Актуальность проблемы пиелонефрита беременных обусловлена имеющими­ся рисками инфекционно-септических осложнений в отношении плода и будущей мате­ри, отрицательную роль при этом могут сыграть иммунодефицит и дилатации верхних мочевых путей, развивающиеся при беременности [1, 2]. О вопросе дренирования верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в России нет доказательной позиции мнения: от экстренного пособия в приёмном отделении до использова­ния в качестве отсроченной опции [1-3]. Главным образом в принятии решения определяющее значение имеют традиции клиники. В подавляю­щем большинстве, особенно специализированных стационаров, вопрос дренирования верх­них мочевых путей часто рассматривается как безальтернативный вариант ведения пациенток с гестационным пиелонефритом. В виде дрена­жей предлагаются пункционная нефростомия под УЗИ контролем, катетеризация мочеточни­ка наружным мочеточниковым катетером и ретроградная постановка мочеточникового стента также без использования рентгеновских методов контроля. Последняя опция наиболее популяр­на в среде практических урологов, что связано с технической простотой и меньше обременяет пациентку, так как отсутствует наружный дре­наж [1, 3]. Завершение дренирования при таком подходе определяется после родоразрешения [1-3], сообщения, посвящённые возможности дородового удаления мочеточниковых стентов, крайне малочисленны [4]. В большинстве клиник приняты плановые замены стентов, ввиду того что изменения фосфорнокальциевого обмена, связанные с беременностью, являются причиной быстрой обструкции стентов [5-8]. Дополнитель­ным преимуществом раннего удаления мочевых дренажей является снижение риска катетер ассо­циированной инфекции [4, 7], к числу опасений можно отнести боязнь рецидива пиелонефрита на фоне дилатации верхних мочевых путей, вы­званной беременностью. Нужно отметить, что отсутствует доказательная рекомендательная база в отношении как необходимости стентиро­вания, так и дородового дренирования верхних мочевых путей у пациенток с гестационным пие­лонефритом [2, 4, 9, 10].

Приводим Вашему вниманию клиническое наблюдение пациентки с гестационным пиело­нефритом. Пациентка 25 лет на сроке гестации 22 недели осмотрена урологом в день перевода из реанимационного отделения перинатально­го центра, где находилась 3 суток с диагнозом «Эклампсия». Из анамнеза: однократный эпи­зод кратковременной потери сознания сопро­вождался выраженным болевым приступом в левой поясничной области. При осмотре паци­ентка предъявляла жалобы на постоянную боль данной локализации, лихорадку с ознобом 39,2° С, пальпация в проекции левой почки была рез­ко болезненна, отмечались положительный сим­птом поколачивания слева, пиурия густо в поле зрения, лейкоцитоз 19,5 тыс/мл. Сонографически гидронефроз неполностью удвоенной левой поч­ки, отёк паренхимы до 22 мм, конкремент 8 мм верхней трети левого мочеточника. Справа без признаков уростаза. Учитывая клинико-лабора­торные данные, пациентке установлен диагноз: МКБ Камень верхней трети левого мочеточника неполностью удвоенной левой почки. Острый обструктивный пиелонефрит слева. Бактериотоксический шок 3 суток назад. Беременность 22 не­дели.

Наличие аномалии развития мочевой систе­мы послужило поводом для раздельного наруж­ного перкутанного дренирования обеих половин удвоенной почки, при котором, несмотря на вы­раженность гидронефроза, обращало на себя внимание отсутствие лоханочной гипертензии. На фоне адекватно функционирующих наружных дренажей 14 Ch лихорадка и интоксикационный синдромы купированы в течение 10 суток, в по­севе мочи — полирезистентная кишечная палоч­ка, выполнена смена антибиотиков с защищён­ных пенициллинов 3 поколения и защищённых цефалоспоринов 4 поколения на карбапенемы с фосфомицином. МРТ исследование через 2 не­дели после выписки не исключило наличие кон­кремента нижней трети мочеточника, конфлюенс мочеточников на уровне нижнего полюса почки. Ориентируясь на срок гестации 26 недель, с целью устранения обструкции и удаления нефростом вы­полнена уретеропиелоскопия, во время которой конкрементов обнаружено не было. Вмешатель­ство было завершено установкой внутреннего стента 6 Ch. В послеоперационном периоде не от­мечено рецидива инфекции мочевых путей, что позволило удалить нефростомы на 2 и 3 сутки, а стент — на 7 сутки после уретеропиелоскопии. С 30 недели гестации в моче отсутствовали воспа­лительные изменения и урокультура была отри­цательной. В дальнейшем в дородовом и раннем послеродовом периоде рецидива инфекции мо­чевых путей не возникло. Самостоятельные сроч­ные роды на сроке гестации 41 неделя.

Второе клинической наблюдение. Беремен­ной в другой урологической клинике на фоне дилатации верхних мочевых путей на сроке ге­стации 14 недель выполнена пункционная нефростомия справа. На сроке 16 недель ренефростомия 8 Сh после плановой неудачной попытки замены нефункционирующего дренажа. После данной манипуляции направлена на госпитали­зацию в перинатальный центр нашей клиники. При поступлении лихорадки нет, по нефростоме до 50 мл/час геморрагической мочи, лейко­цитоз 18,5 тыс/мл, УЗИ — каликопиелоэктазия до 25 мм, нефростома в лоханке. Ориентируясь на выше описанное, а также на пиурию (подсчё­ту не подлежит) и положительную урокультуру (Ent. fecalis 107 КОЕ/мл, чувствительный к цефалоспоринам) в анализах накануне ренефростомии, полученных из обменной карты, назначе­ны защищённые цефалоспорины (цефпар 2,0 г х 2 раза в сутки), инфузионная терапия 800 мл х 3 раза в сутки, гемостатики (транексам 0,5 г х 3 раза в сутки) и спазмолитическая терапия, даны рекомендации в отношении водной нагрузки 2,5 литра в сутки и постурального дренажа. Со сле­дующих суток отмечена лихорадка до 38° С без локального болевого синдрома, прогрессивно купированная в течение 3 суток. К 7 суткам после ренефростомии нефростома перестала функцио­нировать. Лейкоцитоз 13,1 тыс/мл, пиурия 20-50 в поле зрения, УЗИ без динамики с момента по­ступления. С учётом бессимптомности и про­водимой антибактериальной терапии принято решение об удалении нефростомы. Введение антибиотиков продолжили ещё 3 суток, суммар­но 10 дней, что не противоречит рекомендаци­ям по длительности терапии пиелонефрита. Ещё через 3 дня наблюдения пациентка выписана из стационара. Нормализация анализов мочи и от­рицательная урокультура со 2 недели после вы­писки. Оперативные роды на сроке 36 недель в связи с преждевременным излитием околоплод­ных вод. Рецидива инфекции мочевых путей у пациентки не возникло. 

Данные клинические наблюдения говорят о возможности как можно более раннего удаления мочевых дренажей, что способствует купирова­нию пиурии и бактериурии. Конечно же, в обоих случаях такая тактика оговаривалась с пациен­тами, которые находились под наблюдением в условиях стационара и были информированы о вероятности повторного дренирования. Обе па­циентки были достаточно комплаентны в отно­шении объёма водной нагрузки и постурального дренирования. Для инфузии мы использовали периферический венозный катетер, что обеспе­чило возможность укладки пациентки на проти­воположный больному бок.

В отношении первого клинического наблюде­ния, яркая клиническая картина обструктивного пиелонефрита, положительные результаты УЗИ и МРТ не исключают гипердиагностики уроли- тиаза, которая может составлять по литератур­ным данным до 14% [6, 7]. Однако выполнение уретероскопии позволило не только исключить уролитиаз, но и обеспечить возможность ранне­го удаления мочевых дренажей, что способство­вало элиминации мочевой инфекции. Важным признаком, позволившим заподозрить отсут­ствие конкремента в мочеточнике, явилось низ­кое внутрилоханочное давление при установке нефростомических дренажей. Это ещё раз указы­вает на то, что у беременных несмотря на дилатацию, пассаж мочи по верхним мочевым путям не нарушен и тактику, принятую в отношении обструктивного пиелонефрита у небеременных, нельзя экстраполировать на гестационный пие­лонефрит.

Второе наблюдение интересно тем, что рас­ширение верхних мочевых путей было диагно­стировано на раннем сроке 14 недель, что стало, видимо, поводом для первичной нефростомии. Здесь сомнительна идеология дренирования бессимптомной дилатации верхних мочевых пу­тей у беременной. С другой стороны, если взять излитие околоплодных вод на сроке 36 недель и рождение мальчика весом 2 кг 700 г, то может мы имеем дело с проблемой диагностики срока беременности. И тогда все физиологично, кроме нефростомии: и дилатация на 18 неделях и роды на 40. На этот вопрос мы точно сегодня не отве­тим. Вторым, абсолютно абсурдным моментом является постановка нефростомы 8 Ch, которая первично проработала две, вторично — одну не­делю. Ну и третий и четвёртый моменты тоже, на наш взгляд, нелогичны — зачем менять нефункционирующий неадекватный дренаж на такой же, а при неудаче выполнять повторную нефро- стомию только для того, чтобы отправить в дру­гое лечебное учреждение.

Таким образом, на сегодняшний день нет до­стоверных клинических данных, указывающих как на необходимость дренирования при гестационном пиелонефрите, так и на его продол­жительность. Однозначно отсутствуют исследо­вания, доказывающие необходимость раннего удаления дренажей у этой категории больных, но, на наш взгляд, используя взвешенный под­ход у ряда пациенток, можно получить больше выгоды от их раннего удаления, чем от неодно­кратных замен и лечения дренажной инфек­ции.