Гулиев Бахман Гидаятович – доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова, руководитель центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы
Санкт-Петербург
Черемисин Владимир Максимович – доктор медицинских наук; заведующий отделением лучевой диагностики Мариинской больницы, профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета СПб государственного университета
Санкт-Петербург
Талышинский Али Эльманович – клинический ординатор кафедры урологии
Санкт-Петербург
Актуальность. НВ литературе имеются различные данные касательно пограничных значений ширины и длины шейки, а также угла между лоханкой и воронкой, которые разграничивают пациентов с высоким и низким риском резидуальных фрагментов.
Цель исследования. Изучение анатомии нижней группы чашечек в нашей выборке и сравнение полученных измерений с ранее опубликованными результатами.
Материалы и методы. Ретроспективно у 120 пациентов были получены данные компьютерной томографии (КТ) брюшной полости, выполненных с марта 2018 по 2019 года. После исключения неподходящих данных в дальнейшее исследование вошли изображения 100 пациентов (200 почек). 3D реконструкция выполнялась в программе Radiant DICOM viewer. Измеряли угол по двум наиболее распространённым методикам: по Sampaio и по Elbahnasy. Далее измеряли длину и ширину нижней воронки. Все данные были разделены на 4 группы в зависимости от строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) по классификации Sampaio.
Результаты. Среднее значение чашечно-лоханочного угла по методике Elbahnasy составляет 74,1±15,1, а по методике Sampaio – 101,8±20,1. Угол более 90° при измерении по методике Elbahnasy чаще встречается при варианте строения А1, а менее 90° чаще встречается в ЧЛС, соответствующей А2-варианту. Среднее значение длины нижней шейки равно 20,7±2,8 мм. При изучении ширины шейки нижней группы чашечек в различных группах обнаружено большее значение данного параметра в группе А1 по классификации Sampaio.
Заключение. В нашей работе вышеуказанные параметры были вне зон риска как низкого успеха операции, так и развития мочекаменной болезни (МКБ), указанных в ранее опубликованных работах. Данный факт может подтверждать влияние анатомии нижней группы чашечек на развитие камней почек.
Background. There are various data in the literature regarding the boundary values of the width and length of the neck, as well as the angle between the pelvis and infundibulum. These parameters distinguish between patients with high and low risk of residual fragments.
Objectives. The purpose of this study is to examine the lower calyceal group anatomy of patients without kidney stones and to compare the obtained results with previously published one. Materials and methods. Retrospective stage: Computed tomography (CT) scan of the abdomen was obtained in 120 patients (which was performed on them from March 2018 to 2019). CT scans of 100 patients (200 kidneys) were included in analysis after exclusion of inappropriate data. The infundibulopelvic angle was measured using the two most common methods by Sampaio and by Elbahnasy. Also, the length and width of the lower infundibulum were measured. All results were divided into four groups depending on the Sampaio classification of pyelocaliceal system (PCS). Results. The average value of the infundibulopelvic angle according to the Elbahnasy’s method is 74.1±15.1, and according to the Sampaio method is 101.8±20.1. When measured by the Elbahnasy method, an angle of more than 90 ° is more likely to occur with A1 structure variant, and less than 90 ° is more likely to occur in the PCS corresponding to the A2 variant. The average length of the lower infundibulum is 20.7±2.8 mm. The higher value of the lower infundibulum width was in group A1. Conclusion. In our study, all parameters were out of risk of both the low success of the operation and the development of kidney stone indicated in previously published studies. This fact can confirm the influence of the anatomy of the lower calyceal group on the development of kidney stones.
Мочекаменная болезнь (МКБ) остаётся распространённым заболеванием и встречается у 10% населения развитых стран [
Анатомия нижней группы чашечек является одним из основных факторов, влияющих на успех выполнения таких вмешательств, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) [
Целью данной работы было изучение анатомии нижней группы чашечек в нашей выборке и сравнение полученных измерений с ранее опубликованными результатами.
Ретроспективно у 120 пациентов были получены данные КТ брюшной полости, выполненных за период с марта 2018 по 2019 года. Из исследования были исключены изображения ЧЛС, которые были деформированы различными патологиями (кисты, камни, врождённые аномалии). В итоге был проведён анализ изображений 200 почек. Для измерения параметров была использована программа Radiant DICOM viewer, в которой выполнялась 3D реконструкция ЧЛС.
Оценивали такие показатели, как шеечно-лоханочный угол, длина и ширина шейки нижней чашки. В каждой ЧЛС измеряли шеечно-лоханочный угол по двум наиболее распространённым методам: по Sampaio и по Elbahnasy (рис. 1).
Рисунок 1. Способы измерения шеечно-лоханочного угла: А - по Elbahnasy, В - по Sampaio
Figure 1. The pathways to measure the infundibulopelvic angle: А - by Elbahnasy, В - by Sampaio
Далее измеряли длину и ширину нижней воронки. Длина определялась как расстояние между серединой латерального края лоханки и самой дистальной точкой нижней группы чашечек. Ширина определялась как самый узкий диаметр шейки (рис. 2).
Рисунок 2. Измерение А - длины и В - ширины нижней шейки
Figure 2. The measurement of А - length and В - width of the lower infundibulum
Согласно соответствующему строению ЧЛС по классификации Sampaio полученные данные распределяли на 4 группы и проводили сравнительный анализ между ними по каждому признаку (рис. 3). Также данные по шеечно-лоханочному углу распределялись по подгруппам на более и менее 90° для выявления преобладания того или иного значения в группе.
Рисунок 3. Варианты ЧЛС по Sampaio
Figure 3. The types of the pyelocaliceal system according Sampaio classification
Для анализа номинальных данных использовался критерий Х2. При сравнении нескольких групп по количественным данным использовался критерий Крускала-Уоллиса. При выявлении различий между ними для определения конкретной межгрупповой разницы использовался критерий Данна. Для парного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для обработки данных использовалась программа PAST3.
Среднее значение чашечно-лоханочного угла по методике Elbahnasy составляет 74,1±15,1, а по методике Sampaio - 101,8±20,1 (р=0,0001). В нашем исследовании в группу А1 вошли 75 (37,5%), А2 - 77 (38,5%), В1 - 28 (14%), В2 - 20 (10%) почек. Без стратификации значений в подгруппах сравнили абсолютные значения углов по классификации Elbahnasy: в подгруппе А1 значимо больше угол, чем в других вариантах ЧЛС (79,8°, 73,2°, 67,6°, 65,4°; p=0,004, р=0,002, р=0,0013, соответственно). По классификации Sampaio выявлена достоверная разница между А1 и В1 вариантами (107°, 94,8°, p=0,009). Далее все данные касательно шеечно-лоханочного угла были разделены на 2 группы: менее и более 90°.
По классификации Elbahnasy угол менее 90° встречался в 150 (75%) образцах: в группу А1 вошло 44, в группу А2 - 68, в группу В1 - 22 и в В2 - 16 наблюдений. Угол более 90 градусов был в 50 (25%) случае: 31 из группы А1, 9 из А2, 6 из В1 и 4 из В2. Использование таблиц сопряжённости показало, что частота значений угла разнится между группами. Так, угол менее 90 градусов чаще всего наблюдается в А2 типе ЧЛС по Sampaio (33,9%), а более 90 - в А1 (15,9%) (р=0,002). При сравнении абсолютных значений в подгруппах менее 90° значимая разница выявлена между вариантами А1, А2 и В1 (р=0,009 и р=0,004, соответственно). При сравнении значений более 90° различий между подгруппами не обнаружено (р=0,7).
По классификации Sampaio угол менее 90 градусов встречался в 60 (30%) случаях: 20 из подгруппы А1, 21 из подгруппы А2, 12 из подгруппы В1 и 7 из В2. Угол более 90 градусов наблюдался в 140 (70%) образцах: 55 из подгруппы А1, 56 из подгруппы А2, 17 из В1 и 12 из В2. Вычисление частоты встречаемости угла больше или меньше 90° по классификации Sampaio не выявило какого-либо преобладания (р=0,4). При сравнении абсолютных значений в почках, соответствующих группам А1, А2 и В1 угол был значимо больше, чем в группе В2 (р=0,0002, р=0,0006 и 0,005, соответственно), при этом между собой данные группы не отличались. Как упоминалось ранее, угол более 90 градусов наблюдался в 140 (70%) образцах: 55 из подгруппы А1, 56 из подгруппы А2, 17 из В1 и 12 из В2. Также наблюдалось межгрупповое различие (р=0,019): угол в группе А1 был значимо больше, чем в группе В1 (р=0,028).
Среднее значение длины нижней шейки равно 20,7±2,8 мм. Далее все данные также были разбиты в соответствии со строением ЧЛС. При сравнении данных в группах между собой статистически значимой разницы не обнаружено (р=0,113), что говорит об отсутствии какой-либо связи между строением собирательной системы почки и длиной нижней шейки. Среднее значение ширины шейки равно 5,7±2,5 мм. При сравнении ширины шейки нижней группы чашечек в различных группах обнаружена разница между подгруппами А1 и А2 в сравнении с В1 (р=0,0026 и р=0,001, соответственно), что косвенно может указывать на большую ширину нижней шейки в группе А по классификации Sampaio (табл. 1).
Таблица 1. Общие данные по ширине и длине нижней шейки
Table 1. General results of the measurement of lower infundibulum's width and length
ПараметрParameter | А1 | А2 | В1 | В2 |
---|---|---|---|---|
Длина (мм)Length (mm) | 20,3 ± 2,3 | 20,6 ± 3,2 | 21,4 ± 3,2 | 19,6 ± 5,8 |
Ширина (мм)Width (mm) | 6,0 ± 2,6 | 6,3 ± 2,4 | 4,4 ± 1,7 | 5,3 ± 1,8 |
При изучении длины и ширины шейки нижней шейки наблюдается определенное различие между данными при их измерении двумя разными способами. Без распределения значений по группам и подгруппам видно, что использование методики Sampaio позволяет получать большее значение: 101,8°±20,1 против 74,1°±15,1 (р=0,0001). Далее для наглядности следует сравнить результаты измерения каждой группы с аналогичной, в зависимости от методики определения угла. Так, измерение данного показателя среди данных с Al (р=0.0001), А2 (p=0,0001), Bl (p=0,0001) и В2 (р=0,004) вариантом строения ЧЛС обнаружена значимая разница (табл. 2)
Таблица 2. Сравнение абсолютных значений шеечно-лоханочного угла, полученных разными методиками
Table 2. Comparison of the infundibulopelvic angle's absolute values measured by different methods
ГруппыGroups | МетодикиMethods | < 90° | > 90° | Среднее значение угла (общее) Average angle value (total) | p |
---|---|---|---|---|---|
A1 | ElbahnasySampaio | 70,1 ± 9,5 81,35 ± 6,6 | 93,1 ± 2,4 116,2 ± 15,7 | 79,8 ± 13,6 107 ± 20,7 | 0,0001 |
A2 | ElbahnasySampaio | 70,6 ± 10,3 79,9 ± 7,7 | 92,9 ± 2,6 110,5 ± 13,3 | 73,2 ± 12,0 102,1 ± 18,2 | 0,0001 |
B1 | ElbahnasySampaio | 61,2 ± 11,9 79,8 ± 5,6 | 91,3 ± 5,9 104,4 ± 10,9 | 67,6 ± 16,6 94,8 ± 15,2 | 0,0001 |
B2 | ElbahnasySampaio | 58,8 ± 16,9 63,6 ± 5,4 | 91,5±0,6 108,8 ± 9,5 | 65,4 ± 20,1 90,7 ± 24,0 | 0,003 |
При сравнении долей острых и тупых углов в каждой группе также видно, что метод расчёта шеечно-лоханочного угла напрямую влияет на результат измерения (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение частоты встречаемости «острого» или «тупого» угла в различных вариантах ЧЛС согласно классификации Sampaio
Table 3. Comparison of the distribution's occasional rate of angle more and less 90 degrees in different types of PCS according to the Sampaio classification
ГруппыGroups | МетодикиMethods | <90° | >90° | ВсегоTotal | p |
---|---|---|---|---|---|
A1 | ElbahnasySampaio | 44 (22%)20 (10%) | 31 (15,5%)55 (27,5%) | 7575 | 0,0001 |
A2 | ElbahnasySampaio | 68 (34%)21 (10,5%) | 9 (4.5%)56 (28%) | 7777 | 0,0001 |
B1 | ElbahnasySampaio | 22 (11%)11 (5,5%) | 6 (3%)17 (8,5%) | 2828 | 0,003 |
B2 | ElbahnasySampaio | 16 (8%) 8 (4%) | 4 (2%)12 (6%) | 2020 | 0,01 |
Анатомия ЧЛС почки является одним из факторов, играющих важную роль в патогенезе нефролитиаза, а также влияет на успех современных методов лечения камней почки. Изучение анатомии ЧЛС каждого конкретного пациента является неотъемлемой частью в предоперационном планировании операции. Особенно важно понимание анатомии нижней группы чашечек, в которой локализован камень.
ДЛТ является одним из основных методов лечения камней нижней группы, но из-за относительно низкой частоты полного избавления от камней данная процедура часто заменяется на эндоскопические методы [
В литературе имеются различные данные касательно того, какие параметры влияют на прогноз операции, какие из них вносят наиболее существенный вклад и какие значения того или иного параметра распределяют пациентов в группу высокого или низкого риска. К наиболее информативным критериям следует отнести: ширина и длина шейки, а также угол между шейкой и лоханкой. В нашей работе мы измеряли вышеперечисленные параметры на КТ снимках исследуемых пациентов, у которых ЧЛС обеих почек не деформированы из-за какой-либо патологии (кисты, камни, врождённые аномалии), для определения процентного соотношения среди них пациентов с наличием риска камнеобразования с точки зрения анатомических особенностей ЧЛС. Вычисляли среднее значение каждого показателя по всей выборке, затем разделяли все данные в соответствии с классификацией ЧЛС по Sampaio. При измерении шеечно-лоханочного угла также проводился анализ среди подгрупп более и менее 90 градусов для определения преобладания «острых» и «тупых» углов в той или иной группе. Согласно классификации Sampaio [
Nabi G. et al. [
Относительно длины шейки также имеется некоторая неясность в определении пограничных значений. В статье Elbahnasy A.M. et al. [
Ghoneim I.A. et al. [
Ширина нижней воронки является хорошим предиктором прогнозирования полного отхож- дения камней. В работе Elbahnasy A.M. et al. [
Среднее значение ширины нижней шейки в нашей работе равно 5,7±2,5 мм. При использовании значения 5 мм в качестве критического в 96 (48%) случаях теоретически может быть как риск камнеобразования, так и снижение вероятности полного избавления от камней при применении ДЛТ или ДУВЛ в лечении камней нижней группы чашечек. При использовании показателя 4 мм для разграничения пациентов удельный вес больных в группе повышенного риска уменьшается до 48 (24%) почек.
Предоперационное изучение ЧЛС каждого конкретного пациента необходимо не только для определения тактики дальнейшего вмешательства, но и для прогнозирования его успеха. Результаты изучения КТ-снимков больных без деформации собирательной системы позволили нам сделать следующие выводы:
The authors declare that there are no conflicts of interest present.