Доброкачественная гиперплазия пред­стательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространённых заболеваний среди мужчин. Так, данная патоло­гия наблюдается у 50% мужчин старше 50 лет и у 90% мужчин старше 90 лет [1-2]. Примерно у половины пациентов течение ДГПЖ осложняет­ся симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [3]. В случаях выраженной симптоматики наи­более оптимальной тактикой лечения является хирургическое вмешательство [4]. Хирургическое вмешательство рекомендовано для мужчин, не желающих начинать или продолжать медика­ментозное лечение, а также в случае прогресси­рования СНМП или осложненного течения ДГПЖ. За последние два десятилетия наблюдается зна­чительное расширение спектра видов хирургиче­ского лечения. Кроме трансуретральной резек­ции простаты (ТУРП) выделяют эндоскопическую энуклеацию простаты (ЭЭП) и лазерную вапори­зацию простаты (ЛВП). Выбор метода зависит от параметров пациента, ожидаемого результата лечения, коморбидности. Так, индивидуализа­ция лечения позволяет достичь оптимального ис­хода лечения и повышения послеоперационного качества жизни [5].

Целью обзора было проведение сравнитель­ного анализа эндовидеохирургических методов лечения ДГПЖ, выяснение их положительных и отрицательных сторон, а в особенности изучение структуры ранних и поздних послеоперационных осложнений, факторов риска их развития и рас­смотрение предлагаемых превентивных методик.

Для написания обзора по данной пробле­матике были проанализированы следующие базы данных: PubMed, ScienceDirect, Cohrane Library, UpToDate, eLibrary с использованием ключевых слов: доброкачественная гиперпла­зия предстательной железы, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, трансуре­тральная резекция предстательной железы, гольмиевый лазер, тулиевый лазер, лазер GreenLight. Диапазон поиска: с 1989 по 2019 года.

Было проведено сравнение таких методик как монополярная трансуретральная резекция (МТУР), биполярная трансуретральная резекция (БТУР), энуклеация предстательной железы с ис­пользованием гольмиевого (HoLEP) и тулиевого (ThuLEP) лазеров, а также лазера «Greenlight».

ТУРП. ТУРП считается рекомендованной тех­никой при лечении ДГПЖ у пациентов с объёмом простаты до 100 мл [6]. Сравнивая монополярный ТУР (МТУР) и биполярный ТУР (БТУР) стоит отметить, что биполярный вариант характери­зуется более коротким сроком катетеризации и нахождения больного в отделении. Также на­блюдается снижение частоты проявления таких осложнений как ТУР-синдрома, необходимости гемотрансфузии и макрогематурии. Оценивая долгосрочные послеоперационные осложнения (стриктура уретры (СУ), склероз шейки мочевого пузыря (СШМП), необходимость повторной опе­рации) разницы между двумя этими методиками не отмечается [7].

HoLEP. Первое применение гольмиевого ла­зера датируется 1995 годом [8-9]. Дальнейшее развитие этой техники получило с изобретием морцеллятора, что позволило производить ла­зерную энуклеацию предстательной железы [10]. Популяризация этой технологии на фоне её преимуществ над резекцией и абляцией вывели лазерные технологии на новый уровень.

В трёх рандомизированных исследованиях была сравнена эффективность HoLEP и откры­той простатэктомии среди пациентов с объёмом простаты более 100 мл. HoLEP обеспечивала бо­лее короткий период госпитализации и меньшее число осложнений со стороны гемостаза. Долго­срочные результаты оказались идентичны [7]. В сравнении с ТУРП HoLEP также давала сокраще­ние периода госпитализации, уменьшение числа осложнений и даже более лучшие долгосрочные результаты. Стоит отметить более низкий показа­тель необходимости реоперации после проведе­ния HoLEP в сравнении с открытой простатэкто- мией [11]. Мета-анализ, в котором проводилось сравнение послеоперационных осложнений ТУРП и HoLEP показал следующие результаты: стриктура уретры (2,6% против 4,4%), реопера­ция (4,3% против 8,8%) соответственно [12]. Со­гласно данным, предоставленным Elkoushy MA et al. рецидив аденомы и развитие СШМП после выполнения HoLEP чаще наблюдают у пациентов с относительно малым объёмом предстательной железы. Снижение простатического специфиче­ского антигена (ПСА) меньше чем на 50%, спустя 3 месяца после операции, предрасполагает к ре­цидиву аденомы. Коллективом авторов также было отмечено, что увеличение длительности операции и периода катетеризации в значитель­ной степени ассоциировано с развитием СУ в по­слеоперационном периоде [13].

ThuLEP. Волна популярности, образованная гольмиевым лазером привела к появляению но­вых методик, так появился ThuLEP, который был впервые применен в 2010 году Herrmann TR et al. [14]. Основным отличием данной техники от остальных трансуретральных методов, основан­ных на энергетическом воздействии, стала «ту­пая» (механическая) энуклеация простаты от ее капсулы кончиком лазера с последующей коагу­ляцией сосудов тулиевым лазером (Tm:YAG). В результате авторы получили «сухое» операци­онное поле и минимальное энергетическое воз­действие на перикапсулярные ткани. Основыва­ясь на имеющихся в литературе данных, можно утверждать, что предлагаемый метод безопасен и эффективен, а также сравним с нынешними стандартами лечения [15].

GreenLight (фотоселективная вапоризация простаты - ФВП). Дальнейший прогресс ла­зерных технологий привел к появлению лазера GreenLight, основанного на следующем принци­пе: энергия лазера абсорбируется гемоглобином в простатической ткани, что ведет к ее деструк­ции. Данная техника прошла длинный «эволю­ционный путь» от версии мощностью в 60 ватт, представленной в 1997 [16], до современного об­разца, обладающего мощностью в 180 ватт [17].

Несмотря на вариативность имеющихся спо­собов вапоризации простаты, вапоризация про­статы с использованием лазера GreenLight на данный момент имеет наивысший уровень до­казательности. В различных проспективных ран­домизированных исследованиях указывается на то, что данная разновидность лазера не уступает по эффективности МТУР и БТУР, однако в эти ис­следования включались только пациенты с объ­ёмом простаты не более 80-100 мл [6]. Одним из основных достоинств GreenLight выделяют его гемостатические свойства, которые позволяют эффективно проводить минимально инвазивное хирургическое лечение у пациентов, проходящих системную антикоагулянтную терапию [18].

Стриктура уретры. Рубцово-склеротиче­ские изменения уретры в послеоперационном периоде играют большую роль в возвращении симптомов инфравезикальной обструкции (ИВО) [19]. При выполнении ТУРП частота встречаемо­сти СУ и СШМП варьирует от 0,3% до 9,2% и от 2,2% до 9,8% соответственно [20-22]. По данным различных авторов наиболее частыми фактора­ми коррелирующими с развитием СУ в после­операционном периоде являются: тип исполь­зуемого уретрального катетера, длительность катетеризации, диаметр резектоскопа, скорость резекции и длительность операции, а также та­кие пациент-ассоциированные факторы, как возраст и сахарный диабет [23-27]. Исходя из данных, полученных Song et al., тулиевый лазер (ThuVEP) обладает лучшим эффектом, более бы­стрым восстановлением пациента и более низ­кой вероятностью возникновения СУ. Также они выделили основные факторы риска развития СУ: предоперационная инфекция мочевых путей, длительная катетеризация и выбор хирургиче­ского метода лечения [28]. Частота возникнове­ния СУ после HoLEP находится в промежутке от 1,2% - 7,3%, однако реальные показатели могут отличаться за счёт разного времени выявления патологии [29, 30].

Воспалительно-инфекционные осложнения. Несмотря на технологический прогресс послед­них десятилетий в хирургическом лечении ДГПЖ, воспалительно-инфекционные осложнения оста­ются одной из основных проблем послеопераци­онного периода [31]. Присоединение воспали­тельно-инфекционный осложнений увеличивает срок пребывания пациента в стационаре, иногда требует применения дорогостоящих антибио­тиков резерва, повышает риск развития рубцо­во-склеротических изменений (СУ, СШМП), что иногда требует проведения повторного хирурги­ческого вмешательства [32]. Отдельного рассмо­трения заслуживают случаи, когда пациентам с осложненным течением ДГПЖ проводиться ци- стостомия, а затем в плановом порядке хирур­гическое удаление предстательной железы. На­личие цистостомы повышает риск обсеменения мочевых путей полирезистентными штаммами микроорганизмов, что приводит к росту числа воспалительно-инфекционных осложнений [30]. Воспалительно-инфекционные осложнения по­сле ТУРП отмечаются в 4,1% - 10% случаев [33, 34]. Kikuchi M et al. в своём исследовании сооб­щают о том, что воспалительно-инфекционные осложнения у пациентов перенёсших HoLEP на­блюдаются в 2,1% случаев [35].

Склероз шейки мочевого пузыря. СШМП встречается относительно часто при проведении ТУРП [20-22]. Ряд авторов указывают на следу­ющие патогенетические механизмы ее возник­новения: малый размер простаты и нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря, ве­дущее к ишемии и склерозу [19, 36]. Мета-анализ выполненный Sun Feng et al., где было произве­дено сравнение всех трансуретральных методик показал, что тулиевый, гольмиевый и GreenLight лазеры имеют более низкий шанс формирова­ния СШМП [37].

МТУР эффективная методика лечения ДГПЖ, которая десятилетиями считается золотым стан­дартом. Однако МТУР зачастую сопровождается различными осложнениями: ТУР-синдром, кро­вотечениями, задержкой сгустков крови в про­свете мочеиспускательного тракта, ретроградной эякуляцией. Для улучшения результатов лечения и снижения числа осложнений были предложе­ны различные трансуретральные методики: БТУР и различные виды лазеров. Каждая процедура имеет свои плюсы и минусы. Исходя из резуль­татов многочисленных исследований тулиевый, гольмиевый и GreenLight лазеры показывают наилучшие результаты [37]. Операции с исполь­зованием лазера превосходят по длительности ТУРП, однако показатели времени госпитализа­ции и катетеризации имеют большую значимость для пациентов [34]. Эффективность и безопас­ность также являются двумя важнейшими крите­риями и в этом плане тулиевый и гольмиевый ла­зеры отлично себя показывают. Тулиевый лазер за счёт длины волны имеет более высокий пока­затель поглощения энергии поверхностью ткани, что обеспечивает отличный результат вапориза­ции ткани предстательной железы и надежный гемостаз. Еще одним преимуществом этого ла­зера является низкая проникающая способность, обуславливающая меньшую термическую трав­му окружающим тканям.

Во многих исследованиях гольмиевый лазер показал себя как метод, для которого характер­ны наименьшие показатели рекатетеризации, задержки мочи, воспалительно-инфекционных осложнений, стрессового недержания мочи и ретроградной эякуляции. Однако стоит отметить вероятность повреждения капсулы предстатель­ной железы из-за пульсового характера его рабо­ты и необходимость последующей морцелляции [28]. Обобщая, можно сказать, что и тулиевый, и гольмиевый лазеры равны в своей эффективности и безопасности [38, 39]. GreenLight из-за спец­ифики длины его волны обладает прекрасным гемостазом, однако это влечёт за собой большее термическое повреждение окружающих тканей. Именно поэтому для этого лазера характерно наименьшее образование кровяных сгустков, но в тоже время и более высокая частота эректиль­ной дисфункции, СШМП [40]. Al-Ansari A et al. и Capitan C et al. в своих исследованиях отразили, что GreenLight и ТУРП имеют одинаковые пока­затели осложнений [41, 42]. Для получения наи­лучших результатов лечения стоит также уделить внимание профилактике возможных осложне­ний.

Ложе удалённой аденомы можно сравнить с ожоговой раной, на которую оказывает механи­ческое, химическое и биологическое воздействие инфицированная моча. Регенерация основыва­ется на процессах образования грануляционной ткани, созревание которой замедляет форми­рующееся воспаление [43]. Так, для ускорения регенеративного процесса возможно местное применение гиалуроновой кислоты, которая, как известно, улучшает местную микроциркуляцию, положительно влияет на пролиферацию и ми­грацию клеточных элементов. Данные эффекты ускоряют эпителиализацию и позволяют предот­вратить формирование рубцово-склеротических изменений [44].

Наличие сахарного диабета (СД) является одним из возможных факторов риска развития СУ и СШМП [22]. Расстройства кровообращения, формирующиеся при СД, оказывают свое опре­деленное влияние на регенераторный процесс в ложе предстательной железы. Микроангиопатия ведет к нарушению микроциркуляции в пениль­ных тканях, гипоксии и нарушению созревания грануляционной ткани. Гипергликемия негативно влияет на клеточные реакции, что сказывается на воспалительной фазе регенераторного процесса и резистентности организма [45].

Как было описано ранее, установка цистостомы при ДГПЖ, осложнённой хронической задержкой мочи, с дальнейшей плановой опе­рацией повышает риск развития воспалительно­инфекционных осложнений [30]. В свою очередь проявление воспалительно-инфекционных ос­ложнений увеличивают риск рубцово-склероти­ческих изменений (СШМП и СУ) [33].

Хирургическое лечение ДГПЖ требует ком­плексного подхода к выбору методики. На дан­ный момент по мнению многочисленных авто­ров лазерные технологии позволяют получить меньшее число осложнений, они эффективнее и безопаснее, хотя и по сей день ТУРП является зо­лотым стандартом лечения ДГПЖ. Отдельное ме­сто в структуре лечения ДГПЖ занимает оценка факторов риска, учёт коморбидности пациента и профилактики послеоперационных осложнений. Выполнение всех этих аспектов в совокупности позволяет достичь наиболее оптимальных ре­зультатов.