Введение

У женщин радикальная цистэктомия (РЦЭ) подразумевает выполнение передней экзентерации: единым блоком удаляется уретра, мочевой пузырь, передняя стенка влагалища и матка с придатками, производится расширенная тазовая лимфаденэктомия [1]. Если опухоль локализована не в шейке мочевого пузыря или проксимальной уретре, то возможно сохранение уретры, сосудисто-нервных пучков и влагалища, для последующего формирования ортотопического кишечного мочевого резервуара [2-4].

Целесообразность деривации мочи путём ортотопического мочевого резервуара после радикальной цистэктомии (РЦЭ) у женщин до сих пор остаётся дискутабельной. Это связано с особенностями физиологии и анатомии женских нижних мочевых путей и повышенным риском развития после операции специфических осложнений — недержания мочи или задержки мочеиспускания [5, 6].

Существует множество модификаций формирования ортотопических мочевых резервуаров из различных сегментов желудочно-кишечного тракта [2, 3, 7-9]. Но до сих пор не разработан метод создания идеального мочевого резервуара, отличающегося хорошей резервуарной и эвакуаторной функцией. Некоторыми авторами показано, что мочевые резервуары, сформированные из подвздошной кишки, являются более комплаентными, чем резервуары, созданные из толстой кишки [10]. Благодаря детубуляризации тонкокишечного сегмента и придания резервуару сферической формы наилучшим образом достигается достаточная физиологическая емкость и сохранение низкого внутрипросветного давления при наполнении резервуара. [6, 10, 11]. Одним из способов создания сферического резервуара из подвздошной кишки является методика по Vescica Ileale Padovana (VIP) [12]. Имеются исследования, демонстрирующие благоприятные отдаленные результаты использования для деривации мочи именно способа VIP [13].

В литературе отсутствуют публикации, посвящённые сравнительной оценке функциональных результатов деривации мочи по способу VIP c другими методами ортотопической деривации мочи, таким как Studer, в частности у женщин [14].

В связи с этим, целью настоящего исследования стало изучение отдаленных функциональных результатов создания отротопического мочевого резервуара по VIP в сравнении с техникой создания мочевого резервуара Studer после радикальной цистэктомии у женщин.

Материалы и методы

С 2004 г. по 2018 г. в урологической клинике Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России радикальная цистэктомия по поводу рака мочевого пузыря выполнена 120 женщинам. У 71 (59,2 %) пациентки после РЦЭ сформирован ортотопический кишечный мочевой резервуар, у остальных 49 (42,8 %) выполнены другие виды деривации мочи.

при выборе сегмента кишечника для формирования ортотопического мочевого резервуара предпочтение отдавали подвздошной кишке, из нее были созданы резервуары у 48 (67,6 %) больных. Ортотопические мочевые резервуары из сегментов толстой кишки сформированы у 23 (32,4 %) больных.

В исследование были включены 32 женщины, которым была выполнена радикальная цистэктомия с формированием ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки в модификациях по Studer — 13 пациенток, и 19 пациенток, которым сформирован «сферический» резервуар в модификации VIP. Основным критерием включения в исследование являлась возможность объективного обследования пациентки и сбора данных о ее состоянии и функции ортотопического мочевого резервуара в сроки после операции более 12 месяцев.

На момент операции средний возраст больных составил 61,1±1,9 лет (40 - 82). Среднее время наблюдения — 77,5±7,8 месяцев (17 - 157, медиана 82). Клинико-патологические характеристики больных отражены в таблице 1. Кроме возраста больных по другим параметрам группы статистически не различались. Пациентки, которым выполнен более сложный вид пластики по VIP, были моложе больных, оперированных по методике Studer (р = 0,014).

Все женщины до операции сохраняли самостоятельное мочеиспускание, удерживали мочу или в единичных случаях имели стрессовое недержание мочи легкой степени.

В нашем исследовании наличие и степень недержания мочи оценивались с помощью анкетирования и Pad-теста. Учитывая, что само определение недержания мочи отличается в разных исследованиях, а различия в критериях оценки недержания мочи затрудняют сравнение результатов, нами решено разделить пациентов на 3 группы:

Таблица 1. Характеристика пациентов в исследуемых группах Table 1. Demographics of patients in the study groups

Пациенткам спустя 12 и более месяцев после операции выполняли комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). КУДИ включало урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию уретры, в том числе с применением провокационных проб. Перед КУДИ стерильным катетером эвакуировали остаточную мочу. Устанавливали внутриполостные стерильные катетеры-датчики (цистометрический, профилометрический, ректальный датчики). С целью наполнения резервуара использовали изотонический раствор NaCI 0,9 %. Исследования проводили на уродинамической установке «Newton». Оценку и интерпретацию результатов исследований осуществлял один специалист.

Расчёты производили в компьютерной программе для статистической обработки данных SPSS Statistics 16. Для определения однородности сравниваемых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ и определение критерия Манна-Уитни. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Майера. Сравнение групп по количественному признаку производилось с применением t-критерия Стьюдента при выполнении условий его применимости и с применением критерия Манна-Уитни в остальных случаях.

Результаты

Общая выживаемость достоверно не зависела от вида деривации мочи (рис. 1): общая пятилетняя выживаемость в группе Studer составила 90,9 %, в группе VIP — 94,7 % (р = 0,596).

Одним из частых осложнений после реконструкции ортотопического мочевого резервуара у женщин является недержание мочи. В общей популяции наших больных 59,4 % оказались полностью континентными (табл. 2). Женщины после пластики по VIP лучше удерживали мочу (в 68,4 % случаев). существенная разница между группами оказалась в частоте недержания мочи легкой степени, более характерной для операции по Studer. Частота недержания мочи тяжелой степени в обеих группах оказалась одинаковой.

Ночное недержание мочи, имеющее другой механизм развития после цистэктомии и не имеющее прямой зависимости от вида ортотопического резервуара, в обеих группах наблюдалось с одинаковой частотой (табл. 2).

Как и ожидалось, интермиттирующую катетеризацию по поводу гиперконтиненции намного чаще применяли пациентки после VIP пластики, чем после операции по Studer (21 % vs 7,7 %).

При анализе уродинамических показателей в фазу наполнения и фазу опорожнения резервуара отмечено некоторое увеличение физиологической ёмкости мочевого резервуара в группе пациенток после VIP пластики (табл. 3). В группе пациенток с пластикой по Studer выявлены более высокие показатели «давления утечки», и максимального давления стенок резервуара.

Таким образом, более высокая частота недержания мочи в группе пациенток с кишечной пластикой по Studer, объясняется в подавляющем большинстве случаев меньшей физиологической емкостью резервуара за счет более интенсивной перистальтики стенок резервуара, вызывающей непроизвольное подтекание (недержание) мочи. при этом наблюдающаяся гиперперистальтика резервуара и более высокая частота недержания мочи обусловливает у пациенток из группы кишечной пластики по Studer более полное опорожнение резервуара, меньшее количество остаточной мочи и, как следствие, редкую потребность в самокатетеризации.

В группе пациенток с пластикой по VIР, соответственно, зафиксирована более высокая физиологическая ёмкость резервуара с более низким давлением стенок резервуара в фазу наполнения, что проявляется меньшей частотой недержания мочи и при этом более значительным количеством остаточной мочи и более высокой потребностью в самокатетеризации.

Для иллюстрации состояния мочеиспускания пациенток с ортотопическими мочевыми резервуарами приведены клинические примеры.

Пациентка ИАН 1951 г.р., 06.12.2007 г. выполнена передняя экзентерация органов малого таза с формированием ортотопического мочевого резервуара в модификации Studer по поводу рака мочевого пузыря T1N0M0G3. Проведено комплексное обследование через 9 лет после операции. Жалоб нет. Использует одну «страховочную» прокладку в сутки. По данным УЗИ, патологии органов брюшной полости и почек нет, полостная система почек не расширена. УЗИ мочевого резервуара — патологии нет, остаточной мочи —10мл. Выполнено комплексное уродинамическое исследование (рис. 2 - 6). Урофлоуметрия —необструктивный прерывистый тип мочеиспускания с высокими потоками, максимальная скорость — 32мл/с, средняя — 11 мл/с при объёме 173 мл, остаточная моча 20 мл. Цистометрическая ёмкость артифициального мочевого резервуара 400 мл. В фазу наполнения давление резервуара нестабильное, определяются перистальтические сокращения с повышением давления до 15 - 25 см вод. ст., при наполнении более 200 мл. При объёме более 200 мл — повышение давления в резервуаре до 30 - 35 см вод. ст., непроизвольное подтекание мочи по каплям. В конце фазы наполнения при объеме 300 мл давление в резервуаре достигает 50 см вод. ст. (сидя при объёме 400 мл — до 62 см вод. ст.), что сопровождается непроизвольной потерей мочи. При кашлевой пробе и абдоминальном давлении до 90 см вод. ст. и объёме до 200 мл подтекания мочи не отмечено. Первое ощущение наполнение — 150 мл (сидя), позыв в виде тяжести в низу живота — 199 мл, мах позыв и непроизвольное мочеиспускание — 400 мл (сидя), 300 мл (стоя). Фаза опорожнения — мочеиспускание с катетером умеренно обструктивное с умеренно выраженным абдоминальным компонентом. Остаточной мочи — не более 40 мл. Повышения активности мышц тазового дна в фазу опорожнения не зафиксировано. Профиль уретрального давления: функциональная длина уретры — 17 мм, максимальное уретральное давление — 54,7 см вод. ст. в покое, максимальное давление закрытия — 24,7 см вод. ст., при кашлевой пробе ± отрицательное (до 29 см вод. ст.) при «везикальном» 80 - 90 см вод. ст.

Другой клинический пример демонстрирует возможность применения периодической самокатетеризации с хорошим отдалённым результатом.

Пациентка МВА, 1960 г.р., 08.10.2008 г. выполнена передняя экзентерация органов малого таза с формированием ортотопического мочевого резервуара в модификации VIP по поводу рака мочевого пузыря рT2вN0M0. Проведено комплексное обследование через 8 лет после операции. Жалобы на затрудненное мочеиспускание. Самочувствие хорошее. По данным УЗИ, патологии органов брюшной полости и почек нет, полостная система почек не расширена. УЗИ мочевого резервуара (остаточная моча) — 300 мл. Выполнено комплексное уродинамическое исследование (рис. 7 - 10). Цистометрическая ёмкость артифициального мочевого резервуара — более 500 мл. В фазу наполнения давление кишечного резервуара стабильное, единичные вялые перистальтические сокращения малой амплитуды. При кашлевой пробе и абдоминальном давлении до 110 см вод. ст. подтекания мочи не отмечено. Первое ощущение наполнения — 167 мл, позыв к мочеиспусканию в виде тяжести в низу живота — 278 мл, практически не нарастает, максимальный позыв не достигнут, при объеме 500 мл инфузия прекращена. Фаза опорожнения — мочеиспускание с катетером умеренно обструктивное, абдоминального типа, давление стенок резервуара не более 17 - 18 см вод. ст. Остаточной мочи — 420 мл. Профиль уретрального давления: функциональная длина уретры — 20,2 мм, максимальное уретральное давление — 51,7 см вод. ст. в покое, максимальное давление закрытия — 29,7 см вод. ст., при кашлевой пробе — отрицательные пики, в области наружного сфинктера при стресс-профилометрии давление закрытия не ниже 5 - 6 см вод. ст. Заключение: гипосенсорный гипотоничный артифициальный мочевой пузырь повышенной растяжимости.

Рекомендовано: периодическая самокатетеризация мочевого резервуара 3 раза в день после самостоятельного мочеиспускания (одноразовые лубрицированные катетеры для самокатетеризации). При количестве остаточной мочи более 200 мл до 4 - 5 раз в день. Заполнять дневник мочеиспусканий и катетеризаций. Режим принудительных мочеиспусканий каждые 1,5 - 2 часа. Калимин Н 60 мг х 3 раза в день 1 месяц. Нейромидин 20 мг х 3 раза в день 3 недели. Витамины группы В 1 месяц. Повторные курсы реабилитации — 2 - 3 раза в год.

Обсуждение

Одним из частых осложнений после создания ортотопического мочевого резервуара является недержание мочи. Результаты удержания мочи, имеющиеся в литературе (табл. 4), трудно сравнить между собой, так как отсутствует консенсус в определении критериев сбора данных, критериев оценки результатов [15, 16]. B. Ali-el-Dein et al. опубликовали результаты РЦЭ с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара у 136 женщин и исследовали функциональные отдаленные результаты 100 пациенток со средним периодом наблюдения 36 месяцев. 95 % женщин полностью удерживали мочу днём, 86 % — в ночное время, 2 женщины полностью не удерживали мочу [17]. по данным других авторов, выраженное дневное недержание было у 23 % женщин, ночное недержание мочи — у 34 % [18].

Большинство специалистов сходятся во мнении, что модификация ортотопического резервуара, обладающего лучшими показателями, — это резервуар, приближенный к сферической форме, с достаточно высоким объёмом, низким внутрипросветным давлением, обеспечивающий адекватную защиту верхних отделов мочевыделительной системы [6][10][11][12][13][14][19]. В ходе проведённого нами исследования были установлены различия в качестве дневного удержания мочи в связи с видом резервуара. Так, статистически лучше удерживают мочу пациенты со сферическими резервуарами в модификации VIP по сравнению с модификацией по Studer.

Таблица 4. Удержание мочи после создания ортотопического мочевого резервуара у женщин (по данным литературы [15])Table 4. Urine retention after creating an orthotopic urinary reservoir in women (according to the literature data [15])

Авторы Аuthors Количество больных Number of patients Время наблюдения, месяцы Time of observation, months Удержание, % Retention, % днём ночью day night Самокатетеризация, % Self-catheterization, % Hautmann (2006) 116 60 83 83 50 Granberg (2008) 59 29 90 57 35 Nesrallah (2005) 29 37 97 86 10 Ali-el-Dein (2008) 192 51 92 72 16 Stenzl (2001) 83 26 82 72 11 Stein (2009) 56 103 87 66 61

Другим специфическим осложнением создания ортотопического мочевого резервуара у женщин является хроническая задержка мочи (табл. 4).

Задержка мочи обычно наступает постепенно, и частота этого осложнения увеличивается пропорционально времени, прошедшему после операции. по данным некоторых авторов, в течение 5 лет после операции примерно у 50 % женщин возникает задержка мочи [20]. периодическая катетеризация является основным методом лечения задержки мочи [18]. У наших пациенток гиперконтиненция возникла в 15,6 % случаев, и частота её развития зависела от методики пластики резервуара. Как и ожидалось, интермиттирующую катетеризацию по поводу гиперконтиненции намного чаще применяли пациентки после VIP пластики, чем после операции по Studer (21 % vs 7,7 %).

Заключение

У женщин после радикальной цистэктомии, выполненной по поводу рака мочевого пузыря, возможно формирование ортотопического мочевого резервуара с благоприятными отдаленными результатами. Отличные отдаленные функциональные результаты достигаются в большинстве случаев (> 60 %). Функциональные результаты операции во многом зависят от техники формирования резервуара и его анатомических характеристик. Наиболее выгодным в отношении качества дневного удержания мочи является модификация VIP, которая характеризуется достаточно высокой ёмкостью резервуара и низким внутрипросветным давлением. Но при данной методике операции возрастает риск гиперконтиненции, требующей периодической катетеризации. Комплексное уродинамическое исследование позволяет установить прямое влияние различных характеристик резервуара на характер и степень нарушений мочеиспускания пациенток. На наш взгляд, для улучшения результатов операций необходимы дальнейшие исследования функции резервуара в зависимости от выбранного сегмента кишечника, модификации резервуара, возраста пациенток, сроков после операции и других факторов.