Щедров Дмитрий Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской уроандрологии
Ярославль
Шелкошвеев Дмитрий Константинович – врач-нейрохирург
Ярославль
Писарева Марина Владимировна – главный врач
Ярославль
Морозов Евгений Владимирович – врач-детский хирург
Ярославль
Проанализирован опыт редкого осложнения вентрикулоперитонеального шунтирования – миграции абдоминального отдела катетера в мошонку через необлитерированный влагалищный отросток с развитием острой симптоматики со стороны мошонки. Изучены истории болезни двух пациентов с скоротальными осложнениями вентрикулоперитонеального шунтирования, представлены данные общеклинического и инструментального обследования, проанализирована хирургическая тактика при данном состоянии. Показана проблема данных осложнений как смежная, требующая коллегиального участия урологов, хирургов, нейрохирургов. На основании данных литературы и собственного опыта представлены общие рекомендации по ведению пациентов с описанным осложнением.
We analyzed the experience of a rare complication of ventriculoperitoneal shunting – migration of the abdominal catheter into the scrotum through the non-obliterated vaginal scion with the development of acute symptoms from the scrotum. The case histories of two patients with short-term complications of ventriculoperitoneal shunting were studied, general clinical and instrumental examination data were presented, and surgical tactics for this condition were analyzed. The problem of these complications is shown as related, requiring the collective participation of urologists, surgeons, neurosurgeons This review provides general guidelines for managing patients with the described complication based on published data and our own experience.
Миграция ликвороперитонеального шунта в мошонку - состояние встречается редко в детской практике как для уролога, так и для нейрохирурга. Малая его частота встречаемости приводит к трудностям диагностики, отсутствию сформированных алгоритмов лечения для специалистов заинтересованных специальностей. Доминирование скротальной симптоматики и отсутствие декомпенсации нейрохирургических симптомов часто приводит к ложному диагнозу и ошибочной хирургической тактике, при которой шунт в мошонке становится «случайной» находкой. Все это определяет актуальность проблемы и служит поводом для представления обзора и клинических наблюдений.
Частота миграции в мошонку ликворного шунта не велика. В.А. Хачатрян и соавт. (2013) описали одно собственное наблюдение, обобщив опыт 6146 шунтирующих операций у детей. Описано в литературе 37 клинических случаев миграции перитонеального шунта в мошонку на 2015 год [
Условием развития подобного клинического состояния является наличие перитонеального катетера или катетеров (если пациенту неоднократно выполнялись вентрикулоперитонеальные шунтирования) и необлитерированного пахового канала с сохраняющимся сообщением с мошонкой.
Возможны следующие варианты скротальных осложнений ликворошунтирующих операций:
Диагностика состояния как правил не представляет значительных трудностей при информированности о возможности подобного осложнения и данных о стоянии вентрикулоперитонеального дренажа. Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и рентгенография. Диагностические затруднения и коррекция тактики по ходу оперативного вмешательства возникают при моно специализированном подходе без участия заинтересованных специалистов.
При ультразвуковом сканировании в мошонке визуализируется гиперхэхогеная тубулярная структура, в ряде случаев фиксируются ее перегибы. Изменения органов мошонки как правило вторичны и имеют воспалительный характер (неоднородность структуры яичка и придатка, неоднородный выпот).
Рентгенограмма обзорная брюшной полости позволяет определить следующие признаки:
Все авторы, описывающие наблюдения, указывают на нестандартность клинической ситуации и отсутствие шаблонных вариантов решения. Основным алгоритмом лечения при скротальных осложнениях шунтирующих операций, как и при перитонеальных является удаление шунтирующей системы с переходом на наружное вентрикулярное дренирование [
Мы наблюдали двух пациентов с миграцией ликворного шунта. Приводим наблюдения.
Больной М, 9 лет. Наблюдается с рождения у нейрохирургов по поводу гидроцефалии. Впервые шунтирование было выполнено в возрасте 2 месяцев, установлен вентрикулоперитонеальный катетер. В последующем в возрасте 5 лет отмечен отрыв абдоминального отдела шунта, потребовавший в срочном порядке на фоне ухудшения неврологической симптоматики решунтирования со сбросом ликвора так же в брюшную полость. Стоявший ранее катетер мигрировал в брюшную полость и был там оставлен. В последующем клиническая ситуация со стороны ЦНС сохранялась стабильной, шунт функционировал, наблюдение нейрохирурга осуществлялось регулярно. Удаление ликворного шунта не функционирующего не производилось.
Обращение с жалобами на боли в правой половине мошонки спустя четыре года после последней нейрохирургической операции. При обращении боли в мошонке справа на протяжении двух дней, умеренно интенсивности, незначительный отёк мошонки и минимальная гиперемия. Госпитализирован в клинику с диагнозом перекрут гидатиды (?), эпидидимит (?). О имевшемся в брюшной полости нефункционирующем шунте родителями сообщено не было, выписки нейрохирурга при поступлении отсутствует. При пальпации мошонки плотный придаток с тяжом, идущим по задней его поверхности (рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид мошонки пациента. Умеренный отёк мошонки справа и увеличение её в объёме
Figure 1. Patient's scrotum appearance. Moderate swelling of the scrotum on the right and its volume increase
Выполнены экстренно ультразвуковое исследование мошонки и обзорная рентгенограмма брюшной полости. При ультразвуковом сканировании определяется линейная гиперэхогенная структура (рис. 2). На обзорной рентгенограмме брюшной полости визуализированы два шунта - функционирующий в брюшной полости и «забытый», мигрировавший в мошонку (рис. 3).
Рисунок 2. Тубулярная гиперэхогенная структура, расположена свободно в мошонке
Figure 2. Tubular hyperechoic structure located freely in the scrotum
Рисунок 3. На обзорном снимке визуализируются два шунта: один - в брюшной полости, уходящий вверх (функционирующий); второй - изолированный от каудальной части, расположен в мошонке
Figure 3. Two shunts are visualized on the overview image: the first in the abdominal cavity, going up (functioning); the second isolated from the caudal part, located in the scrotum
Ребёнок оперирован через 2 часа от момента поступления. Доступ мошоночный ввиду нарастающего отёка мошонки и гиперемии. Оболочки мошонки несколько утолщены, по вскрытии их реактивный серозный выпот в умеренном количестве. Яичко и придаток с умеренной диффузной гиперемией, гидатида отёчна, без перекрута, изменена вторично. При ревизии в мошонке обнаружен шунт, мигрировавший через необлитерированный влагалищный отросток.
Шунт расположен свободно несколькими петлями, пальпация которых была затруднена отеком оболочек. Выполнено удаление шунта без технических трудностей (рис. 4а, b). При ревизии сообщение с паховым каналом точечное, практически полностью облитерированное шунтом, что и являлось причиной незначительного гидроцеле и отсутствия инфицирования брюшной полости. Ушивание раны мошонки наглухо.
Рисунок 4. Рисунок 4. Этапы операции: а) удаление шунта из мошонки; b) извлечение шунта полностью
Figure 4. Operation steps: a) removing the shunt from the scrotum; b) removing the shunt completely
Ребёнок оперирован через 2 часа от момента поступления. Доступ мошоночный ввиду нарастающего отёка мошонки и гиперемии. Оболочки мошонки несколько утолщены, по вскрытии их реактивный серозный выпот в умеренном количестве. Яичко и придаток с умеренной диффузной гиперемией, гидатида отёчна, без перекрута, изменена вторично. При ревизии в мошонке обнаружен шунт, мигрировавший через необлитерированный влагалищный отросток. Шунт расположен свободно несколькими петлями, пальпация которых была затруднена отеком оболочек. Выполнено удаление шунта без технических трудностей (рис. 4а, b). При ревизии сообщение с паховым каналом точечное, практически полностью облитерированное шунтом, что и являлось причиной незначительного гидроцеле и отсутствия инфицирования брюшной полости. Ушивание раны мошонки наглухо.
С учётом не выраженных изменений оболочек, отсутствия выпота в мошонке и явных признаков инфицирования действующий шунт оставлен в брюшной полости В последующем по купировании воспаления через 2 недели пациенту выполнена лапароскопическая перевязка влагалищного отростка по SEAL в связи с формированием сообщающегося гидроцеле, после чего гидроцеле не определяется.
Больной А, 2 года. Пациенту выполнена ликворошунтирующая операция в возрасте 3 мес по причине вторичной окклюзионной гидроцефалии (последствия внутримозгового кровоизлияния). Стояние шунта удовлетворительное, дисфункция не отмечена. Наблюдается у уролога с диагнозом гидроцеле справа как сопутствующей патологией. С учетом фоновой тяжелой неврологической патологии и ненапряженного характера гидроцеле лечение не проводилось. Госпитализация экстренная в связи с резким (за 8-12 часов) увеличением мошонки. При клиническом осмотре картина напряженного гидроцеле справа.
УЗИ - гидроцеле объемом 35 мл, незначительное обеднение кровотока придатка и семенного канатика в мошоночной части (следствие компрессии объемом гидроцеле) визуализация в мошонке гиперэхогенной тубулярной структуры (ликворный шунт).
На обзорной рентгенограмме визуализирован шунт, уходящий в паховый канал и далее в мошонку (рис. 5).
Рисунок 5. Миграция перитонеального шунта в мошонку справа
Figure 5. Peritoneal shunt migration into the scrotum on the right
Выполнена диагностическая лапароскопия - визуализирован шунт, уходящий через необлите- рированный влагалищный отросток в мошонку, признаков инфицирования в брюшной полости нет. Пункция мошонки с целью профилактики восходящего инфицирования - получено 30 мл прозрачного выпота, взят на посев и мазок. Введены два дополнительных троакара, шунт извлечён в брюшную полость, перегибов его, узлообра- зования не отмечено, признаков инфицирования нет. Выполнено ушивание влагалищного отростка Z-образным швом с предварительной гидродиссекцией зоны семенного канатика (методика Intracorporeal purse-string with intracorporeal hydrodissection, Chan K., Tam P., 2003)
Опыт лечения подобной патологии не велик, но в купе с изучением данных литературы позволяет сформулировать некоторые положения:
The authors declare that there are no conflicts of interest present.