Введение

Функциональные тазовые нарушения являются тяжёлым осложнением заболеваний нервной системы различного генеза (сосудистого, травматического, опухолевого, компрессионного, нейродегенеративного). Одним из таких поражений является рассеянный склероз (РС), представляющий собой хроническое, неуклонно прогрессирующее аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся развитием рассеянных во времени и пространстве очагов демиелинизации и диффузных изменений в ткани головного и спинного мозга, что клинически проявляется многоочаговой неврологической симптоматикой [1, 2].

На сегодняшний день в мире, по данным ВОЗ, насчитывается от 2,5 до 3 млн больных РС, из них около 450 тысяч — в Европе, от 250 до 400 тысяч — в США, от 200 до 250 тысяч пациентов — в Российской Федерации. Наибольшая распространённость РС наблюдается в северных, северо-западных и западных регионах России, где она варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тысяч населения [2, 3].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении, РС по-прежнему значительно снижает качество жизни пациентов и в большинстве случаев приводит к инвалидизации. Как правило, это связано с нарушением двигательной функции, сенсорного восприятия, координации движений, тазовыми расстройствами [1, 3]. Данные о частоте нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) при РС в литературе неоднозначны и варьируются от 20 до 80 %. Тазовые нарушения характеризуются не только медицинскими, но и психологическими аспектами, резко ухудшающими трудовую деятельность и социальную активность пациентов [4].

Цель исследования: оценить частоту и характер нарушений мочеиспускания у пациентов с различными формами рассеянного склероза.

Материалы и методы

В исследование вошли 160 больных с различными формами рассеянного склероза, наблюдавшихся в 2016 - 2019 гг. На первом этапе был проведён ретроспективный анализ историй болезни по протоколу, включавшему сбор данных о половой принадлежности и возрасте пациента, форму и стадию рассеянного склероза, год манифестации заболевания, наличие/отсутствие урологических нарушений, стаж заболевания на момент появления тазовых нарушений. пациентов, в историях болезни которых имелись указания на НДНМП, обзванивали по телефону и приглашали на очный приём. Во время очной консультации больные заполняли валидизированные опросники: шкалу симптомов нейрогенного мочевого пузыря / The Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS) и краткую форму опросника качества жизни больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания (SF-Qualiveen). Алгоритм обследования включал физикальный осмотр, общеклинические лабораторные исследования, ультразвуковое исследование мочевыводящей системы и комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) с использованием уродинамической системы Triton (Laborie medical technologies), включавшее в себя ретроградную водную цистометрию медленного наполнения (25 мл/мин) в положении сидя, исследование «давление - поток», профилометрию уретры, электромиографию мышц тазового дна.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного пакета SPSS 23.0 для Windows. Данные представлены в виде m ± SD, где m — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий средних использовался t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при p < 0,001.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациентов в выборке составил 42,65±1,91 года, гендерное соотношение — 2:1, где 64,4 % женщин, 35,6 % мужчин, что коррелирует с литературными данными. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины, что связано с особенностью гормональной регуляции метаболических процессов в организме [5]. Наиболее подвержены заболеванию лица молодого возраста (до 45 лет), как правило, это трудоспособные люди, занятые в интеллектуальной сфере. Около 50 % больных рассеянным склерозом становятся инвалидами спустя 15 - 20 лет после манифестации заболевания [1, 2].

Средний возраст дебюта заболевания составил 25,1±3,54 лет. Расстройства мочеиспускания выявлены у 102 пациентов (63,8 %). Клинические проявления НДНМП, в среднем, появлялись спустя 24,32±3,73 года от начала заболевания.

Для оценки выраженности поражений при рассеянном склерозе неврологами используется расширенная шкала оценки степени инвалидизации (EDSS). Путём комплексной оценки поражения структур центральной нервной системы даётся заключение о возможности пациента к самообслуживанию. Шкала EDSS даёт число от 0 до 10. Результатам EDSS более 7,0 соответствует глубокая степень инвалидизации, оценка по EDSS от 3,0 до 4,5 говорит о 3-ей степени инвалидности, а от 5,0 до 7,0 — о 2-й степени. [6]. Средний показатель EDSS в группе без НДНМП составил 2,65, в группе с НДНМП — 5,0 (р < 0,001). В среднем в выборке — 3,94±2,10. Такое соотношение указывает как на то, что более тяжёлые формы РС чаще сопровождаются нарушениями мочеиспускания, так и на то, что тазовая дисфункция вносит свой существенный вклад в инвалидизацию больных.

В группе пациентов без нейрогенной дисфункции нижних мочевыделительных путей преобладало ремиттирующее течение заболевания (рис. 1). Данная форма РС характеризуется короткими периодами обострения, возникающими на фоне длительных периодов ремиссии без значительных клинических изменений во времени [7].

В группе пациентов с НДНМП лидирующую позицию заняла вторично-прогрессирующая форма РС (рис. 2), характеризующаяся непрерывным ухудшением показателей в фазе ремиссии, удлинёнными периодами обострения (рис. 3) и явлениями массивной демиелинизации нервных волокон с появлением новых и активацией старых очагов по данным инструментальной диагностики [7]. Преобладание фаз обострения в группе пациентов с НДНМП связано, прежде всего, с большой долей пациентов с вторично-прогрессирующим течением РС. Характер, степень выраженности и динамика развития симптомов определяются мультифокальной локализацией очага поражения, тяжестью демиелинизации спинного и головного мозга и особенностями течения самого заболевания.

В анкетировании приняли участие 80 (78,4 %) пациентов с НДНМП. Опросник The Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS) — один из немногих опросников, специально разработанных для оценки симптомов нейрогенного мочевого пузыря. В 2018 г. его русскоязычная версия была валидизирована для больных РС [8]. Результаты анкетирования представлены в таблице 1. средний балл NBSS у пациентов, имеющих НДНМП, составил 29,37±13,6, что достоверно (p < 0,001) превысило значения показателя среди пациентов без тазовых нарушений (6,43±2,34). симптомы опорожнения отмечены более чем у половины больных нейрогенным мочевым пузырём: слабый поток мочи — у 63 %, необходимость натуживаться в процессе мочеиспускания — у 76 %. Жалобы на симптомы накопления, такие как внезапные позывы и учащённое мочеиспускание, предъявляли 85 % пациентов с НДНМП, ургентное недержание мочи диагностировано у 84 %. симптомы нижних мочевых путей нередко сопровождались функциональными невротическими расстройствами. Более половины пациентов (61,3 %) указывали на то, что при сохранении возникших симптомов со стороны мочевыделительной системы качество их дальнейшей жизни будет на низком уровне.

У всех больных РС, имевших симптомы ургентности, наличие гиперактивности детрузора было подтверждено в ходе комплексного уродинамического исследования. Функциональная ёмкость мочевого пузыря у пациентов с рассеянным склерозом была снижена, в среднем, до 185±56 мл. при этом спонтанное непроизвольное сокращение мочевого пузыря у некоторых пациентов начиналось уже при наполнении мочевого пузыря до 20 мл. средний объём мочевого пузыря при возникновении эпизода гиперактивности составлял 108±28 мл. В 82 % случаев эпизоды гиперактивности приводили к ургентному недержанию мочи. У 50 % больных РС при исследовании «давление-поток» и электромиографии мышц тазового дна была диагностирована функциональная инфравезикальная обструкция. В фазу опорожнения среднее максимальное давление детрузора колебалось от 2 до 90 см Н2О и, в среднем, составило 35,9±27,51 см Н2О. У 23 % пациентов была выявлена гипотония детрузора.

У большинства больных рассеянным склерозом, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, вследствие чего больные сохраняют профессиональную трудоспособность. Однако ирритативные, обструктивные и смешанные формы нарушения акта мочеиспускания оказывают влияние на психоэмоциональный фон пациентов, обуславливая социальную, бытовую и трудовую дезадаптацию [9]. Опросник SF-Qualiveen позволяет оценить влияние нарушений мочеиспускания при РС на качество жизни пациентов [10, 11]. Европейская ассоциация урологов рекомендует использовать его рутинно при оценке НДНМП у неврологических больных [12, 13]. Опросник состоит из 8 вопросов, сгруппированных попарно и оцениваемых от 0 до 4 баллов. Оценка влияния нарушений мочеиспускания осуществляется по четырём доменам: беспокойство из-за нарушений мочеиспускания, страхи, ощущения и частота ограничений. по всем вопросам пациенты с НДНМП представляли показатели, свидетельствующие о выраженных нарушениях (табл. 2, 3). Общий бал SF-Qaliveen у больных РС с расстройствами мочеиспускания составил 2,93±1,13, у пациентов без НДНМП — 1,03±0,91 (p < 0,001). Результаты исследования позволяют сделать заключение о влиянии НДНМП на стиль, течение и качество жизни пациентов с РС. Необходимость чёткого планирования распорядка дня (вопрос № 8), постоянное смущение (вопрос № 6) опасения и страх за дальнейшее ухудшение урологической симптоматики (вопрос № 3 и № 5) повседневно сопровождают этих больных, способствуя снижению адаптивной и социальной активности.

Влияние таких факторов, как социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, ощущение внутренней неполноценности формирует осознание «бесполезности» и «невостребованности» таких пациентов в обществе, что неизменно ведёт к психологической дезадаптации и значительному снижению качества жизни, что и ранее отмечалось исследователями [14, 15]. Тем не менее, многие пациенты не получают адекватной терапии симптомов НДНМП. Большая часть больных в группе исследования не принимали никаких лекарственных препаратов для коррекции мочеиспускания (87 %) и не знали, что медикаментозная терапия возможна и показана им.

Заключение

Нарушения мочеиспускания являются распространённой проблемой среди больных рассеянным склерозом и встречаются у 65 % пациентов, оказывая значительное влияние на качество жизни. Высокая распространенность НДНМП при рассеянном склерозе определяет потребность больных РС в специализированной нейроурологической помощи.