоцитов и межклеточным отёком разной степени выраженности. В ядрах эпителиоцитов имеет место сморщивание и гиперхромазия, кариорексис, апоптотические тельца, а также набухание и вакуолизация цитоплазмы в промежуточном и поверхностном слоях (рис. 1).

На протяжении многих лет реконструкция сужений и облитераций уретры остается сложной урологической проблемой. И если вопрос с лечением коротких СУ практически решен за счет эндоскопических вмешательств и резекционной хирургии, то лечение протяженных стриктур уретры, число которых растет год от года, особенно в развитых странах, остается крайне трудной хирургией [2][3][7][11].

«Золотым стандартом» хирургического лечения таких состояний в настоящее время являются аугментационная и заместительная уретропластики. В настоящее время лучшей из донорских тканей признано использование фрагментов слизистой оболочки полости рта различных локализаций [8][9][10][12].

В исследованиях было показано, что слизистая оболочка рта хорошо «приживляется» в зонах аугментации уретры и на протяжении длительного времени сохраняет свою исходную морфологическую структуру [9][18][20].

Рецидивы сужений мочеиспускательного канала, обусловленные как контрактурами самого трансплантата, сужениями в анастомотических зонах аугментации, образование свищей и др., в качестве причины имеют фиброз на уровне подслизистого слоя трансплантата и уретры и вакуолярную дегенерация самого трансплантата, что ранее было изучено, при этом предполагается, что в основе данного вида осложнений могут лежать различные исходные морфологические характеристики слизистой оболочки полости рта [13][19][20].

Поставив перед собой задачу изучить данный вопрос, нами была гистологически изучена исходная структура слизистой оболочки полости рта и её трансформация после 7-и дневного орошения полости рта больными антисептиком «Листерин».

Изучение нами исходной гистоструктуры буккальной слизистой показало, что участки с воспалительными инфильтратами на уровне субэпителиального слоя с элементами десквамации эпителиоцитов выявляются у каждого третьего пациента, что, по нашему мнению, следует считать неблагоприятным фоном при последующем использовании ее в качестве трансплантата.

После недельной фармакотерапии полости рта антисептиком «Листерин» гистологические и иммуногистохимические исследования слизистой оболочки показали выраженное увеличение и усиление межклеточных контактов в ее эпителиальном компоненте, характеризующееся выраженной экспрессией Е-кадгерина во всей толщине эпителиального пласта. Кроме того, произошла «самоорганизация» подслизистой основы за счет снижения отёка, усиления межклеточных и фокальных адгезионных контактов, что прослеживается в увеличении и четкой визуализации компонентов сосудистого русла с наличием большого количества сосудистых почек, что может быть расценено как положительный фактор для приживления трансплантата.

У пациентов с протяжёнными СУ, где как метод лечения выбрана аугментационная уретропластика с использованием буккального трансплантата, целесообразно перед операцией в течение 7 дней осуществлять орошение полости рта антисептиком «Листерин», что позволяет купировать повреждения покровного эпителия и воспалительную инфильтрацию в подслизистой основе с улучшением её васкуляризации, что потенциально способно минимизировать риски неудачного приживления аутотрансплантата.

1. Постановления Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 22 апреля 2014 года, г. Москва.