Введение

Для хирургического устранения пузыр­но-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей в настоящее время применя­ются эндоскопические, лапароскопические и от­крытые оперативные вмешательства. Несмотря на внедрение современных малоинвазивных методов, открытая реимплантация мочеточника все ещё широко используется при лечении ПМР высоких степеней. Разработано большое коли­чество различных антирефлюксных операций, при этом существует два основных подхода при выполнении уретероцистоанастомоза — экстра­везикальный и трансвезикальный, — каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее популярными являются методы Lich-Gregoir (внепузырный) и Cohen (внутрипузыр­ный), результативность операций в плане устра­нения ПМР достигает 94 - 98 % [1, 2]. Однако при двусторонней реимплантации мочеточников эффективность лечения ниже, чем при односто­ронней и составляет 85 - 95 % [3]. Важнейшим фактором, влияющим на эффективность антирефлюксной операции, является также степень рефлюкса. Чем выше степень ПМР и ширина мо­четочника, тем чаще наблюдается рецидив реф­люкса [4].

В большинстве случаев при двустороннем рефлюксе используется внутрипузырная анти­рефлюксная операция [3, 5]. при мегауретере, в том числе рефлюксирующем, успешно приме­няется также экстравезикальная реимплантация мочеточника одномоментно с двух сторон или двухэтапно [6]. В клинике мы используем как трансвезикальный доступ, так и экстравезикаль­ный. В данной статье сравниваются результаты применения внепузырной операции Barry и вну­трипузырной методики Cohen для хирургической коррекции двустороннего рефлюксирующего мегауретера у детей.

Цель исследования: улучшить результаты от­крытого хирургического лечения рефлюксирую­щего мегауретера у детей.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование, в которое включены 95 пациентов детского воз­раста. Критерии включения: первичный двусто­ронний рефлюксирующий мегауретер (ПМР 4 - 5 степени с диаметром мочеточников не менее 10 мм). Критериями исключения были нейроген­ный мочевой пузырь, врождённые уретральные клапаны, уретероцеле, полное удвоение моче­точника, предшествующие операции на моче­вом пузыре (кроме эндоскопической коррек­ции ПМР). Все дети перенесли двустороннюю реимплантацию мочеточника в урологическом отделении 2-й городской детской клинической больницы г. Минска в период с января 2006 г. по январь 2019 г. Возраст пациентов к моменту про­ведения операции составлял от 4 месяцев до 13 лет (медиана — 27,6 месяцев), мальчиков было 71 (74,7 %), девочек — 24 (25,3 %).

Все пациенты прошли полное предопераци­онное обследование, включающее лаборатор­ные тесты, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, микционную цистоуретрографию, динамическую или статическую нефрос- цинтиграфию. Детям, приученным к туалету, про­водилась оценка функции нижних мочевых путей с выполнением комплексного уродинамического обследования, при диагностированной дисфунк­ции тазовых органов назначалась консерватив­ная терапия.

Показаниями к хирургическому лечению служили рецидивирующая инфекция мочевых путей, прогрессирование уретерогидронефроза и снижение функции почек в процессе наблю­дения. В зависимости от метода проведённого хирургического лечения все пациенты разделе­ны на две группы. Группу I составили 65 пациен­тов, которым была выполнена одномоментная двусторонняя трансвезикальная реимплантация мочеточников по Cohen. В группу II были включе­ны 30 детей, перенёсших экстравезикальную ре­имплантацию мочеточников по методике Barry. В этой группе лечение проводилось в два этапа, поочерёдно с каждой стороны, интервал между операциями составлял от 1 до 63 месяцев (меди­ана — 5,2 месяца).

Выбор метода операции определялся предпо­чтением хирурга. При выполнении трансвезикаль­ной операции Cohen мочеточники проводились в одном поперечном подслизистом тоннеле и анастомозировались со слизистой оболочкой моче­вого пузыря на месте контралатеральных устьев. У 52 пациентов (80,0 %) в мочеточники устанавли­вались наружные стенты. Во всех случаях мочевой пузырь дренировался цистостомой. Мочеточни­ковые стенты извлекались поочерёдно на 8-е и 9-е сутки, цистостома удалялась на 10-й день после операции. При применении экстравезикальной операции Barry создавался продольно ориентиро­ванный подслизистый тоннель на боковой стенке мочевого пузыря методом тоннелизации, без де­трузоротомии. Деривация мочи осуществлялась посредством уретрального катетера в течение 5 дней. Диаметр мочеточника у всех пациентов со­ставлял от 10 до 30 мм, в 4 случаях (по 2 ребён­ка в каждой группе) проведено гофрирование дистального отдела мочеточника по методу Starr. Антибактериальная профилактика проводилась у всех детей до момента удаления дренажей. Ха­рактеристика пациентов, включенных в исследо­вание представлена в таблице 1.

В обеих группах сравнивались характеристи­ки пациентов, периоперационные осложнения и отдалённые результаты лечения. Всем пациен­там, перенёсшим лапароскопическую операцию через 6 - 8 месяцев после вмешательства, было выполнено контрольное обследование, включа­ющее лабораторные тесты, ультразвуковое ис­следование и микционную цистоуретрографию, по показаниям применялись нефросцинтиграфия и экскреторная урография. Успешным ре­зультатом считалось отсутствие ПМР, полное или частичное разрешение уретерогидронефроза.

Статистический анализ. Для проверки нор­мальности распределения полученных совокуп­ностей количественных признаков применяли критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирно­ва. При сравнения независимых совокупностей использовался U-критерий Манна-Уитни. Для анализа качественных признаков применялись коэффициент соответствия 2 и двусторонний ва­риант точного критерия Фишера. Отличия между группами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза не менее 95 % (p <0,05). статистическая обработка резуль­татов исследования проводилась с использова­нием программ MS Excel и STATISTICA 13.

Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Patient demographics

Результаты

Все операции были проведены без интраопе­рационных осложнений, кровопотеря была не­значительная у всех пациентов.

В общей сложности ранние послеоперацион­ные осложнения развились у 6 пациентов (6,3 %), четыре случая после операции Cohen и у двух де­тей в группе Barry (р = 1,000; критерий Фишера). по шкале clavien-Dindo четыре осложнения отно­сятся к степени I, два осложнения классифициру­ются как степень Шб.

после трансвезикальной операции Cohen ос­ложнения наблюдались у 4 детей (6,2 %). В 2 слу­чаях (3,1 %) отмечено обострение пиелонефрита, которое было купировано назначением антибио­тиков. Двусторонняя обструкция мочеточников и анурия развилась у одного пациента (1,5 %), которому интраоперационно не были установле­ны мочеточниковые стенты. Ребёнку выполнена рецистотомия со стентированием мочеточников с обеих сторон. Задержка мочеиспускания на­блюдалась у одного ребёнка (1,5 %), что потребо­вало дренирования мочевого пузыря в течение одного месяца, после чего самостоятельное мо­чеиспускание восстановилось.

В группе экстравезикальной операции Barry ранние послеоперационные осложнения отме­чены у двух детей (6,7 %). В обоих случаях это была фебрильная инфекция мочевых путей, из них одному ребёнку установлен мочеточнико­вый стент в связи с обструкцией мочеточника. после удаления стента обструкции у данного па­циента не наблюдалось.

Отдалённые результаты прослежены за пе­риод от 6 месяцев до 13 лет (медиана — 37,5 месяцев). Общий показатель успеха составил по пациентам 80,0 %, по мочеточникам — 88,4 %. Послеоперационный ПМР III - IV степени диа­гностирован у 15 пациентов (15,8 %), в одном случае рефлюкс был двусторонним, таким обра­зом, количество рефлюксирующих мочеточников составило 16 (8,4 %). Повторная реимплантация мочеточника и эндоскопическая коррекция ПМР проведены четырём пациентам (по два случая). Двум детям в связи с утратой функции почки и рецидивирующей инфекцией мочевых путей вы­полнена нефруретерэктомия, остальные паци­енты с рецидивным ПМР находятся под нашим наблюдением.

Сохранение и прогрессирование уретероги-дронефроза в отдалённом периоде после опера­ции наблюдалось у четырёх детей (4,2 %), из них в двух случаях обструкция была двусторонней, общее количество мочеточников с персистирующим мегауретером составило шесть (3,2 %). По­вторное хирургическое лечение перенесли два пациента с односторонней обструкцией в связи с прогрессированием дилатации чашечно-лоха­ночной системы почки и мочеточника. Одному ребёнку проведена повторная реимплантация мочеточника, второму — трансуретральное эн­доскопическое рассечение устья мочеточника, в обоих случаях получен положительный резуль­тат. Два пациента с двусторонним обструктив­ным мегауретером (после операции Cohen) в настоящее время находятся под наблюдением, у них стабильная функция почек и отсутствуют клинические проявления.

Эффективность лечения двустороннего рефлюксирующего мегауретера по пациентам соста­вила в группе операции Cohen 76,9 %, в группе метода Barry — 86,7 % (р = 0,408), по количеству прооперированных мочеточников — 86,2 % и 93,3 % соответственно (р = 0,223). Несмотря на то, что результативность лечения была выше при использовании экстравезикальной операции, мы не получили статистически достоверных разли­чий между группами. Осложнения, отдалённые результаты и эффективность хирургического ле­чения в зависимости от метода лечения пред­ставлены в таблице 2.

проведён анализ эффективности лечения в зависимости от пола и возраста пациентов. Мы не выявили достоверных различий в результатах операций у мальчиков и девочек (р = 0,383, кри­терий Фишера) и в возрастных группах младше и старше двух лет (р = 0,877, критерий x2).

Обсуждение

В последнее десятилетие лапароскопические и робот-ассистированные операции активно вне­дряются для лечения пМР у детей. Малоинвазив­ные методики основаны на тех же принципах, что и их открытые аналоги, при этом они обладают низкой травматичностью, позволяют сократить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию пациентов [7]. Более сложной задачей является выполнение уретероцистонеоанастомоза при мегауретере, в связи с необходимостью создания адекватного подслизистого тоннеля и уменьше­ния диаметра мочеточника [8]. показано, что ла­пароскопическая двусторонняя реимплантация мочеточника, особенно при мегауретере, являет­ся сложной, трудоёмкой операцией и сопряжена с высоким риском осложнений и неудовлетво­рительного результата [9-11]. По этой причине реимплантация мочеточника при двустороннем мегауретере в настоящее время в большинстве центров выполняется открытым методом.

Лечение первичного мегауретера у детей младшего возраста, как правило, заключается в консервативном подходе и включает тщательное динамическое наблюдение и антибактериаль­ную профилактику [12]. В большинстве случаев при обструктивном мегауретере наступает матурация и спонтанное улучшение уродинамики, в результате чего хирургическое лечение не требуется. При рефлюксирующем и обструктивно-рефлюксирующем мегауретере вероятность самостоятельного улучшения ниже, при этом значительно чаще наблюдается рецидивирую­щая инфекция мочевых путей, что приводит к не­обходимости хирургического вмешательства.

Таблица 2. Осложнения, отдалённые результаты и эффективность хирургического лечения Table 2. Complications, long-term results and effectiveness of surgical treatment

Основной принцип профилактики пМР при реимплантации мочеточника сформулировал A. paquin более 50 лет назад [13]. согласно этой концепции, для предотвращения развития пМР необходимо соблюдение соотношения длины подслизистого отдела мочеточника к диаметру устья 5:1.

В последующие годы были предложены раз­личные способы уменьшения диаметра моче­точника, которые заключаются в продольной резекции либо в гофрировании его дистального отдела [14]. До настоящего времени нет чёткого понимания, является ли обуживание мочеточни­ка необходимым условием успешной операции при мегауретере. Действительно, чем меньше диаметр мочеточника, тем проще создать под­слизистый тоннель с необходимой для адекват­ной антирефлюксной защиты длиной. Однако продольная резекция или гофрирование дис­тального отдела мочеточника неизбежно ухуд­шат его кровоснабжение, что может приводить к обструкции [15]. Кроме того, сгофрированный мочеточник представляет собой достаточно гро­моздкую и неэластичную структуру, таким об­разом ухудшается уродинамика и ослабляется антирефлюксная эффективность анастомоза [14]. проведенные сравнительные исследования так­же не подтвердили каких-либо преимуществ обуживания мочеточника при лечении мегауретера у детей [8, 15]. В нашей клинике мы применяем различные способы обуживания мочеточника в редких случаях, если диаметр мочеточника пре­вышает 2,0 см. В настоящем исследование толь­ко у 4 пациентов проведено гофрирование дис­тального отдела мочеточника по методу Starr.

По данным различных исследований, эффек­тивность хирургического лечения мегауретера с открытым внутрипузырным доступом составляет от 76 % до 96 % [16-18]. В литературе имеются единичные публикации, посвященные экстра­везикальной операции при мегауретере [1, 19]. Результаты экстравезикальной реимплантации в целом были благоприятными, положительный исход достигнут более чем у 90 % пациентов. В исследовании W. DeFoor et al. [18] проведено сравнение внутрипузырной и внепузырной ре­имплантации мочеточника у детей при мегауретере. Общая эффективность составила 82 %, вну­трипузырные операции имели более высокий показатель успеха, чем экстравезикальные, од­нако статистически значимых различий авторы не получили. Также не было отличий и при срав­нении результатов односторонних и двусторон­них операций. В то же время у пациентов с рефлюксирующим мегауретером результативность была достоверно ниже, чем при обструктивном (74 % и 90 % соответственно), при этом различия были выражены при трансвезикальном подходе (54 % и 94 %), а при экстравезикальной операции отсутствовали (86 % и 87 %).

Различная эффективность реимплантации мочеточника при рефлюксирующем и обструк­тивном мегауретере отмечена и в других иссле­дованиях [20]. Было показано, что при рефлюкси­рующем мегауретере склеротические процессы в стенке мочеточника значительно более выра­жены, чем при обструктивном, что может повли­ять на результат хирургического лечения.

В настоящее исследование были включены пациенты только с двусторонним рефлюксирующим мегауретером, общая эффективность лече­ния составила по пациентам 80,0 %, по мочеточ­никам — 88,4 %. Успешный результат достигнут у 77 % пациентов после внутрипузырной операции Cohen и 87 % детей после экстравезикальной ре­имплантации по Barry (86 % и 93 % по количеству мочеточников), однако мы не получили статисти­чески достоверных различий между группами. Основным недостатком внутрипузырной опера­ции является формирование поперечного транстригонального подслизистого тоннеля, что значи­тельно затрудняет последующие стентирование мочеточника или уретероскопиию. При этом трансвезикальная реимплантация мочеточника выполнялась одномоментно с двух сторон. При экстравезикальном подходе применялась двухэ­тапная операция со средним интервалом между вмешательствами 5 месяцев. Это было обуслов­лено нашими опасениями по поводу высокой травматичности и возможным развитием двусто­ронней обструкции мочеточника при одноэтап­ной операции. В настоящее время мы считаем возможным выполнение экстравезикальной ре­имплантации мочеточника при мегауретере од­номоментно с двух сторон. Недостатками нашей работы являются ретроспективный характер про­ведённого исследования и разнородность паци­ентов по возрасту в обеих группах. При этом мы не получили статистически значимых различий в результатах лечения в зависимости от возрас­та пациентов. Однако для достоверной оценки результатов лечения с применением различных методов необходимо проведение проспектив­ных рандомизированных исследований.

Заключение

Реимплантация мочеточника является эф­фективным методом лечения при двустороннем рефлюксирующем мегауретере у детей. Эффек­тивность экстравезикальной операции Barry со­ставила 87 % (по пациентам) и 93 % (по количе­ству мочеточников), что превышает показатели успеха при применении трансвезикальной мето­дики Cohen (77 % и 86 % соответственно). Однако статистически достоверных различий в группах сравнения не было получено.