Введение

Радикальная простатэктомия (РПЭ) остаётся одним из основных методов радикального лечения рака предстательной железы (РПЖ) [1]. При этом эффективность и целесообразность хирургического лечения следует оценивать не только в контексте онкологических результатов, но и возможных осложнений и побочных эффектов в отношении эректильной функции (ЭФ) и функции удержания мочи [2, 3].

Выполнение РПЭ с использованием нервосберегающей техники (НСТ) минимизирует побочные эффекты операции, но может повышать онкологические риски [4, 5]. По данным ряда исследований, повышенный индекс массы тела (ИМТ) является одним из факторов, связанных с более агрессивными характеристиками РПЖ [6, 7]. Помимо этого, ожирение в целом является фактором риска развития эректильной дисфункции и может быть связано с худшими функциональными результатами РПЭ [8, 9]. Данные особенности могут существенно влиять на результаты хирургического лечения и требуют дополнительного изучения.

Цель исследования. Оценить патоморфологические характеристики, безрецидивную выживаемость (БРВ) и восстановление ЭФ после РПЭ с НСТ у пациентов с ожирением.

Материалы и методы

В исследование включено 447 пациентов с РПЖ, перенесших робот-ассистированную или позадилонную РПЭ с одно- или двухсторонней НСТ в период с января 2012 по декабрь 2019 гг. Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, ожирение определено как ИМТ > 30 кг/м2. В группу исследования включен 91 пациент с ИМТ > 30, в контрольную группу — 356 пациентов с ИМТ < 30.

Биохимический рецидив (БХР) определяли как подъём уровня простат-специфического антигена (ПСА) > 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях. Безрецидивную выживаемость (БРВ) оценивали у пациентов с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев с момента операции (n = 44 в группе исследования, n = 125 в группе контроля). состояние ЭФ определяли по соответствующему домену (вопросы 1 - 5, 15) Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) перед РПЭ и после операции при визите пациентов в клинику или при телефонном опросе (возможность достижения достаточной эрекции для пенетрации при половом акте). В анализ восстановления ЭФ включены пациенты с минимальным периодом наблюдения 24 месяца с момента операции (n = 30 в группе исследования, n = 65 в группе контроля).

Для оценки непрерывных переменных использовали тест Манна-Уитни, при сравнительном анализе категориальных данных — хи-квадрат тест. Метод Каплана-Мейера с лог-ранк тестом применяли для сравнительного анализа БРВ и восстановления ЭФ. При всех видах статистического анализа за достоверное принимали значение p < 0,05. Для статистической обработки информации использовали программное обеспечение GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc, La Jolla, CA, USA).

Результаты

Сравнительные клинические характеристики обеих групп представлены в таблице 1. Группы оказались сравнимы по возрасту, уровню ПСА, сумме баллов по шкале МИЭФ, распределению по группам риска развития рецидива. Пациенты с ожирением имели больший объём предстательной железы, большую сумму баллов по опроснику Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты (IPSS). Одно- и двухсторонняя НСТ применены в обеих группах в равных пропорциях: 50,5 % и 49,5 % в группе с ИМТ > 30 и 51,4 % и 48,6 % в группе с ИМТ < 30 (р = 0,88).

Несмотря на большую частоту экстракапсулярной экстензии (ЭКЭ) опухоли и положительного хирургического края (ПХК) в группе с ИМТ < 30, в целом, между группами не выявлено значимых различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик и объёме интраоперационной кровопотери (табл. 2).

Пятилетняя БРВ после РПЭ оказалась равна 93,1 % в группе ИМТ > 30 и 95,1 % в группе ИМТ< 30 (рис. 1; p = 0,55). Общая частота восстановления ЭФ после РПЭ с НСТ через 24 месяца определена как 75 % и 78,5 % (рис. 2; p = 0,24). При этом восстановление ЭФ у пациентов с ожирением происходило медленнее: достаточная для полового акта ЭФ через 6 и 12 месяцев наблюдалась у 17,9 % и 32,1 % против 35,4 % и 53,8 % в группе с ИМТ < 30. Среднее время до восстановления ЭД составило 10,9 (±1) и 8,6 (±0,6) месяцев соответственно (p = 0,04).

Обсуждение

Взаимосвязь между повышенным ИМТ и онкологическими результатами РПЭ продолжает активно изучаться. Так, A.B. porcaro et al. выявили, что пациенты с ожирением имеют больший риск наличия множественного метастатического поражения лимфатических узлов после РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией, а С De Nunzio et al. отметили большую частоту ЭКЭ и уровня суммы Глисона после РпЭ у пациентов с повышенным ИМТ и сопутствующим метаболическим синдромом [10, 11]. патогенез этих находок остается не до конца ясным: высказываются предположения о возможной роли как гормонального дисбаланса, так и недостатков аудирования РПЖ у пациентов с ожирением [11]. при этом имеются противоречивые данные о влиянии ожирения на БРВ пациентов после РПЭ: например, Y.D. Yu et al. продемонстрировали, что ИМТ > 27,5 является независимым прогностическим фактором развития БХР, а R.J. Mason et al. не выявили данной связи [12, 13]. Наша работа не показала различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик и БРВ пациентов после РПЭ в зависимости от ИМТ, что, возможно, объясняется тщательной селекцией пациентов для НСТ.

Не меньший интерес представляет потенциальное влияние повышенного ИМТ на восстановление ЭФ после РПЭ. появляется все больше данных о том, что ожирение может играть существенную роль в развитии эректильной дисфункции вне зависимости от других характеристик [14]. Согласно результатам исследования M.F. Neumaier et al., ИМТ > 30 является значимым предиктором худшей ЭФ через 12 месяцев после РПЭ [15]. В нашем исследовании мы оценили более отдаленные результаты и не выявили достоверных различий в восстановлении потенции через 2 года после РПЭ с НСТ, при этом через 1 год после операции восстановление ЭФ достоверно чаще отмечено в группе с нормальным ИМТ. Таким образом, у пациентов с ожирением наблюдается более медленное восстановление ЭФ в сравнении с контрольной группой, а общий высокий уровень восстановления ЭФ у пациентов с ожирением, по всей видимости, объясняется изначальной селекцией пациентов с сохранной потенцией. Необходимо также учесть тот факт, что большинство оперативных вмешательств в нашем исследовании выполняли с помощью роботассистированнй лапароскопической техники, что отчасти может нивелировать возможные технические трудности, связанные с НСТ у пациентов с ожирением при позадилонном доступе [16].

Заключение

Ожирение не влияет на патоморфологические и некоторые онкологические (БРВ) результаты РПЭ с НСТ. Восстановление ЭФ у пациентов с ИМТ > 30 происходит замедлено, однако через 24 месяца после операции качество ЭФ сравнимо с уровнем ЭФ у пациентов с ИМТ < 30. Результаты исследования могут иметь значение при консультировании пациентов и планировании РПЭ у больных РПЖ с ожирением.